СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЛАЗМЕФЕРЕЗА ПРИ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА Российский патент 1997 года по МПК G01N33/49 G01N33/53 A61F11/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к оториноларингологии, и может найти применение при лечении различных видов лабиринтопатий и нейросенсорной тугоухости.

Болезнь Меньера этипатогенетически своеобразное и сложное заболевание, характеризующееся наличием трех основных симптомов: системного приступообразного головокружения, нарушения слуха и наличия шума в ушах.

Традиционное лечение болезни Меньера осуществляется по трем направлениям: противовоспалительной терапией, улучшением обмена в тканях и микроциркуляцией и симптоматической терапией (седативные средства, мочегонные и т.д. ). Поскольку такое лечение направлено на устранение того или иного симптома в зависимости от степени их выраженности, оно в 80% случаев приводит к улучшению самочувствия больных. Однако достигаемая при этом ремиссия не превышает, как правило, полугода, ввиду того, что лечение не направлено зачастую на устранение причины заболевания.

Что касается патогенеза болезни Меньера, то он до конца не выяснен. Однако большинство исследователей считает, что основным морфологическим субстратом этого заболевания является гидропс лабиринта. Развивается он на фоне сосудистых, воспалительных, эндокринных и аллергических заболеваний, а также изменений в капсуле лабиринта вследствие нарушения обменных процессов. В последнее время все большее число исследователей склоняется к аутоиммунной природе заболевания.

Таким обилием причин, лежащих в основе возникновения болезни Меньера, объясняется трудность выбора определенного подхода к ее лечению.

Технический результат изобретения состоит в повышении точности выбора лечения.

Этот результат достигается тем, что больному проводят биохимическое исследование крови на содержание в ней веществ с М.м. 300 5000 D, иммунологическое на содержание T-лимфоцитов и активных T-лимфоцитов, определяют наличие сенсибилизации к основному белку миелина в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном и при содержании веществ с М.м. 300 5000 D более 0,250 ЕД, и/или количества активных T-лимфоцитов ниже нормы, и/или выявлении сенсибилизации к основному белку миелина считают, что больному показано проведение плазмафереза.

Плазмаферез это экстракорпоральный метод лечения. Из всех действующих в настоящее время экстракорпоральных способов плазмаферез обладает наиболее эффективным детоксикационным и иммунокорригирующим действием. Нами впервые сделана попытка применить плазмаферез при болезни Меньера. Предпринято это было на том основании, что в течение последних 2-х лет в С.-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи больным с диагнозами: лабиринтопатия, болезнь Меньера и нейросенсорная тугоухость (НСТ), а именно тем из них, кому другие известные методы лечения не помогали, проводили курс плазмафереза. Причем для первых 40 больных это был традиционный аппаратный непрерывный плазмаферез с гемоксигенацией и лазерным облучением. Более чем у половины больных получили положительный лечебный эффект. Однако у ряда из них наблюдалась слабость в момент проведения процедуры, сохранялся и даже усиливался шум в ушах. В связи с этим в дальнейшем из процедуры была исключена оксигенация, противопоказанием для которой является нормальное или повышенное состояние клеточного иммунитета, а, как известно, при болезни Меньера имеет место как пониженный, так и повышенный клеточный иммунитет.

Наблюдение за больными и результатами их лечения позволило со временем перейти к методу безаппаратного мембранного плазмафереза с выполнением 3 5 экстракорпоральных операций с объемом плазмоэксфузии 40 45% объема циркулирующей крови. Из 300 пролеченных человек у 2/3 наступило улучшение, причем, в 50% случаев ремиссия составляла от 1 г. до 1,5 лет.

Этот факт побудил нас предпринять исследование по установлению факторов крови больных, заинтересованных в конкретном из представленных заболеваний. С этой целью нами была взята группа больных из 36 человек с диагнозом лабиринтопатия, которым проведен традиционный курс плазмафереза. До и после лечения всем больным проводилось иммунологическое исследование крови для выявления возможных информативных показателей, которые бы объективизировали отбор больных, подлежащих данному лечению.

Положительная динамика, наблюдавшаяся у 2/3 больных, коррелировала с рядом иммунологических показателей, однако статистически достоверных данных это первое исследование все же не дало.

