СПОСОБ ПЛАСТИКИ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕФЕКТА ДНА ПОЛОСТИ РТА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к области медицины, а именно реконструктивно-пластической хирургии и микрохирургии в частности.

Известен способ пластики дефектов полости рта, местными тканями (слизистая щеки, лоскуты, сформированные их боковой поверхности языка), а также филатовским стеблем, принятый за аналог [1-2].

Наиболее близким способом, принятым за прототип, является методика пластики дефектов дна полости рта с использованием лоскута из большой грудной мышцы на сосудистой ножке [3]. Суть способа заключается в том, что комбинированный дефект дна полости рта замещается островковыми кожно-мышечным лоскутом, сформированным из большой грудной мышцы на сосудистой ножке с соответствующей кожной площадкой.

Указанная методика имеет ряд недостатков:
длина сосудистой ножки не всегда позволяет адекватно заместить имеющуюся площадь дефекта;
нередко возникают нарушения кровотока в мышечной порции лоскута, в виде краевого некроза и образования оростом;
невозможность объемного замещения утраченных тканей полости рта и нижней челюсти, что ведет к неудовлетворительным функциональным и косметическим результатам;
различные типы эпителия лоскута и полости рта.

Для устранения недостатков прототипа и повышения результативности метода предложен новый способ микрохирургической пластики комбинированного дефекта дна полости рта.

Цель изобретения - повышение радикализма и полноценной реабилитации функций.

Цель достигается тем, что удаление тканей дна полости рта производят в горизонтальной плоскости, начиная от кончика языка до его корня, при этом сохраняют язычные артерии и подъязычные нервы, создают дно полости рта с помощью свободного желудочно-сальникового трансплантата, формируют микрососудистые анастомозы между правыми желудочно-сальниковой артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии и вены. Сшивают края резецированного языка между собой от кончика до задней трети, тем самым восстанавливают язык. Сопоставляют края слизистой оболочки желудочной порции трансплантата отдельными узловыми швами с краями слизистой образовавшегося дефекта. Далее замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти за счет сальниковой порции трансплантата, фиксируя ее по краю периметра дефекта. Наружные кожные покровы восстанавливают путем аутодермопластики.

На фиг. 1 показан объем удаления тканей языка и дна полости рта с формированием дефекта сложной геометрической конфигурации:
а - внешний вид опухоли (заштрихован объем удаляемых тканей языка);
б - плоскость резекции языка и мягких тканей дна полости рта;
в - блок удаления тканей подчелюстной области.

На фиг. 2 дана схема операции:
а - принципиальная схема выкраивания желудочно-сальникового трансплантата:
1 - правая желудочно-сальниковая артерия, 2 - большой сальник, 3 - желудочный лоскут (пунктиром обозначена линия механического шва);
б - схема реконструкции тканей языка и дна полости рта свободным желудочно-сальниковым лоскутом
1 - слизистая желудка, 2 - сальниковая порция лоскута, 3 - артерия и вена желудочно-сальникового лоскута, 4 - внутренние грудные сосуды, 5 - область сосудистых анастомозов.

Способ осуществления следующим образом.

После оформления трахеостомы, выполняемой под местной анестезией, производится интубация и операция продолжается под эндотрахеальным наркозом. Производят разрез по нижнему краю нижней челюсти от одного угла до другого. Кожный лоскут отсепаровывают книзу до уровня подъязычной кости. Выделяют блок тканей подчелюстной области с обеих сторон с включением в него клетчатки, лимфатических узлов, подчелюстной слюнной железы и удаляют его (фиг. 1в).

Блок препарат тканей полости рта удаляют через комбинированный доступ. Сверху мобилизацию и удаление препарата осуществляют чрезротовым способом, причем производят удаление в горизонтальной плоскости, начиная от кончика языка до его корня через мышцы дна полости рта, при этом выделяют язычные артерии и подъязычные нервы, сохраняют их и смещают кнаружи и книзу. Далее рассекают мышцы дна полости рта у их фиксации к подъязычной кости и удаляют блок тканей (фиг. 1а, б).

Одномоментно, в зависимости от площади сформированного дефекта производят забор желудочно-сальникового лоскута, выполняют верхне-срединную лапоратомию, при помощи аппаратов НЖКА формируют желудочно-сальниковый лоскут, кровоснабжаемый правыми желудочно-сальниковыми сосудами. Размеры желудочного фрагмента составляют максимально 12-15 х 4-6 см. На этапе формирования лоскута прецезионно мобилизуют питающую сосудистую ножку - правые желудочно-сальниковые артерию и вену на протяжении необходимой длины, которая может достигать 10-15 см (фиг. 2а).

Сформированный аутотрансплантат переносят в область дефекта и фиксируют провизорными швами. Лапоратомную рану ушивают наглухо с оставлением контрольного дренажа в брюшной полости. Производят выделение одной из наиболее подходящих ветвей наружной сонной артерии (верхнещитовидной, пищевой), или внутренней грудной артерии и сопутствующих вен, куда в подкожном тоннеле проводят сосудистую ножку трансплантата. Под оптическим увеличением формируют анастомозы между указанными сосудами (1-артериальный и 1-венозный) конец-конец, с использованием микрохирургической техники, дополнительно возможно формирование нескольких венозных анастомозов между венами трансплантата и верхнего отдела шеи. После пуска кровотока устанавливают факт жизнеспособности трансплантата и приступают к реконструкции дна полости рта. Сшивают края резецированного языка между собой от кончика до задней трети, тем самым восстанавливают язык. Сопоставляют края слизистой оболочки желудочной порции трансплантата отдельными узловыми швами с краями слизистой образовавшегося дефекта. Далее замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти за счет сальниковой порции трансплантата, фиксируя ее по краю периметра дефекта (фиг. 2б). Наружные кожные покровы восстанавливают методом аутодермопластики.

