Способ расширенной эндоскопической фронтотомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение у пациентов, которым необходимо проведение расширенной фронтотомии по типу Draf IIb и Draf III.

Расширенная эндоскопическая фронтотомия - это разновидность отоларингологической операции, выполняемой на лобной пазухе. Ее суть заключается во вскрытии синуса, его осмотра, создания путей вентиляции и дренирования.

Основная цель проведения операции - это удаление пораженных тканей и создание широкого соустья между лобной пазухой и полостью носа для дренажа жидкости и циркуляции воздуха.

При выполнении данных вмешательств применяют высокоскоростные синус-боры для резекции костных структур полости носа. При использовании указанного оборудования неизбежно происходит деэпитализация и декортикация костной ткани.

Обнаженная костная ткань в области сформированного соустья лобной пазухи способствует развитию локального воспаления - остеита, что в последующем приводит к формированию гиперостоза, избыточного рубцового процесса и, как следствие, чрезмерному сужению просвета и обтурации сформированного соустья лобной пазухи.

Интраоперационная эпителизация обнаженной костной ткани слизистой оболочкой является профилактикой развития послеоперационного стеноза сформированного соустья лобной пазухи.

Она может выполняться, как васкуляризированными мукопериостальными лоскутами, так и свободными аутогенными трансплантатами слизистой оболочки.

Применение вакуляризированных мукопериостальных лоскутов имеет преимущество по сравнению со свободными аутогенными трансплантатами слизистой оболочки, которое заключается в стойком функционировании сформированного соустья лобной пазухи.

Однако часто бывает недостаточно площади васкуляризированного лоскута для покрытия всей обнаженной костной ткани, что повышает риск развития стенозирования сформированного соустья лобной пазухи.

Известен способ создания перегородочного лоскута, включающий формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута на питающем основании у пациентов при выполнении расширенной фронтотомии с двух сторон по типу Draf III (см. Seyedhadi S, Mojtaba MA, Shahin B, Hoseinali K. «The Draf III septal flap technique: a preliminary report», Am J Otolaryngol, 2013, 399-402).

При осуществлении данного способа донорским местом для формирования лоскута является перегородка носа, а питающее основание кровоснабжается из передней решетчатой артерии. После выполнения формирования расширенного соустья, производят укладку лоскута на обнаженную кость передней стенки лобной пазухи.

Недостатками данного способа являются:

- использование его только для пациентов, которым показана фронтотомия по типу Draf III;

- во время ротации и укладки васкуляризированного мукопериостального лоскута возможно пережатие питающей ножки лоскута за счет ее перекрута, так как его основание находится в сагиттальной плоскости, а место укладки интраоперационной эпитализации - во фронтальной плоскости.

Известен также способ создания септотурбинального лоскута при выполнении расширенной односторонней фронтотомии по типу Draf IIb (см. Fiorini FR, Nogueira С, Verillaud В, Sama A, Herman P. «Value of septoturbinal flap in the frontal sinus drill-out type lib according to draf», Laryngoscope, 2016, Nov; 126(11): 2428-2432).

При осуществлении данного способа донорским местом для формирования лоскута является средняя носовая раковина и крыша полости носа с переходом на перегородку носа таким образом, чтобы свободный конец лоскута был обращен вперед, а питающее основание сзади, на уровне основания черепа. Кровоснабжение данный лоскут получает из передней решетчатой артерии.

Недостатком данного способа является то, что длина сформированного лоскута ограничена в проекции носолобного массива и не покрывает часть передней стенки, вследствие этого, на месте деэпителизированной костной ткани развивается остеит с последующим гиперостозом и Рубцовыми изменениями в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ создания латерального нижнего лоскута на ножке при выполнении фронтотомии по типу Draf IIb, включающий формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа, при этом производят П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей указанного лоскута, после этого осуществляют выполнение эндоскопической фронтотомии по типу Draf IIb, при которой после окончания формирования расширенного соустья лобной пазухи и устранения патологического процесса, производят укладку сформированного лоскута в область деэпителизированной костной ткани (см. Не С., Zhen Н.Т. «Value of a lateral inferior pedicle flap in Draf IIb for recurrent frontal sinus diseases: a prospective study», European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, p. 1-8, 2022).

При осуществлении данного способа формируют васкуляризированный мукопериостальный лоскут с основанием на латеральной стенке полости носа. Лоскут имеет питающее основание, расположенное вместе над передним концом нижней носовой раковины. По отношению к питающему основанию проксимальная часть лоскута идет вверх с переходом в области прикрепления к латеральной стенке полости носа переднего конца средней носовой раковины в горизонтальную дистальную часть длиной 1,0-1,5 см.

Далее выполняют эндоскопическую фронтотомию по типу Draf IIb, на это время лоскут перемещают на дно полости носа, чтобы избежать его повреждения.

