СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИЛЫ СДАВЛИВАНИЯ КРАЕВ РАНЫ ГНОЙНОГО ЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА ПРИ ЕЕ ЗАШИВАНИИ Российский патент 1998 года по МПК A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при зашивании ран, в частности при оперативном лечении гнойного лактационного мастита (ГЛМ).

Поиск определения тканевого давления (ТД) со стороны шовного материала не теряет своей актуальности до настоящего времени и постоянно заставляет искать новые методы для решения этого вопроса.

Известен способ хирургического лечения ГЛМ путем выполнения первичной хирургической обработки (ПХО) с удалением нежизнеспособных тканей молочной железы (МЖ), из-за выраженного отека в остающихся тканях, невозможности достигнуть достаточного снижения степени микробной обсемененности после ПХО проводят местное медикаментозное лечение раны с последующей ее вторичной хирургической обработкой (ВТХО), наложением швов с проточным промыванием (М. И. Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. М., Медицина. 1990 г., с. 223-272).

Недостатком указанных способов является то, что при зашивании раны у хирурга отсутствует критерий степени сдавления ее тканей шовным материалом. Зашивание раны проводят до сопоставления ее краев и отсутствия остаточной полости. При этом не учитывается каких размеров рана, возможность сопоставления ее краев. Недоучет этих обстоятельств приводит к ишемии тканей краев раны с последующим их некрозом, заживлением вторичным натяжением. Если же и происходит заживление раны первичным натяжением, то чрезмерное давление шовного материала на ткани приводит к возникновению пролежней, прорезыванию лигатур с образованием странгуляционных полос, перпендикулярных линии основного рубца.

Попытки уменьшить давление нитей на края раны путем применения амортизационных накладок (М. И.Кузин, Б.М.Костюченок. Раны и раневая инфекция. М., Медицина. 1990 г., с. 264-270) и пластырных полосок (В.В.Аничкин, Ю.В.Мартов. Способ фиксации внутрикожного шва. Ж. Здравоохранение Белоруссии. 1981 г., N 1, с. 61) успеха не принесли.

Техническим результатом настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения ГЛМ путем достижения первичного заживления операционной раны, возникает после радикального иссечения нежизнеспособных тканей с хорошим эффектом путем адекватного сдавления тканей МЖ шовным материалом без глубоких нарушений в них кровотока, что определяется по силе натяжения нитей накладываемых швов с помощью динамометра.

Особенно это важно для лактирующей МЖ, так как шовный материал лишен эластичности в такой степени, чтобы реагировать на увеличение объема тканей МЖ в момент выработки молока.

На чертеже представлен внешний вид динамометра. Динамометр состоит из планки 1, изготовленной из оргстекла, с размеченной весовой шкалой 2 от 125 г до 2000 г, ценой деления 62,5 г, тарифицированной пружины 3 от 125 г до 2000 г и крючка 4 для зацепления нити.

Способ осуществляют следующим образом. Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием. После проведения ПХО и ВТХО раны накладывают кожно-подкожные швы для лучшей адаптации ее краев, чередующиеся со швами по Донати, которые в местах соприкосновения с кожей проходят через амортизационные пластинки, выполненные из силиконовых трубок, диаметр которых не должен превышать 6 мм. При затягивании швов на крючок 4 динамометра цепляется один конец нити, который находится с противоположной стороны от хирурга, предварительно завязанный петлей, и замеряют усилие, при котором наступает сближение краев раны.

При клинической апробации метода у 18 больных на лактирующей МЖ в момент выполнения ВТХО, которая выполнялась после ПХО на 9-е сутки при регенераторном типе раны, степени бактериальной обсемененностью ее ниже критического уровня, были получены следующие результаты.

При подкожном расположении гнойного очага, глубине раны до 10 мм, сближение краев раны узловым швом достигалось силой при натяжении нити 175-250 г. Швы по Донати при такой глубине раны не накладывались. Если ориентироваться на формирование кожного валика при той же глубине раны, то сила натяжения нити увеличивалась до 875-1000 г. После снятия швов, на 7-е сутки на коже, где сила натяжения нити не превышала 250 г, странгуляционных полос, перпендикулярных линии основного рубца, от пролежня швов не было, а где сила натяжения нити была до 1000 г. к седьмым суткам отмечалось прорезание лигатур с рубцовыми изменениями под ними.