В связи с этим нами была отобрана следующая группа из 30 человек с болезнью Меньера с полной характеристикой иммунологической, биохимической картины крови и данными аудиологического обследования.

Среди иммунологических показателей оценивались следующие: содержание T-лимфоцитов, "активных" T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, T-хелперов, T-супрессоров и их соотношение, содержание в сыворотке иммуноглобулинов M, G, A, состояние фагоцитарной функции нейтрофилов по фагоцитоза к фагоцитарному индексу. Излучались функции клеток по реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) к ФГА и Кон A и сенсибилизации к основному белку миелина (в РТМЛ с мозговым антигеном); биохимических уровень веществ с М.м. 300 5000 D, отражающих уровень интоксикации. Причем такие исследования проводились до и через месяц после лечения. Для контроля за изменением слуховой функции, как компонента болезни Меньера, одновременно с иммунологическим и биохимическим исследованием крови выполнялась тональная аудиометрия (до и сразу после лечения).

Анализ полученных результатов разделил больных на 2 группы, в одной из которых результаты лечения положительные, в другой без динамики. Оценивая исходные иммунограммы той и другой групп, мы обратили внимание на то, что некоторые иммунологические показатели в них оказались разнонаправленными: если в 1 гр. "активные" T-лимфоциты были снижены (<22%); во II гр. повышены (>37% ), T-лимфоциты также снижены в 1 гр. (<50%), повышены (>58%) во II гр. Что касается других иммунологических показателей, а именно T-хелперов, T-супрессоров, соотношения хлеперов/супрессоров, фагоцитарной активности нейтрофилов, и количества 1g M, G, F, то снижение или повышение их, имевшее место в обоих группах больных, было однонаправленным и отличалось не столь резко, как содержание T-лимфоцитов. Обращает на себя внимание и тот факт, что у 40% больных I группы, то есть с положительной динамикой, исходно выявлялась сенсибилизация к основному белку миелина (в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном РТМЛ к МАГ) и не была выявлена ни у одного больного II группы.

Кроме того, биохимическое исследование крови показано, что исходно у всех больных I группы содержание веществ с М.м. 300 5000 D превышало 0,250 EД. Проведенное исследование, таким образом, позволило нам сделать вывод о том, что при отборе больных для проведения плазмафереза необходимо определение в их крови содержания T-лимфоцитов, активных T-лимфоцитов, веществ с М. м. 300 5000 D и наличия сенсибилизации к основному белку миелина (в РТМЛ к МАГ). И при содержании веществ с М.м. 300 5000 D более 0,250 ЕД, и/или количества T-лимфоцитов, и/или активных T-лимфоцитов ниже нормы, и/или обнаружении сенсибилизации к основному белку миелина можно считать, что этим больным для получения положительного результата лечения показано проведение плазмафереза.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная А. 1947 г.р. И.Б. N 1666/93, поступила в I кл. НИИ ЛОР 04.10.93 г. (с диагнозом Болезнь Меньера).

Жалобы при поступлении на снижение остроты слуха на левое ухо, постоянный шум в левом ухе низкой тональности, приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Считает себя больной в течение 3-х лет. Приступы головокружения до 2-х раз в месяц, длительностью от нескольких минут до 1/2 ч. Неоднократно лечилась. Лечение включало противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие средства. Курсы лечения эффекта практически не давали.

При осмотре эндоскопически ЛОР-органы без патологии.

Дополнительное обследование включало аудиометрию, вестибулярные последования, пробу с лазиксом, R-графию по Стенверсу.

По данным проведенных исследований больной подтвержден диагноз: болезнь Меньера.

При иммунологическом исследовании 05.10.93 "активные" T-лимфоциты 18% (N 22 39%), T-лимфоциты 35% (N 40-67%), Т-хелперы 29% (N 31 63%), T-супрессоры 6% (N 2 27%), хлеперно-супрессорное соотношение 4,9% (N 2 - 6%). флагоцитирующих нейтрофилов 52% (N 49 82%), фрагоцитарный индекс 5,1 (N 4,0 8,28), содержание 1g M 1,3 г/л (N 0,8 1,5), Ig G 13,6 г/л (N 8,0 18,0), Ig A 2,2 г/л (N 1,5 3,0), РТМЛ с ФГА 50% (N 20 - 60), РТМЛ с Кон A 60% (N 40 75), РТМЛ с МАГ 160% (N 80 110).