После окончания формирования расширенного соустья лобной пазухи и устранения патологического процесса, производят укладку лоскута в область деэпителизированной костной ткани, таким образом, чтобы максимально укрыть ее площадь.

Кровоснабжение лоскута осуществляется из задних латеральных назальных ветвей бассейна клиновидно-небной артерии, а также факультативно из передних латеральных назальных ветвей, передней решетчатой артерии и ее ветвей.

Недостатками данного способа является:

- невозможность сформировать лоскут достаточных размеров у пациентов с выраженными Рубцовыми изменениями слизистой оболочки среднего носового хода;

- форма лоскута с углом в центральной части в проекции клетки носового возвышения затрудняет его укладку в область сформированного соустья, что может приводить к его миграции;

- данный вид лоскута можно использовать только при эндоскопических вмешательствах на лобной пазухе по типу Draf IIb.

Технический результат заявляемого решения заключается в обеспечении профилактики рубцового стенозирования сформированного соустья лобной пазухи после расширенной фронтотомии путем интраоперационной эпителизации обнаженной костной ткани.

Для достижения указанного технического результата в способе расширенной эндоскопической фронтотомии, включающем формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа, при этом производят П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей указанного лоскута, после этого осуществляют выполнение эндоскопической фронтотомии по типу Draf IIb, при которой после окончания формирования расширенного соустья лобной пазухи и устранения патологического процесса, производят укладку сформированного лоскута в область деэпителизированной костной ткани, согласно изобретению, при выполнении П-образного разреза сначала производят вентральный разрез, при этом для его формирования находят переднюю границу крыши полости носа, далее выполняют разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины вертикально вверх до передней границы крыши полости носа, после этого разрез продолжают по передней границе крыши полости носа горизонтально, затем вертикально вниз по перегородке носа на одну треть ее высоты, завершая данный разрез, далее через вентральный разрез отделяют слизистую оболочку с надкостницей по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва и, отступя от него 1,0-2,0 мм кпереди, определяют точку, через которую производят дорсальный разрез, начиная его на латеральной стенке полости носа над нижней носовой раковиной, в месте перед свободным концом нижней трети средней носовой раковины, ведут вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа, далее дорсальный разрез продолжают горизонтально через указанную выше точку по крыше полости носа, затем по перегородке носа вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу, после чего завершают дорсальный разрез, затем производят горизонтальный разрез между окончаниями вентрального разреза и дорсального разреза на перегородке полости носа сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез, далее производят отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза, для этого вначале отделяют дистальный отдел лоскута в области горизонтального разреза, а потом мобилизуют весь лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад, формируя васкуляризированный лоскут с донорским местом в области латеральной стенки полости носа с дальнейшим переходом на крышу полости носа и верхнюю треть перегородки носа. Также согласно изобретению, если в процессе операции принимают решение о необходимости выполнения фронтотомии по типу Draf III, то указанный лоскут не укладывают, а продолжают оперативное вмешательство с формированием аналогичного васкуляризированного мукопериостального лоскута на противоположной стороне.

Расположение донорского места в области латеральной стенки полости носа с дальнейшим переходом на крышу полости носа и верхнюю треть перегородки носа позволяет сформировать васкуляризированный лоскут прямоугольной формы без дополнительных углов и перегибов между проксимальной и дистальной частями лоскута.

Такая форма обеспечивает удобство во время манипуляции и укладки лоскута на деэпитализированную костную ткань, исключая возможность его перекрута и дальнейшего смещения или ишемии ткани лоскута.

В большинстве случаев данная область остается интактной во время предшествующих хирургических вмешательств, что делает возможным сформировать васкуляризированный лоскут у пациентов при повторных операциях.

Отношение высоты перегородки носа к высоте рассверливаемой костной ткани носолобного массива составляет 3 к 1, что обуславливает размер дистальной части лоскута, формируемой в области верхней трети перегородки носа. Такая длина лоскута позволяет полностью покрыть по высоте деэпитализированную костную ткань передней стенки сформированного соустья.

При этом ширина васкуляризированного мукопериостального лоскута, определяемая вентральным и дорсальным разрезами в области крыши полости носа, позволяет полностью укрыть деэпитализированную костную ткань латеральной стенки сформированного соустья в передне-заднем направлении.

Васкуляризированный лоскут с основанием проксимальной части на латеральной стенке полости носа, а окончанием дистальной части - на границе верхней и средней трети перегородке носа позволяет сформировать аналогичный лоскут на противоположной стороне полости носа и избежать конфликта между донорскими местами обеих половин.

