СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ФРОНТИТА Российский патент 1998 года по МПК A61B17/24 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения острого и хронического фронтита.

Из способов хирургического лечения фронтита направленных на восстановление соустья лобной пазухи с полостью носа наиболее физиологичны те варианты, при которых используется пластика соустья слизистой оболочкой полости носа. Слизистая оболочка с сохраненной функцией мерцательного эпителия с одной стороны обеспечивают нормальную биомеханику слизи, а с другой - предотвращает развитие соединительной ткани и рубцевание соустья, что является основной причиной рецидива. Различные мукопериостальные лоскуты носовой стенки используются сегодня в хирургии лобной пазухи в тех случаях, когда создается широкое сообщение между лобной пазухой и полостью носа.

Sewall E. C. [6] и McNaught R.C. [4] одновременно первыми стали использовать мукопериостальный лоскут для реконструкции лобно-носового соустья. Главная идея состояла в том, что лобно-носовой канал сохраняется открытым, если обеспечена эпителизация хотя бы одной стороны, и для этого, по их мнению, будет достаточно использовать эпителий мукопериостального лоскута. Лоскут, описанный Sewall E.C., формировался из боковой стенки носа с основанием медиально на перегородке носа. Этот лоскут известен как лоскут с медиальным основанием, и после работы Boyden C.L [2] становится известным как лоскут Sewall-Boyden. Недостаток этого лоскута в его толщине, которая ограничивает его подвижность, а также в том, что приходится удалять большую часть носовых костей, что снижает сопротивление носа к травме. McNaught R.C. использовал лоскут с основанием, расположенным латерально на боковой стенке носа. Мукопериостальный лоскут выкраивался на перегородке носа (в области перпендикулярной пластинки решетчатой кости) и во время восстановления канала укладывался на периост орбиты, выстилая таким образом латеральную стенку вновь созданного лобно-носового соустья.

Позже Ogura J. H. с соавторами [5] описал двусторонний лоскут с латеральным основанием в случаях двухстороннего фронтита.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ операции при хроническом фронтите, предложенный Dokianakis GS, Helidonis E, Karamitsos D. и др. [3]. Авторы использовали для пластики вновь образованного лобно-носового соустья лоскут слизистой оболочки верхнего носового хода, а именно верхне-медиальной поверхности средней носовой раковины.

Вмешательство начинается с типичной операции по Белоголовову Н.В. [1]. Часть лобного отростка верхней челюсти и лобной кости в области глабеллы удаляется бором, выполняется этмоидэктомия. При этом особенно щадятся кость и слизистая оболочка, отделяющая решетчатый лабиринт от полости носа. Этот мукопериост и есть мукопериост верхне-медиальной поверхности средней носовой раковины. Костная пластинка удаляется с помощью маленького элеватора, не травмируя мукопериост и продырявленную пластинку. Когда остается только мукопериост, делается горизонтальный разрез 2 см длиной и затем два вертикальных разреза вверх и вниз от концов первого разреза. Таким образом, создаются два лоскута, верхний и нижний, подобные краям открытого почтового конверта. Верхний лоскут поворачивается на 180'' и укладывается на медиальную стенку отверстия, соответствующую межпазушной перегородке. В то время как нижний лоскут опускается на наружную стенку, лоскуты удерживаются в нужном положении с помощью желатиновой пены и иодоформного тампона, который удаляется из носа на 4-й или 5-й день после операции.

Однако при данном способе нарушается нормальный путь движения слизи из лобной пазухи по среднему носовому ходу, что приводит к задержке слизи в лобной пазухе и способствует рецидиву фронтита.

Целью предлагаемого изобретения является предупреждение рецидива фронтита путем использования нового мукопериостального лоскута для пластики лобно-носового соустья при операции на лобной пазухе.

На фиг. 1 изображен вид раны спереди после вскрытия передней стенки лобной пазухи и удаления лобно-носового массива; на фиг. 2 - вид спереди лобно-носового соустья после удаления передних решетчатых клеток; на фиг. 3 показаны участок удаляемого лобно-носового массива и передней стенки пазухи и границы создаваемого лоскута, вид; на фиг. 4 показано положение лоскута после перемещения.