Биохимическое исследование крови выявило повышение уровня молекул средней массы (МСМ) до 0,360 ед. (N до 0,250).

Учитывая неэффективность ранее проведенных курсов традиционной терапии, а также выраженные отклонения от нормы в содержании T-лимфоцитов и активных T-лимфоцитов, веществ с М.м. 300 5000 D и наличия сенсибилизации к основному белку миелина, больной назначен плазмаферез и лазерное облучение крови.

Объем плазмоэксфузии составил около 800 мл (20% объема циркулирующей крови) при выполнении каждой экстракорпоральной операции с использованиием плазмофильтра ПФМ-800. Лазерное облучение производилось гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 0,64 мкм на аппарате "ШАТЛ" фирмы "Медлаз".

После первых двух процедур больная отметила незначительное улучшение слуха, умеьшение ушного шума. Однако головокружения продолжали беспокоить. В связи с этим решено было провести еще две операции плазмафереза с лазерным облучением крови в тех же режимах.

Сравнение результатов аудиометрии до (фиг. 1) и после (фиг. 2) лечения показало, что если до проведения плазмафереза у больной отмечается левостороннее снижение слуха по типу звуковосприятия, причем, потеря слуха в диапазоне 125 1000 Гц составляет 70 80 дБ, а от 2000 Гц до 8000 Гц 65 - 70 дБ, то после плазмафереза отмечается значительное улучшение слуха: в диапазоне 125 1000 Гц на 40 45 дБ, от 2000 до 8000 Гц на 30 40 дБ. Кроме того, исчез ушной шум, прекратились головокружения. Больная в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.

Длительность полученной ремиссии составила около 2-х лет (больная А. вновь поступила на лечение в ЛОР НИИ в январе 1996 года в связи с возникающими периодическими головокружениями).

Пример 2. Больная Л. 1959 г.р. И.Б. N 1524/93, поступила в I кл. НИИ ЛОР 16.09.93 с диагнозом: Б-нь Миньера.

Жалобы при поступлении: на снижение остроты слуха на левое ухо, шум в левом ухе, головокружение. Больна в течение 5 лет. Приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, отмечались 1 раз в 3 месяца длительностью до 3 4 дн. Неоднократно проводилась традиционная терапия противовоспалительными препаратами, препаратами, улучшающими микроциркуляцию, сосудорасширяющими препаратами. Эффекта от лечения больная не отмечала.

Проведено обследование: аудиометрия, вестибулярные исследования, проба с лазиксом, надпороговые аудиологические тесты, R-графия по Стенверсу. Иммунологическое исследованиие 18.09.93 г. "активные" T-лимфоциты 14% (N 22 39%), T-лимфоциты 36%(N 40 67%), РТМЛ с МАГ 180% (N 80 110%).

Биохимическое исследование крови 18.09.93 молекулы средней массы (МСМ) 0,29 ед. (N до 0,250).

Поскольку содержание T- и активных T-лимфоцитов у больной ниже нормы, веществ с М.м. 300 5000 D выше нормы и отмечена сенсибилизация к основному белку миелина, больной провели курс лечения посредством плазмафереза.

Проведено 2 плазмафереза с лазерным облучением крови. Объем плазмоэксфузии составил около 900 мл (25% ОЦК) при выполнении каждой операции с использованием плазмофильтра ПФМ-800. Лазерное облучение проводилось гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 0,64 мкм на аппарате "ШАТЛ" фирмы "Медлаз".

Уже после двух процедур плазмафереза с лазерным облучением крови больная отметила улучшение слуха на левое ухо, прекратились головокружения, улучшилось общее самочувствие. Согласно данным аудиометрии у больной до лечения (фиг. 3) было отмечено снижение слуха на левое ухо по типу звуковосприятия во всем диапазоне частот (от 125 8000 Гц) в среднем на 65 70 дБ, как по воздушной так и по костной проводимости. После 2 сеансов плазмафереза (фиг. 4) улучшение слуховой функции во всем диапазоне частот до 20 дБ. Учитывая достаточно хорошие результаты дальнейшее лечение не проводилось. Устойчивая ремиссия наблюдалась в течение полутора лет.