Возможность формирования идентичных лоскутов с двух сторон позволяет успешно применять их не только при односторонней расширенной фронтотомии по типу Draf IIb, но двусторонней расширенной фронтотомии по типу Draf III.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображена латеральная стенка полости носа с линиями разреза и основания васкуляризированного мукопериостального лоскута;

- на фиг. 2 показана область формирования лоскута на боковой стенке полости носа, крыше полости носа и перегородки носа (правая сторона полости носа);

- на фиг. 3 изображена интраоперационная эпитализация обнаженной костной ткани лоскутом при расширенной фронтотомии по Draf IIb;

- на фиг. 4 изображена интраоперационная эпитализация обнаженной костной ткани двумя лоскутами при расширенной фронтотомии по Draf III.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - вентральный разрез (первый разрез); 2 - передняя граница крыши полости носа; 3 - нижняя носовая раковина; 4 - перегородка носа; 5 - дорсальный разрез (второй разрез); 6 - первая нить обонятельного нерва; 7 - средняя носовая раковина; 8 - бугорок носа; 9 - горизонтальный разрез (третий разрез).

Способ осуществляют следующим образом.

При выполнении способа используют общую комбинированную анестезию с искусственной вентиляцией легких, под контролем жесткого риноскопа диаметром 4,0 мм и с углом обзора 0 и 45 градусов.

Выполняют П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа.

Разрез осуществляют при помощи радиоволнового ножа (Surgitron «ELLMAN International»).

Данный инструмент позволяет формировать бескровный разрез, а за счет направленного действия радиоволн обеспечить минимальную травму окружающих тканей.

Это снижает риск рубцевания в послеоперационном периоде, позволяет реже производить чистку линзы эндоскопического оборудования во время оперативного вмешательства, что снижает затраченное время на операцию.

Разрез выполняют в следующей последовательности.

Этап 1.

Сначала производят вентральный разрез 1, считаем его первым разрезом в формировании П-образного разреза.

Для его формирования находят переднюю границу крыши полости носа 2.

Далее, выполняют разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины 3 вертикально вверх до передней границы крыши полости носа 2.

После этого разрез продолжают по передней границе крыши полости носа 2 горизонтально, затем вертикально вниз по перегородке носа 4 на одну треть ее высоты, завершая вентральный разрез 1 на данном уровне.

Этап 2.

Далее определяют границы дорсального разреза 5.

Для этого находят точку выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва 6.

При помощи эндоскопического распатора через вентральный разрез 1 в области крыши полости носа отделяют слизистую оболочку с надкостницей, по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва 6.

Отступя 1,0-2,0 мм кпереди от места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва 6, определяют точку, через которую будет проходить дорсальный разрез 5. Затем производят точечный разрез в области крыши полости носа через полученную точку со стороны надкостницы отсепарованной слизистой оболочки, при этом кончик электрода радионожа направлен в сторону полости носа.

Это позволяет получить максимальную ширину дистальной части лоскута, исходя из индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента.

Этап 3.

Далее выполняют дорсальный разрез 5.

Для этого находят точку начала дорсального разреза 5 на латеральной стенке полости носа, расположенную над нижней носовой раковиной 3, непосредственно перед передним концом нижней трети средней носовой раковины 7.

Далее при помощи радиоволнового ножа (Surgitron «ELLMAN International») производят дорсальный разрез 5 на латеральной стенке полости носа от указанной выше точки и вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины 7 к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа 8.

Затем дорсальный разрез 5 ведут к крыше полости носа вертикально вверх к ранее выполненному дорсальному разрезу 5 в области крыши полости носа.

Далее дорсальный разрез 5 продолжают по перегородке носа 4 вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу 1, после чего завершают дорсальный разрез 5 на данном уровне.

Этап 4.

Производят третий горизонтальный разрез 9 между окончаниями вентрального разреза 1 и дорсального разреза 5 на перегородке полости носа 4 сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез.

Этап 5.

После этого осуществляют формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа.

При помощи эндоскопического распатора производят отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза. Для этого вначале отделяют дистальный отдел лоскута в области третьего горизонтального разреза 9, а потом полностью мобилизуют весь мукопериостальный лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад.

Таким образом, получен васкуляризированный мукопериостальный лоскут с питающим основанием на латеральной стенке полости носа.

Прямоугольная форма лоскута без дополнительных углов и перегибов между проксимальной и дистальной частями обеспечивает удобство во время манипуляции и укладки на деэпитализированную костную ткань, исключая возможность его перекрута и дальнейшего смещения или ишемии ткани лоскута.

Отношение высоты перегородки носа 4 и высоты носолобного костного массива 3 к 1 в месте формирования указанного лоскута обуславливает такую длину его дистальной части, которая необходима для достаточной интраоперационной эпитализации обнаженной костной ткани передней стенки сформированного соустья лобной пазухи.

Полученное переднезаднее расстояние между точками прохождения вентрального разреза 1 и дорсального разреза 5 также обеспечивает достаточную ширину дистальной части лоскута для интраоперационной эпитализации обнаженной костной ткани на латеральной стенке сформированного соустья лобной пазухи.