Пример. Пациент Х. , 47 лет, история болезни ДА-80, диагноз: рак языка Т4НОМО, морфологическая структура опухоли - плоскоклеточный ороговевающий рак. Ранее по поводу рака правой боковой поверхности задней трети языка с переходом на основание передней небной дужки справа проведен курс лучевой терапии в СОД-66Гр с 10.94 по 24.12.94, с умеренно выраженным эффектом. При поступлении по правой боковой поверхности в задней трети языка определяется изъявление с некротическим налетом 3х3 см, с плотными краями и инфильтрацией небной дужки справа. При обследовании признаков генерализации опухолевого процесса не выявлено. Ультразвуковая доплер-локация лицевых, внутренних грудных и верхнещитовидных сосудов определила их обычное расположение и нормальную гемодинамику. 22.02.95 г. выполнена гемиглосэктомия с резекцией ротоглотки и одномоментной микрохирургической пластикой дефекта желудочно-сальниковым комплексом. Разрез по краю нижней челюсти, сформирован блок мягких тканей дна полости рта от уровня двубрюшной мышцы до возвышения нижней челюсти, вскрыта полость рта с заходом за среднюю линию вдоль к корню языка, выполнена правосторонняя гемиглосэктомия с резекцией ротоглотки и дужки. Образован обширный сквозной дефект мягких тканей 6х5 см. Из большой кривизны желудка сформирован стебель 15х4 см, питающийся на правых желудочно-сальниковых сосудах, лоскут отсечен. После правосторонней парастернальной медиастинотомии выделены внутренние грудные сосуды. Под оптическим увеличением сформированы артериальный и венозный микроанастомозы по типу конец-конец. Жизнеспособность трансплантата восстановлена. Слизистая желудка сшита по периметру со слизистой оболочкой ротоглотки, небной дужки, языка и альвеолярных отростков с формированием тканей дна полости рта, уздечки языка. Линия швов укрыта прядью сальника. Обширный комбинированный дефект тканей дна полости рта устранен в один хирургический этап. Течение послеоперационного периода гладкое. Отмечено полное приживление трансплантата. Заживление ран первичным натяжением. Питание через назогастральный зонд на 4-е сутки после операции. Питание через рот восстановлено на 20-е сутки после операции. Через 30 суток назначен общий стол. Функция языка сохранена практически в полном объеме. Через 2 мес пациент приступил к своей работе.

Преимущества предлагаемого способа:
использование данного пластического материала позволяет в один хирургический этап воссоздать просвет, слизистую и объем ротовой полости при удовлетворении функциональном состоянии языка;
достигнута возможность свободной пространственной ориентации желудочной порции трансплантата при различных вариантах дефектов;
топографо-анатомическая стабильность источника реваскуляризации аутотрансплантата, расположенного вне зоны лучевых повреждений, позволяет избежать возможных сосудистых осложнений;
достаточная длина сосудистой ножки трансплантата позволяет делать выбор источника реваскуляризации в зависимости от клинической ситуации;
дополнительное укрытие линии швов сальниковой порцией лоскута позволяет добиться лучшего заживления послеоперационных ран и избежать формирования свищей;
сопоставление эпителиальной выстилки ротовой полости и слизистой лоскута способствует лучшей адаптации тканей и значительно улучшает функциональный результат операции;
применение данной методики позволяет добиться практически полного восстановления функции языка.

Технико-экономическая эффективность.

Способ апробирован на 5-ти больных с опухолями дна полости рта. Всем больным выполнена микрохирургическая пластика обширных комбинированных дефектов дна полости рта желудочно-сальниковым комплексом. При сроках наблюдения до 1,5 лет живы все пациенты. У всех отмечено адекватное питание через рот, прибавка в весе, восстановление речевой функции, полная социальная реабилитация. Существенных послеоперационных осложнений не наблюдали.

Источники информации
1. Б.Е.Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес. Атлас онкологических операций. 1987 г., с. 80-87.

2. А.И. Пачес, В.О. Ольшанский, В.Л. Любаев, Т.Х. Туок. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани 1988 г., с. 47-62.

3. А. И. Неробеев. Восстановление тканей головы и шеи 1989 г., с. 103-111.

Способ заключается в том, что пластику осуществляют с помощью свободного желудочно-сальникового комплекса на питающей ножке, формируют микрососудистые анастомозы между правыми желудочно-сальниковой артерий и веной и ветвями наружной сонной артерии и вены, восстанавливают язык, замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти за счет сальниковой порции трансплантата, фиксируют ее по краю периметра дефекта, наружные кожные покровы восстанавливают методом аутодермопластики. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов. 2 ил.

Способ пластики комбинированного послеоперационного дефекта дна полости рта, заключающийся в блоковом удалении тканей дна полости рта с закрытием дефекта с помощью трансплантата на питающей сосудистой ножке, отличающийся тем, что удаление тканей дна полости рта производят в горизонтальной плоскости, начиная от кончика языка до его корня, при этом сохраняют язычные артерии и подъязычные нервы, воссоздают утраченные ткани дна полости рта с помощью свободного желудочно-сальникового комплекса на питающей сосудистой ножке, формируют микрососудистые анастомозы между правым желудочносальниковым артерией и веной и ветвями наружной сонной артерии, сшивают края резецированного языка между собой от кончика до задней трети, тем самым восстанавливают язык, сопоставляют края слизистой оболочки желудочной порции трансплантата отдельными узловыми швами с краями слизистой дефекта, замещают объемно-пространственный дефект мягких тканей дна полости рта и нижней челюсти за счет сальниковой порции трансплантата, фиксируют ее по краю периметра дефекта, наружные кожные покровы восстанавливают методом аутодермопластики.