Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении сердечно-сосудистой патологии, в основе которой лежит недостаточность замыкательной способности клапаном
Проблема хирургического лечения клапанной недостаточности остается актуальной. Используемые механические протезы обладают рядом недостатков, основным из которых является риск трмбоэмболических осложнений. Стремление улучшить гемодинамические характеристики и снизить риск развития тромбоэмболий привело к разработке биопротезов, однако выяснилось, что основным недостатком биопротезов является первичная тканевая дегенерация неживых створок с формированием стеноза или недостаточности, что приводит к необходимости реоперации [1] . Неопределена перспектива долговечности применяемых в настоящее время заплат из ксеноперикарда с моностворкой [2], как и любых иных биологических искусственных клапанов: с одной, или несколькими полулунными створками, изготовленными из неживой биологической ткани [3]: кальцификация, тканевая деструкция с развитием ложных аневризм, поражения инфекционным процессом. В этой связи проблема долговечности биопротезов остается тесно связанной с проблемой сохранения их жизнеспособности.
Задача изобретения - изготовление биологических клапанов из собственных живых и сохранивших васкуляризацию тканей больного.
Сущность изобретения заключается в том, что полулунные моностворки (одну или несколько) изготавливают из самой стенки оперируемого сосуда, сохраняя таким образом ее васкуляризацию (и, следовательно, жизнеспособность), затем формируют ограничители обратного хода каждой изготовленной моностворки, восстанавливают герметичность стенки сосудов, закрывая образовавшийся в результате инвагинирования проксимального края дефект стенки сосуда васкуляризованными тканями, расположенными рядом с оперируемым сосудом, например лоскутом из васкуляризированной окружающей фасции или, например, лоскутом васкуляризированного аутоперикарда.
Способ осуществляют в следующей последовательности.
В условиях общего обезболивания и соответствующего анестезиологического обеспечения хирургическим путем осуществляют доступ к оперируемому пораженному сердцу, выделяют его, обеспечивают "сухое" операционное поле, например, перекрывая пути притока и оттока крови к оперируемому сосуду зажимами 1 (фиг. 1), и приступают к формированию жизнеспособного полулунного клапана; после поперечного рассечения стенки сосуда 2 (фиг.1) и обработки внутренней поверхности раствором гепарина (предупреждение тромбообразования) в просвет оперируемого сосуда инвагинируют проксимальный по току крови 3 край раны 4, образуя одну или несколько полулунных моностворок 5 (фиг.2). Для предупреждения провисания свободного края сформированной створки последний обшивают, например, обвивным атравматическим швом 6 (фиг. 3), а также формируют ограничители обратного хода 7 края створки 6, например, из атравматических нитей, наложенных на край моностворки и выведенных наружу на дистальный (по току крови) край 8 раны сосуда (фиг. 3). После этого восстанавливают герметичность сосуда, подшивая, например, васкуляризированный аутоперикардиальный лоскут 9 по периметру инвагинированного участка стенки сосуда (фиг. 4) за исключением свободного края 6 последнего и далее к дистальному по току крови краю раны сосуда 8 (фиг. 5). После завершения операции ушивают послойно рассеченные при осуществлении доступа к пораженному сосуду ткни и переводят больного в послеоперационную палату. Для предупреждения тромбообразования в послеоперационном периоде больному назначают антикоагулянты. При реализации предлагаемого способа запирательный элемент - полулунная створка васкуляризирована и поэтому сохраняет все преимущества живой иммунологически идеально подобранной ткани с сохранением перспективы роста, регенерации и обеспечением местного тканевого иммунитета. Кроме того, предлагаемый способ создает возможность формирования клапана с заданным числом запирательных элементов, например, для венозных сосудов - одностворчатые, для артериальных - двух-, трехстворчатые; а также возможность формирования синуса моностворки с заданными параметрами длины свободного края и глубины, адекватными индивидуальным анатомическим размерам сосудов больного.
Клинические результаты
Пример 1. Больная Ш. , 35 лет, поступила для хирургического лечения в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 26.05.93 г. По поводу клапанной недостаточности большой подкожной вены правого бедра выполнена операция по разработанному способу: в условиях общего обезболивания стандартным доступом к большой подкожной вене правого бедра препарирован пораженный сосуд. "Сухое" операционное поле обеспечено путем перекрытия пути притока и оттока крови к большой подкожной вене правого бедра зажимами, вслед за чем приступили к формированию жизнеспособного полулунного клапана. После поперечного рассечения стенки сосуда и обработки его внутренней поверхности раствором гепарина в просвет оперируемого сосуда инвагинировали нижний - проксимальный по току крови край раны, образовав одну полулунную моностворку. Для профилактики провисания свободного края сформированной створки последний обшили обвивным атравматическим швом, а также сформировали из атравматических нитей, наложенных на обшитый свободный край моностворки и выведенных наружу на дистальный (по току крови) край раны сосуда, ограничители обратного хода края створки, после чего восстановили герметичность сосуда, подшив васкуляризированный лоскут, выкроенный из ткани окружающей фасции, по периметру инвагинированного участка стенки сосуда за исключением свободного края последнего и далее - к дистальному по току крови краю равны сосуда. После завершения операции ушили послойно рассеченные при доступе к пораженной вене ткани и перевели больную в послеоперационную палату. Таким образом, при реализации предлагаемого способа запирательный элемент - полулунная створка сохранила все преимущества живой иммунологически идеально подобранной васкулиризированной ткани с сохранением перспективы роста, регенерации и обеспечением местного тканевого иммунитета. Больная выписана домой без признаков недостаточности сформированного полулунного клапана большой подкожной вены правого бедра.