Кровоснабжение указанного лоскута осуществляется:

- из задних латеральных назальных ветвей, которые берут свое начало в бассейне клиновидно-небной артерии;

- из передних латеральных назальных ветвей, берущих свое начало из передней решетчатой артерии, ее ветвей.

Для сохранения целостности мукопериостального васкуляризированного лоскута на протяжении всего хода оперативного лечения лобной пазухи, его перемещают в нижние отделы полости носа.

Этап 6.

Затем выполняют эндоскопическую фронтотомию по Draf IIb.

Для этого удаляют костную ткань в проекции дна лобной пазухи. Границами служат: сзади - передние отделы основания черепа; медиально - перегородка носа 4; латерально - бумажная пластинка решетчатой кости; спереди - передняя граница крыши полости носа.

При этом ранее определенное место выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва 6 указывает на границу переднего отдела основания черепа и задней стенки сформированного соустья.

Далее выполняют фронтотомию по методике «снаружи-внутрь», при которой при помощи высокоскоростных синус-боров производят удаление и сглаживание в области носолобного костного массива и крыши полости носа.

После визуализации просвета лобной пазухи выполняют формирование соустья следующим образом: выделяют естественное соустье и дренажный путь лобной пазухи и объединяют его вместе с рассверленным операционным полем в единое сформированное соустье. Если у пациента имеется патологический процесс в проекции лобного кармана, его устраняют.

Таким образом, сформированное соустье - это расширенное естественное соустье, содержащее дренажный путь лобной пазухи.

Затем устраняют патологический процесс в полости лобной пазухи.

Далее для устранения дополнительных анатомических препятствий производят сглаживания костной ткани в области передней стенки и передней части латеральной стенки сформированного соустья таким образом, чтобы передняя стенка полости лобной пазухи ровно переходила в сформированное соустье и далее в полость носа без костных «ступенек».

Для завершения операции производят интраоперационную эпитализацию обнаженной костной ткани путем укладки при помощи эндоскопического распатора васкуляризированного мукопериостального лоскута.

Для этого вначале укладывают проксимальную часть указанного лоскута на обнаженную костную ткань латеральной стенки полости носа.

Далее укладывают дистальную часть указанного лоскута на обнаженную костную ткань передней и латеральной стенки сформированного соустья лобной пазухи.

После чего фиксируют лоскут при помощи «рыхлой» тампонады гемостатическим материалом, заканчивая операцию.

Этап 7.

Если в процессе операции принимают решение о необходимости выполнения фронтотомии по типу Draf III, то указанный лоскут не укладывают, а продолжают оперативное вмешательство.

Отличием фронтотомии по типу Draf III от Draf IIb является формирование единого дренажного пути для обеих половин лобной пазухи.

Описанные выше этапы по формированию мукопериостального лоскута производят аналогично и на противоположной стороне полости носа.

Затем выполняют удаление костной ткани верхней трети перегородки носа 4, расположенной в проекции дна лобной пазухи.

Далее производят удаление дна лобной пазухи аналогичным способом, как ранее с противоположной стороны полости носа.

Затем при помощи синус-бора выполняют удаление межпазушной перегородки лобной пазухи.

Сформировано соустье единое для дренажного пути обеих половин лобной пазухи.

Для завершения операции производят интраоперационную эпитализацию обнаженной костной ткани.

Для этого при помощи эндоскопического распатора производят укладку васкуляризированного мукопериостального лоскута.

Вначале с одной стороны полости носа укладывают проксимальную часть васкуляризированного мукопериостального лоскута на обнаженную костную ткань латеральной стенки полости носа.

Далее укладывают дистальную часть васкуляризированного мукопериостального лоскута на обнаженную костную ткань передней и латеральной стенки сформированного соустья лобной пазухи с одноименной стороны полости носа.

Аналогичным способом выполняют интраоперационную эпитализацию с другой стороны полости носа для одноименной половины лобной пазухи.

После чего фиксируют лоскут при помощи «рыхлой» тампонады гемостатическим материалом, заканчивая операцию.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациентка А., 1985 г.р. поступила в оториноларингологическое отделение ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Хронический фронтит справа. Мукоцеле правой половины лобной пазухи. Состояние после эндоскопического удаление остеомы правой половины лобной пазухи и коррекции перегородки полости носа от 2020 г.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в области лба, справа, беспокоящие около 6 месяцев. Из анамнеза известно, что головная боль беспокоит около 6 месяцев до госпитализации, интенсивность которой незначительно ослабевает на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств. В 2020 году выполнена коррекция перегородки носа и удаление остеомы правой половины лобной пазухи из эндоскопического доступа. Послеоперационный период протекал без особенностей.