При внутрижелезистом расположении гнойного очага в МЖ, глубине раны до 50 мм сведение краев раны осуществлялось кожно-подножными швами с силой натяжения нити, не превышающей 250 г, с чередованием швами по Донати на амортизационных пластинках, силой натяжения нити 750-875 г. При таком натяжении заживление шло с укорочением сроков до 5-8 сут. с формированием рубца малого размера, без образования странгуляционных полос. Швы по Донати снимались на 6-е сутки, адаптационные швы - на 9-е сутки.

При больших размерах МЖ, внутрежелезистом расположении гнойного очага, глубине раны до 90 мм сведение краев раны швами по Донати с применением амортизационных пластинок достигалось при силе натяжения нити 1750-2000 г. Усиление ТД со стороны нитей до 2000 г приводило к возникновению пролежней в местах расположения амортизационных пластинок на 4-5 сутки, возобновлению воспаления, вторичному нагноению. Дальнейшее ведение таких ран шло вторичным натяжением.

Пример 1. Больная Ж., 22 года (ист. болезни N 741), поступила в отделение гнойной хирургии 03.05.94 г. с жалобами на постоянные распирающие боли в молочной железе, повышение температуры до 39 град. Первородящая.

При осмотре: левая МЖ резко увеличена в размерах, в местах повышенного пальцевого давления кожные покровы отечные, гиперемированы, с участками синюшного цвета. Форма МЖ коническая, трещин сосков нет. При пальпации в верхнем наружном квадранте левой МЖ пальпируется плотный, резко болезненный инфильтрат 5•4 см, флюктуации нет, молокоотдача затруднена из-за резких болей. Правая МЖ без особенностей.

Поставлен диагноз: лактационный инфильтративный мастит слева. Подкожно-внутрижелезистое расположение очага. Хроническая железодефицитная анемия. Бактериологический шок 1 степени.

Гемоглобин 85,5 г/л, гематокрит 0,24, эритроциты 3,8•10¹² г/л, лейкоциты 12,6•10⁹ г/л, СОЭ - 31 мм/час, сывороточное железо (9,0 г/л, умеренный сдвиг формулы крови влево. Роста микрофлоры в молоке нет. 03.05.94 г. после соответствующей предоперационной подготовки, под общим обезболиванием радиарным разрезом по Ангереру (7 см) в верхне-наружном квадранте вскрыта гнойная полость. Ткани МЖ пропитаны гноем в виде "пчелиных сот" с участками некроза, плотные на ощупь. С учетом жизнеспособности тканей проведено иссечение гнойно-некротических участков МЖ. Промывание раны с растворами антисептиков, рана рыхло тампонирована с 5%-ной диоксидиновой мазью. Дальнейшее местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение раны с учетом фаз воспаления.

При бактериологическом исследовании из раны (краев, отделяемого) высеяно: золотистый стафилококк 5•10⁶, Грам-палочка - клебсиелла. Гистологическое исследование удаленных тканей МЖ подтвердило наличие инфильтративной формы мастита с участками абсцедирования и некроза.

На 9-е сутки: рана (70.40.50 мм) покрыта грануляционной тканью, роста микрофлоры из раны нет, регенераторный тип цитограммы.

Под общим обезболиванием, после проведения ВТХО с экономным иссечением краев раны наложены кожно-подкожные швы, швы по Донати через амортизационные пластинки. Края раны сведены, кожно-подкожные при силе натяжения нити 250 г, по Донати 875 г.

При осмотре через 3 ч. погружение швов за счет наполнения МЖ молоком не отмечалось.

Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичным натяжением, швы по Донати сняты на 6-е сутки, кожно-подкожные на 9-е. После снятия швов странгиляционных линий в местах расположения лигатур не наблюдалось. Косметический эффект хороший, асимметрии, рубцовой деформации МЖ нет, молокоотдача удовлетворительная.