Способ лечения осуществляют следующим образом.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Вмешательство начинают с типичной операции по Белоголовову, т.е. часть лобного отростка верхней челюсти и лобной кости в области глабеллы удаляют бором, чтобы обеспечить широкий доступ и широкое сообщение с полостью носа (фиг. 1). Удаляя кость лобно-носового массива, стремятся обнаружить костную пластинку дна лобной пазухи 1, мукопериост крыши полости носа 2 и передних клеток пазухи решетчатой кости 3, не проникая в указанные полости раньше времени. После идентификации вертикально расположенной костной пластинки средней носовой раковины 4 ложками и щипцами Блэксли осторожно удаляют передние клетки пазухи решетчатой кости, из лобной пазухи удаляют все патологические находки, максимально щадят слизистую оболочку лобной пазухи. Распатором производят отсепаровку мукопериоста в области боковой стенки полости носа непосредственно спереди от места прикрепления средней носовой раковины, а также от медиальной поверхности переднего конца самой средней носовой раковины и частично на перегородке носа. Вслед за этим щипцами Блэксли удаляют костную пластинку переднего конца средней носовой раковины и костной ложкой или бором истончают кость боковой стенки носа в области agger nasi. Тем самым достигают максимально широких костных границ лобно-носового соустья (фиг. 2). Следующим этапом формируют мукопериостальный лоскут. Разрез мукопериоста производят серповидным ножом по перегородке носа на 0,5 см ниже и параллельно своду носа, затем его переводят на медиальную поверхность средней носовой раковины и продолжают кзади на глубину до 1 см, после чего раковину пересекают вертикально. Образовавшийся лоскут имеет основание спереди и включает в себя мукопериост крыши носа, боковой стенки носа, переднего конца средней носовой раковины и, частично, верхних отделов перегородки носа (фиг. 3). Лоскут поворачивают вверх и кпереди и закрывают медиальные отделы передней и нижней стенок лобной пазухи, обеспечивая плавный переход слизистой оболочки пазухи в слизистый покров полулунной щели среднего носового хода (фиг. 4). Лоскут затем фиксируют атравматическими кетгутовыми швами к надкостнице костного дефекта передней стенки лобной пазухи. В просвет лобно-носового соустья рыхло устанавливают полоску гемостатической губки, которую удаляют через 2-е суток под контролем эндоскопа. Наружную рану послойно ушивают наглухо.

Таким образом, нами впервые разработан способ пластики лобно-носового соустья мукопериостальным лоскутом с передним основанием при наружном вскрытии лобной пазухи по поводу фронтита, имеющий следующие преимущества по сравнению с ранее предложенными способами:
1) предложенный лоскут закрывает большую часть костного дефекта передней стенки лобной пазухи и тем самым предотвращает врастание соединительной ткани из послеоперационного дефекта в область лобно-носового соустья, что является одной из причин рецидивирования фронтита.

2) передним лоскутом создается такая выстилка лобно-носового соустья слизистой оболочкой, которая обеспечивает движение слизи в соответствии с физиологическим направлением по среднему носовому ходу;
3) при формировании предложенного нами лоскута с передним основанием остаются сохраненными расположенные продольно передние решетчатые сосуды, широко анастомозирующие с задними боковыми носовыми артериями в зоне Киссельбаха, что обеспечивает хорошее кровоснабжение и приживление лоскута;
4) во время пластики не травмируется обонятельная зона полости носа, а сохранение большей части средней носовой раковины не нарушает аэродинамику в полости носа;
5) в ходе операции представляется хорошая возможность для вскрытия передних клеток пазухи решетчатой кости, поражение которых отмечается в большинстве случаев как острого, так и хронического фронтита;
Пример 1. Больная М., 44 лет, поступила в ЛОР-отделение в жалобами на сильную головную боль в лобной области с правой стороны, чувство заложенности правой половины носа. Больная страдает хроническим правосторонним фронтитом в течение 6 лет, ежегодно обращается к отоларингологу по поводу обострений заболевания. Трижды лечилась в стационаре, где проводилась трепанопункция, комплексное медикаментозное лечение. Аллергологический анамнез отрицательный.