При осмотре:

Нос - при эндовидеоскопии полости носа определяется: перегородка носа по средней линии. Правая половина полости носа: слизистая оболочки умеренно гиперемирована, умеренно отечна, в области среднего носового хода, рубцовая ткань, просвет лобной пазухи не определяется, средняя носовая раковина рубцово изменена латерализирована. Левая половина полости носа: слизистая оболочка розовая средняя носовая раковина в нормальном положении. Нижние носовые раковины без особенностей с двух сторон, при смазывании деконгестантами сокращаются в удовлетворительном объеме.

Глотка - слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины в пределах небных дужек, налетов нет.

Гортань - слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.

Уши - AS - Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена. Барабанная перепонка серая, контуры обозримы. Шепотная речь равна 6,0 м. Разговорная речь больше 6,0 м. AD - Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена. Барабанная перепонка серая, контуры обозримы. Шепотная речь равна 6,0 м. Разговорная речь больше 6,0 м.

Данные дополнительного обследования:

На представленной предоперационной компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух: нарушение пневматизации правой половины лобной пазухи мягкотканым округлым образованием с четкими контурами заполняющий правую половину лобной пазухи на две трети ее объема. Межпазушная перегородка лобной пазухи отклонена вправо. В области лобного кармана признаки гиперостоза - утолщение костных границ лобного кармана неоднородной плотности. Перегородка носа по средней линии, остальные околоносовые пазухи воздушны, без особенностей.

Пациентке произведена расширенная эндоскопическая фронтотомия по типу Draf IIb справа.

Хирургическое вмешательство осуществлялось в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких, под контролем жесткого риноскопа диаметром 4,0 мм и с углом обзора 0 и 45 градусов.

Был выполнен П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа справа при помощи радиоволнового ножа (Surgitron «ELLMAN International»).

Этап 1.

Сначала произвели вентральный разрез

Для его формирования нашли переднюю границу крыши полости носа.

Далее выполнили разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины вертикально вверх до передней границы крыши полости носа.

После этого разрез продолжили по передней границе крыши полости носа горизонтально, затем вертикально вниз по перегородке носа на одну треть ее высоты, завершая вентральный разрез на данном уровне.

Этап 2.

Далее определили границы дорсального разреза.

Для этого нашли точку выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва.

При помощи эндоскопического распатора через вентральный разрез в области крыши полости носа отделили слизистую оболочку с надкостницей, по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва.

Отступя 2,0 мм кпереди от места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва, определили точку, через которую затем будет проходить дорсальный разрез. Затем произвели точечный разрез в области крыши полости носа через полученную точку со стороны надкостницы отсепарованной слизистой оболочки.

Этап 3.

Далее выполнили дорсальный разрез.

Для этого нашли точку начала дорсального разреза на латеральной стенке полости носа, расположенную над нижней носовой раковиной, непосредственно перед передним концом нижней трети средней носовой раковины.

Далее произвели дорсальный разрез на латеральной стенке полости носа от указанной выше точки вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа.

Затем дорсальный разрез провели к крыше полости носа вертикально вверх к ранее выполненному дорсальному разрезу в области крыши полости носа.

Далее дорсальный разрез продолжили по перегородке носа вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу, после чего завершили дорсальный разрез на данном уровне.

Этап 4.

Произвели третий горизонтальный разрез между окончаниями вентрального разреза и дорсального разреза на перегородке полости носа сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез.

Этап 5.

После этого осуществили формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа.

При помощи эндоскопического распатора произвели отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза. Для этого вначале отделили дистальный отдел лоскута в области третьего горизонтального разреза, а потом полностью мобилизовали весь мукопериостальный лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад.

Таким образом, был получен васкуляризированный мукопериостальный лоскут с питающим основанием на латеральной стенке полости носа справа.

Для сохранения целостности полученный мукопериостальный васкуляризированный лоскут был перемещен в нижние отделы полости носа справа на протяжении всего хода оперативного лечения лобной пазухи до момента интраоперационной эпитализации обнаженной костной ткани.

Этап 6.

Следующим этапом выполнили эндоскопическую фронтотомию по Draf IIb справа. Для этого произвели одностороннее удаление носолобного массива и формирование расширенного соустья лобной пазухи с правой половины полости носа.

Далее выполнили хирургическую фронтотомию - «снаружи-внутрь», при которой при помощи высокоскоростных синус-боров произвели удаление костной ткани дна правой половины лобной пазухи и сглаживание носолобного костного массива справа. Границами удаления костной ткани служили: сзади - переднее основание черепа; медиально - перегородка носа; латерально - бумажная пластинка решетчатой кости; спереди - обнаженная костная ткань сглаженного носолобного массива.

После достижения просвета лобной пазухи выполнили формирование соустья следующим образом.

Выделили естественное соустье и дренажный путь лобной пазухи и объединили его вместе с рассверленным операционным полем в единое сформированное соустье.

Далее произвели сглаживания костной ткани в области передней стенки и передней части латеральной стенки сформированного соустья таким образом, чтобы передняя стенка полости лобной пазухи ровно переходила в сформированное соустье и далее в полость носа без костных «ступенек».