Пример 2. Больная К. 20 лет (история болезни N 596), поступила в отделение гнойной хирургии 25.04.94 г., с жалобами на боли пульсирующего характера в правой МЖ, нарушение молокоотдачи, слабость, повышение температуры тела до 38,4 град.

Заболела около двух недель назад, когда впервые возник застой молока. Лечилась дома самостоятельно.

Общее состояние большой средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные, гипертермия.

При осмотре: правая МЖ резко увеличена в размерах, кожные покровы ее отечные, гиперемированы. Форма МЖ коническая, сосок нормальный, трещин нет. Пальпация резко болезненна, в наружных отделах железы пальпируется резко болезненный инфильтрат, с размягчением, флюктуация. Молокоотдача нарушена. Левая МЖ без особенностей.

Поставлен диагноз: лактационный абсцедирующий мастит справа. Околососково-внутрижелезистое расположение гнойного очага.

В молоке высеян золотистый стафилококк 3•10⁵ из обеих МЖ. 25.04.94 г. после соответствующей предоперационной подготовки под общим обезболиванием, радиарным разрезом 10 см, по Ангереру, на границе верхнего и нижнего наружных квадрантов вскрыта гнойная полость, проведена ПХО, гемостаз, рана промыта растворами антисептика, рыхло затомпонирована с 5 %-ной диоксидиновой мазью.

Дальнейшее местное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение раны с учетом фаз воспаления.

На 9-е сутки рана (100•40•90 мм) покрыта грануляционной тканью, роста микрофлоры из раны нет, регенераторный тип цитограммы.

Под общим обезболиванием после проведения ВТХО с экономным иссечением краев раны, через амортизационные пластины наложены швы по Донати, сведение краев раны было достигнуто при силе натяжения нити 2000 г.

При осмотре через 3 ч. наблюдалось погружение амортизационных пластинок в ткани МЖ. На 4-е сутки по наружному краю амортизационных пластинок отмечалось их проваливание, к 6-ым суткам пролежень возникал на всю площадь амортизационной пластинки. Рана была частично разведена из-за возобновления в ней воспаления. Швы сняты полностью на 7-е сутки из-за их прорезания. Применение динамометра в момент наложения швов на рану позволило выявить силу натяжения нитей швов, при которой наступает умеренное сдавление в тканях без нарушения процессов регенерации, о чем свидетельствует заживление послеоперационной раны первичным натяжением. При наложении швов по Донати силой натяжения нити до 1000 г не приводит к возникновению пролежней с образованием странгуляционных полос, перпендикулярных линии основного рубца.

Способ определения силы сдавливания краев раны гнойного лактационного мастита при ее зашивании относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использован при оперативном лечении гнойного лактационного мастита. Технический результат - повышение эффективности хирургического лечения путем адекватного сдавления тканей молочной железы шовным материалом без глубоких нарушений в них кровотока, что опеределяется по силе натяжения нитей накладываемых швов с помощью динамометра. Путем опрабации данного способа выявлено, что при глубине раны до 10 мм сила натяжения нити при наложении кожно-подкожного шва составляет 175 - 250 г, а при глубине раны до 50 мм сила натяжения нити при наложении шва по Донати составляет 750 - 875 г. Применение динамометра в момент наложения швов с определенным натяжением нити не приводит к возникновению пролежней с образованием странгуляционных полос, перпендикулярных линии основного рубца. 1 ил.

Способ определения силы сдавливания краев раны гнойного лактационного мастита при ее зашивании путем выполнения первичной хирургической обработки с удалением нежизнеспособных тканей, промывания раны антисептическими растворами, вторичной хирургической обработки с наложением швов на края раны до их сближения, отличающийся тем, что при глубине раны до 10 мм сила натяжения нити при наложении кожно-подкожного шва составляет 175 - 250 г, а при глубине до 50 мм сила натяжения нити при наложении шва по Донати составляет 750 - 875 г.