При эндоскопическом исследовании обнаружено гнойное отделяемое, гипертрофия и гиперемия слизистой оболочки в среднем носовом ходе. Перегородка носа расположена по средней линии, носовое дыхание удовлетворительное. На компьютерной томограмме (КТ) околоносовых пазух (ОНП) в коронарной проекции с электронной сагитальной реконструкцией отмечается затемнение правой лобной и передних клеток решетчатого лабиринта, обусловленное утолщением слизистой оболочки и наличием экссудата. Кроме того, значительно выражен лобно-носовой массив.

Выставлен диагноз: Хронический правосторонний гнойный фронтоэтмоидит. Под эндотрахеальным наркозом большой выполнено наружное вскрытие правой лобной пазухи с пластикой лобно-носового соустья мукопериостальным лоскутом с передним основанием по описанной методике. В послеоперационном периоде тампон, поддерживающий лоскут, удален на 2-е сутки, с третьего дня ежедневно проводилась анемизация и вакуумирование полости носа. Больная выписана из стационара на 11-е сутки.

При контрольном обследовании через 3 месяца и 1 год больная не предъявляла жалоб. Гибкий эндоскоп диаметром 4 мм свободно проникает через соустье в лобную пазуху, слизистая оболочка которой не изменена. На КТ ОНП воздушность лобных пазух сохранена, отчетливо выявляется свободный просвет лобно-носового соустья.

Пример 2. Больной Н., 15 лет, госпитализирован в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Г. Куватова по поводу головной боли, слизисто-гнойных выделений из свища послеоперационного рубца в области правой брови. 3 месяца назад перенес наружную правостороннюю фронтотомию и орбитотомию по поводу хронического правостороннего фронтита, осложненного ретробульбарным абсцессом. Свищ в области послеоперационного рубца открылся 2 месяца спустя. При КТ ОНП пазух в коронарной проекции определялся экссудат в правой лобной пазухе и полное рубцовое заращение лобно-носового соустья и передних отделов среднего носового хода, что подтверждалось и фиброэндоскопическим исследованием полости носа. Под эндотрахеальным наркозом выполнена наружная фронтотомия с пластикой ЛНС по описанной методике. Контрольное экдоскопическое и КТ обследование через 1 год и 3 месяца показало полное сохранение просвета ЛНС и нормализацию слизистой оболочки лобной пазухи.

Способ хирургического лечения применен у 25 больных острым и хроническим фронтитом. Новый способ значительно сократил время пребывания больных в стационаре, так как не требовал длительного дренирования пазух теми или иными трубками. Стойкий просвет лобно-носового соустья обеспечивался хорошей эпителизацией его стенок. У всех больных в сроки наблюдения от 1 года до 1,5 лет не отмечалось жалоб и рецидива фронтита. Эндоскопическое обследование выявило хорошую проходимость и отсутствие сужения лобно-носового соустья у всех пациентов. При контрольном рентгенологическом обследовании отмечена нормальная пневматизация лобных пазух.

Литература
1. Белоголовов Н.В. О трансапертурно-лобном вскрытии лобной пазухи с постоянным отверстием в нос // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1926. -N 5-6. - C. 230-232.

2. Boyden CL: Surgical treatment of chronic frontal sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 61 : 558-566, 1952.

3. Dokianakis GS, Helidonis E., Karamitsos D, et al, Use of a new mucoperiosteal flap from the upper lateral nasal wall in frontal sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 89 : 912-916 (Nov-dec) 1981.

4. McNaught RC: A refinement of the external frontoethmosphenoid operation. A new nasofrontal pedicle flap. Arch Otolaringol 23 : 544-549, 1936.

5. Ogura JH, Watson RK, Jurema AA: Frontal sinus surgery. The use of a mucoperiosteal flap for reconstruction of nasofrontal duct. Laryngoscope 70 : 1229-1243, 1960.

6. Sewall EC: The operative treatment of nasal sinus disease. Ann Otol Rhinol Laringol 44 : 307-316, 1936.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что проводят вскрытие лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта и пластику лобно-носового соустья лоскутом слизистой оболочки полости носа, при этом пластику осуществляют лоскутом верхнебоковой стенки полости носа, имеющим переднее основание. Преимущество предложения в улучшении функциональных результатов. 4 ил.

Способ хирургического лечения фронтита, включающий наружное вскрытие лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта и пластику лобно-носового соустья лоскутом слизистой оболочки полости носа, отличающийся тем, что пластику осуществляют лоскутом верхне-боковой стенки полости носа, имеющим переднее основание.