В просвете лобной пазухи было визуализировано мягкотканое образование, заполненное густым слизистым содержимым, место прикрепления находилось в области передней стенки лобной пазухи.

При помощи эндоскопического микрохирургического инструментария образование было удалено и отправлено на гистологическое исследование.

Для завершения операции произвели интраоперационную эпитализацию обнаженной костной ткани путем укладки при помощи эндоскопического распатора васкуляризированного мукопериостального лоскута.

Для этого вначале уложили проксимальную часть указанного лоскута на обнаженную костную латеральной стенки полости носа. Далее уложили дистальную часть указанного лоскута на обнаженную костную ткань передней и латеральной стенки сформированного соустья лобной пазухи.

Для фиксации васкуляризированного мукопериостального лоскута применяли рыхлую тампонаду гемостатической губкой. Передняя тампонада правой половины полости носа гемостатическим тампоном.

В послеоперационном периоде пациентка получала антибактериальную терапию и при выраженном болевом синдроме нестероидные противовоспалительные препараты, местное лечение. Тампонада полости носа удалена на вторые сутки после операции.

При эндоскопическом осмотре полости носа визуализируются послеоперационные реактивные явления в виде гиперемии и умеренного отека слизистой оболочки, в области сформированного соустья правой половины лобной пазухи остатки гемостатические губки.

Из области сформированного соустья лобной пазухи остатки гемостатической губки удалены при помощи эндоскопическго аспиратора на третье сутки после операции: васкуляризированный мукопериостальный лоскут розового цвета умерено отечный, признаков его миграции нет, обнаженная костная ткань не визуализируется.

Пациентка была выписана с улучшением и отсутствием жалоб на 7 сутки после операции на амбулаторное лечение. Послеоперационные посещения для эндоскопического туалета полости носа производилось по следующей схеме: 10, 14, 18, 21, 30 сутки после операции.

В качестве консервативной терапии были назначены промывания полости носа физиологическим раствором 2-3 раза в сутки. После промывания, устанавливали в преддверье носа ватные фильтры, смоченные стерильным персиковым маслом на 30 минут на 1 месяц после операции.

С 21 суток после операции дополнительно были назначены местные глюкортикостероиды для слизистой оболочки полости носа.

Осмотры в течение года по следующему графику: 2 месяц 4 месяц, 6 месяц, 1 год. Через один год, сформированный дренажный путь состоятелен, проходим. На контрольной компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух все пазухи воздушны, признаков воспаления нет.

Через один год после операции при эндоскопическом осмотре полости носа: перегородка носа по средней линии. Правая половина полости носа: слизистая оболочки розовая не отечна, средняя носовая раковина в нормальном положении.

В области сформированного соустья слизистая оболочка вакуляризированного мукопериостального лоскута розового цвета, не отечна, визуализируется просвет правой половины лобной пазухи, слизистая оболочка без признаков воспаления, нормальной окраски.

Область верхней трети перегородки носа эпитализировна рубцово-измененной слизистой оболочкой без признаков воспаления. Левая половина полости носа: слизистая оболочка розовая средняя носовая раковина в нормальном положении. Нижние носовые раковины без особенности с двух сторон, при смазывании деконгестантами сокращаются в удовлетворительном объеме.

Таким образом, применение заявляемого способа позволило избежать в послеоперационном периоде рубцового стенозирования и обеспечить функцию адекватного дренирования лобной пазухи.

Пример 2.

Пациент Д., 1982 г.р. поступил в оториноларингологическое отделение ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с диагнозом: Доброкачественное образование левой половины лобной пазухи.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на постоянную боль в области лба слева, ощущение давления на левый глаз, периодически ощущения распирания в области глазницы слева. Из анамнеза известно, что данные жалобы нарастали в течение одного года.

При осмотре:

Нос - при эндовидеоскопии полости носа определяется: перегородка носа искривлена по типу контактного косного шипа справа. Правая половина полости носа: слизистая оболочка розовая, незначительно отечна, средняя носовая раковина в нормальном положении, без особенностей. Левая половина полости носа: слизистая оболочка розовая средняя носовая раковина в нормальном положении, без особенностей. Нижние носовые раковины без особенности с двух сторон, при смазывании деконгестантами сокращаются в удовлетворительном объеме. Носовое дыхание удовлетворительное.

Глотка - слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины в пределах небных дужек, налетов нет.

Гортань - слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.

Уши - AS - Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена. Барабанная перепонка серая, контуры обозримы. Шепотная речь равна 6,0 м. Разговорная речь больше 6,0 м. AD - Наружный слуховой проход широкий, кожа его не изменена. Барабанная перепонка серая, контуры обозримы. Шепотная речь равна 6,0 м. Разговорная речь больше 6,0 м.