Пример 2. Больной Х. , 14 лет, поступил для хирургического лечения в клинику Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ России 6.01.94 г. с диагнозом: субтотальный дефект межпредсердной перегородки, легочная гипертензия, недостаточность клапана легочной артерии. В условиях гипотермического искусственного кровообращения, выполненного по стандартной методике, ребенок оперирован: синтетической заплатой закрыт субтотальный межпредсердный дефект, после чего выполнен поперечный разрез стенки легочной артерии: на 20 мм выше фиброзного кольца протяженностью 3/4 ее периметра и через него ревизован полулунный клапан: последний - двухстворчатый, створки истончены, перерастянуты, с краевыми дефектами и провисают в полость правого желудочка (последствие легочной гипертензии). Выполнено формирование жизнеспособного полулунного клапана легочной артерии по заявляемой методике: после иссечения пораженных створок в просвет оперируемого сосуда инвагинировали нижний - проксимальный по току крови край раны по передне-латеральной и передне-медиальной поверхностям, образовав таким образом две васкуляризованные полулуные моностворки. Границу каждого будущего синуса моностворки определяли таким образом, чтобы свободные края последних соприкасались между собой примерно в центре просвета легочной артерии. В данном случае необходимая глубина синусов 12 мм. Для профилактики провисания свободного края каждой сформированной моностворки последние обшили обвивным атравматическим швом, а также сформировали из атравматических нитей, наложенных на обшитый свободный край каждой моностворки и выведенных наружу на дистальный (по току крови) край раны легочной артерии, по три ограничителя обратного хода створки: в центре моностворки и в промежутке между центральным ограничителем и условной границей между моностворкой и неинвагинированной стенкой легочной артерии, после чего восстановили герметичность сосуда, подшив васкуляризованный лоскут, выкроенный из ткани перикарда, - по периметру инвагинированного участка стенки сосуда за исключением свободного края последнего и далее к дистальному по току крови краю раны сосуда. После ушивания ран сердца и осуществления мер по профилактике воздушной эмболии больной согрет, восстановлена самостоятельная сердечная деятельность. Затем под контролем записи кривой давления в легочной артерии корректировали длину каждой нити ограничителей свободного хода моностворки. Подтягивая или отпуская нить, регулировали амплитуду движения свободного края моностворки, обеспечивая таким образом наиболее адекватное соприкасание свободных краев моностворок в диастолу (критерием оценки последнего является минимальная выраженность регургитации на клапане). После определения оптимальной длины каждого ограничителя свободного хода нить последнего фиксировали на наружной поверхности стенки легочной артерии, связывая между собой оба ее конца, проведенных с целью профилактики прорезывания через прокладку из тефлонового войлока. После завершения операции ушили послойно рассеченные ткани раны грудной клетки и перевели больного в послеоперационную палату.
Послеоперационный период протекал без осложнений: экстубирован на вторые сутки, кожная рана зажила первичным натяжением. При выписке домой признаков недостаточности клапана легочной артерии нет. Таким образом, при реализации предлагаемого способа запирательный элемент - полулунные моностворки сохранили жизнеспособность и функциональность.
Литература.
1. Цукерман Г.И., И.И. Скопин, Р.М.Муратова и соавт. Протезирование аортального клапана бескаркасным аллографом //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 193. - 5 с. 53-57.
2. Зеленикин М.А., С.Ю. Прасолов, Г.А. Зубкова, В.В. Зайцев. Реконструкция пути оттока из правого желудочка без использования традиционного кондиута //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - 5. - с. 77-80.
3. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993 - 5. - 3-я рекламная страница обложки.
Изобретение относится к медицине, сердечно-сосудистой хирургии. Сущность изобретения: полулунные моностворки (одну или несколько) изготавливают из самой стенки оперируемого сосуда, сохраняя при этом их васкуляризацию. Для предупреждения провисания свободного края моностворки последний укрепляют, обшивая его обвивным атравматическим швом, и формируют ограничители обратного хода края моностворки из травматических нитей. Восстанавливают герметичность стенки сосуда, подшивая в качестве заплаты в образовавшийся дефект стенки сосуда окружающие ткани, например, лоскут васкуляризированного перикарда или лоскут фасциального футляра, в котором проходит оперируемый периферический сосуд. 5 ил.
Способ формирования жизнеспособного полулунного клапана путем создания одной или нескольких моностворок, отличающийся тем, что в условиях анестезиологического обеспечения выделяют пораженный сосуд, обеспечивают "сухое" операционное поле, и после поперечного разреза стенки сосуда в просвет последнего инвагинируют проксимальную по току крови стенку сосуда, образуя из нее таким образом одну или несколько полулунных моностворок с сохранением их васкуляризации, затем свободный край моностворки обшивают атравматическими нитями, концы которых выводят наружу и формируют из них ограничители обратного хода моностворки, после чего восстанавливают герметичность стенки сосуда, закрывая дефект стенки окружающими васкуляризованными тканями, подшивая их по периметру каждой сформированной моностворки, за исключением ее свободного края, на уровне которого ткани подшивают к дистальному по току крови краю раны сосуда.
| Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1993, N 5, с.3 обложки. |