Пример 3. Больной В. 1962 г.р. И.Б. N 390/93, поступил в I клинику НИИ ЛОР 15.09.93 с диагнозом: Болезнь Меньера.

Жалобы при поступлении: периодически появляющиеся головокружения с тошнотой и рвотой, постоянный шум в левом ухе, снижение слуха на левое ухо. Впервые приступы головокружения появились в 1989 г. Больной неоднократно лечился с нестойким и слабым эффектом с применением традиционных препаратов противовоспалительных, улучшающих микроциркуляцию, сосудорасширяющих.

При осмотре: эндоскопически ЛОР-органы без патологии.

Дополнительное обследование включало аудиометрию, вестибулярные исследования, пробу с лазиксом, R-графию по Стенверсу.

При иммунологическом исследовании 16.09.93 "активных" T-лимфоцитов 8% T-лимфоцитов 35% РТМЛ с МАГ 200%
Биохимическое исследование 16.09.93: МСМ 0,290 ед.

Учитывая резкое отклонение от нормы "информативных" показателей крови, больному было рекомендовано проведение плазмафереза.

После 3-х процедур больной отметил уменьшение головокружений, незначительное улучшение слуха на левое ухо, ушной шум практически не изменился. Лечение было продлено до 4-х процедур.

После проведенного лечения по данным пороговой тональной аудиометрии улучшение слуха на левое ухо (2) в среднем на частотах от 125 до 1000 Гц составило 20 дБ (фиг. 6) по сравнению с пороговой тональной аудиометрией, проведенной до лечения (фиг. 5), когда снижение слуха в диапазоне 125 1000 Гц составляла 50 дБ, а от 2000 8000 Гц 35 40 дБ. Кроме того, больной отметил уменьшение ушного шума, исчезновение головокружения и шаткости походки. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан под наблюдение ЛОР-врача поликлиники.

При контрольном обследовании через 1,5 года больной В. отметил, что слух остается стабильным, головокружений за истекший период не было.

К настоящему времени предлагаемым способом для лечения плазмаферезом было отобрано более 50 человек с болезнью Меньера из тех, кому традиционное лечение не давало положительно эффекта, в 95% случаев у них получена положительная динамика, причем наблюдаемая нами ремиссия к настоящему времени составляет от 3 мес (срок наблюдения после недавнего лечения) до 2-х лет. Ни один из этих больных не обратился к нам по поводу обострения заболевания.

Предлагаемый способ по сравнению с известным симптоматическим лечением имеет существенное преимущество, а именно, индивидуальный выбор тактики лечения.

Способ разработан в С. -Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи и прошел клиническую апробацию при лечении более 50 больных с положительным результатом.

Использование: в медицине, оториноларингологии, для определения показаний к проведению плазмафереза при болезни Меньера. Сущность: больному проводят биохимическое исследование крови на содержание в ней веществ с молекулярной массой 300 - 5000 D, иммунологическое - на содержание T-лимфоцитов и активных T-лимфоцитов и определяют наличие сенсибилизации к основному белку миелина в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном и при содержании веществ с молекулярной массой 300 - 5000 D более 0,250 ED и/или количества T-лимфоцитов, и/или активных T-лимфоцитов ниже нормы и/или выявлении сенсибилизации к основному белку миелина считают, что больному показано проведение плазмафереза. Способ позволяет повысить точность при выборе лечения. 6 ил.

Способ определения показаний к проведению плазмафереза при болезни Меньера, заключающийся в том, что больному проводят биохимическое исследование крови на содержание в ней веществ с мол.м. 300 5000 Д, иммунологическое на содержание Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов и определяют наличие сенсибилизации к основному белку миелина в реакции торможения миграции лейкоцитов с мозговым антигеном и при содержании веществ с мол.м. 300 5000 Д более 0,250 ЕД, и/или количества Т-лимфоцитов, и/или активных Т-лимфоцитов ниже нормы, и/или выявлении сенсибилизации к основному белку миелина считают, что больному показано проведение плазмафереза.