Данные дополнительных методов обследования:

На представленной предоперационной компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух: нарушение пневматизации левой половины лобной пазухи образованием костной плотности с четкими контурами, распространяющийся в область лобного кармана слева размерами 4,0 см на 2,5 см. Интрасептальная перегородка лобной пазухи отклонена вправо от средней линии. Остальные околоносовые пазухи воздушны, без особенностей.

Пациенту произведена расширенная эндоскопическая фронтотомия на лобной пазухе.

Хирургическое вмешательство осуществлялось в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких, под контролем жесткого риноскопа диаметром 4,0 мм и с углом обзора 0 и 45 градусов.

Вначале выполнили эндоскопическую кристотомию перегородки полости носа для удаления костного контактного шипа правой половины полости носа.

Далее был выполнен П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа слева при помощи радиоволнового ножа (Surgitron «ELLMAN International»).

Этап 1.

Сначала произвели вентральный разрез.

Для его формирования нашли переднюю границу крыши полости носа.

Далее выполнили разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины вертикально вверх до передней границы крыши полости носа.

После этого разрез продолжили по передней границе крыши полости носа горизонтально, затем вертикально вниз по перегородке носа на одну треть ее высоты, завершая вентральный разрез на данном уровне.

Этап 2.

Далее определили границы дорсального разреза.

Для этого нашли точку выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва.

При помощи эндоскопического распатора через вентральный разрез в области крыши полости носа отделили слизистую оболочку с надкостницей, по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва.

Отступя 1,0 мм кпереди от места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва, определили точку, через которую будет проходить дорсальный разрез. Затем произвели точечный разрез в области крыши полости носа через полученную точку со стороны надкостницы отсепарованной слизистой оболочки.

Этап 3.

Далее выполнили дорсальный разрез.

Для этого нашли точку начала дорсального разреза на латеральной стенке полости носа, расположенную над нижней носовой раковиной, непосредственно перед передним концом нижней трети средней носовой раковины.

Далее произвели дорсальный разрез на латеральной стенке полости носа от указанной выше точки вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа.

Затем дорсальный разрез провели к крыше полости носа вертикально вверх к ранее выполненному дорсальному разрезу в области крыши полости носа.

Далее дорсальный разрез продолжили по перегородке носа вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу, после чего завершили дорсальный разрез на данном уровне.

Этап 4.

Произвели третий горизонтальный разрез между окончаниями вентрального разреза и дорсального разреза на перегородке полости носа сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез.

Этап 5.

После этого осуществили формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа.

При помощи эндоскопического распатора произвели отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза. Для этого вначале отделили дистальный отдел лоскута в области третьего горизонтального разреза, а потом полностью мобилизовали весь мукопериостальный лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад. Таким образом, был получен васкуляризированный мукопериостальный лоскут с питающим основанием на латеральной стенке полости носа слева.

Для сохранения целостности мукопериостальный васкуляризированный лоскут на питающем основании был низведен в нижний носовой ход на дно полости носа на протяжение всего хода оперативного лечения лобной пазухи до момента интраоперационной эпитализации обнаженной костной ткани.

Этап 6.

Следующим этапом выполнили эндоскопическую фронтотомию по Draf IIb слева. Для этого произвели одностороннее удаление носолобного массива и формирование расширенного соустья лобной пазухи с левой половины полости носа.

Далее выполнили хирургическую фронтотомию - «снаружи-внутрь», при которой при помощи высокоскоростных синус-боров произвели удаление костной ткани дна левой половины лобной пазухи и сглаживание носолобного костного массива слева. Границами удаления костной ткани служили: сзади -переднее основание черепа; медиально - перегородка носа; латерально - бумажная пластинка решетчатой кости; спереди - обнаженная костная ткань сглаженного носолобного массива.

По ходу удаления костной ткани дна лобной пазухи было визуализировано новообразованияе костной плотности (остеома) лобной ткани. Была произведена его редукция методом кавитации и формирование пропилов для удаления фрагментов новообразования из области лобного кармана и полости лобной пазухи слева.

По достижению просвета лобной пазухи обнаружен плотный контакт с межпазушной перегородкой лобной пазухи, который не позволял удалить новообразование из одностороннего доступа по типу Draf IIb.

Было принято решение расширить операцию до объема по типу Draf III.

Для этого описанные выше этапы по формированию васкулярзированного мукопериостального лоскута произвели и в правой половине полости носа на аналогичном донорском месте.

Далее удалили костную ткань верхней трети перегородки носа, расположенной ниже дна лобной пазухи, которая ранее служила донорским местом для формирования дистальных частей вакуляризированных мукопериостальных лоскутов.

После чего выполнили удаление дна лобной пазухи аналогичным способом, как и с противоположной стороны полости носа.

Затем при помощи синус-бора произвели удаление межпазушной перегородки лобной пазухи.

В ходе удаления межпазушной перегородки лобной пазухи новообразование костной плотности (остеома) редуцирована в данной области. В дальнейшем это позволило сместить оставшуюся ткань новообразования в медиальном направлении и удалить единым блоком.

Далее для устранения дополнительных анатомических препятствий было произведено сглаживания костной ткани в области передней стенки и передней части латеральной стенки сформированного соустья лобной пазухи с двух сторон таким образом, чтобы передняя стенка полости лобной пазухи ровно переходила в сформированное соустье и далее в полость носа без костных «ступенек».

Сформировано соустье, единое для дренажного пути обеих половин лобной пазухи.

Далее для завершения операции произвели интраоперационную эпитализацию обнаженной костной ткани.

Для этого при помощи эндоскопического распатора произвели укладку васкуляризированного мукопериостального лоскута. Вначале с левой половины полости носа уложили проксимальную часть васкуляризированного мукопериостального лоскута на обнаженную костную ткань латеральной стенки полости носа. Далее уложили дистальную часть васкуляризированного мукопериостального лоскута на обнаженную костную ткань передней и латеральной стенки сформированного соустья лобной пазухи с левой стороны.

Аналогичным способом выполнили интраоперационную эпитализацию с правой стороны полости носа.

После чего васкуляризированные мукопериостальные лоскуты фиксировали при помощи «рыхлой» тампонады гемостатическим губками. Далее произвели тампонаду полости носа с двух сторон.

Операцию закончили.

В послеоперационном периоде пациент получал антибактериальную терапию и при выраженном болевом синдроме нестероидные противовоспалительные препараты, местное лечение. Тампонада полости носа удалена на вторые сутки после операции.

При эндоскопическом осмотре полости носа визуализируются послеоперационные реактивные явления в виде гиперемии и умеренного отека слизистой оболочки, в области сформированного соустья лобной пазухи и остатки гемостатической губки.

Из области сформированного соустья лобной пазухи гемостатические губки удалены при помощи эндоскопическго аспиратора на третьи сутки после операции, васкуляризированные мукопериостальные лоскуты розового цвета умерено отечны, признаков их миграции нет, обнаженная костная ткань не визуализируется.

Пациент был выписан с улучшением состояния и регрессом жалоб на седьмые сутки после операции на амбулаторное лечение.

Послеоперационные посещения для эндоскопического туалета полости носа производились по следующей схеме: 10, 14, 18, 21, 30 сутки после операции.

В качестве консервативной терапии были назначены промывания полости носа физиологическим раствором 2-3 раза в сутки.

После промывания устанавливали в преддверье носа ватные турунды, смоченные стерильным персиковым маслом на 30 минут на 1 месяц после операции.

С 21х суток после операции дополнительно были назначены местные глюкортикостероиды для слизистой оболочки полости носа.

После осмотры в течение 1 года по следующему графику: первые 2 недели 2-3 раза в неделю, 1 месяц, 2 месяц 4 месяц, 6 месяц, 1 год.

Через один год после операции при эндоскопическом осмотре полости носа: перегородка носа по средней линии.

В области сформированного соустья лобной пазухи слизистая оболочка вакуляризированных мукопериостальных лоскутов розового цвета, не отечна, визуализируется просвет лобной пазухи, слизистая оболочка без признаков воспаления, нормальной окраски. Средние носовые раковины в нормальном положении. Нижние носовые раковины без особенности с двух сторон, при смазывании деконгестантами сокращаются в удовлетворительном объеме.

Заявляемый способ позволяет его применять при выполнении как односторонней фронтотомии по типу Draf IIb, так и двухсторонней фронтотомии по типу Draf III, благодаря возможности формирования идентичных лоскутов с двух сторон, исключая конфликта донорских зон.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии. Выполняют формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа. При этом производят П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей указанного лоскута. После этого осуществляют выполнение эндоскопической фронтотомии по типу Draf IIb. После окончания формирования расширенного соустья лобной пазухи и устранения патологического процесса производят укладку сформированного лоскута в область деэпителизированной костной ткани. При выполнении П-образного разреза сначала производят вентральный разрез. При этом для его формирования находят переднюю границу крыши полости носа. Далее выполняют разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины вертикально вверх до передней границы крыши полости носа. После этого разрез продолжают по передней границе крыши полости носа горизонтально. Затем разрез ведут вертикально вниз по перегородке носа на одну треть ее высоты, завершая данный разрез. Далее через вентральный разрез отделяют слизистую оболочку с надкостницей по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва. Отступя от него 1,0-2,0 мм кпереди определяют точку, через которую производят дорсальный разрез, начиная его на латеральной стенке полости носа над нижней носовой раковиной, в месте непосредственно перед свободным концом нижней трети средней носовой раковины. Разрез ведут вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа. Далее дорсальный разрез продолжают горизонтально через указанную выше точку по крыше полости носа. Затем разрез ведут по перегородке носа вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу, после чего завершают дорсальный разрез. Затем производят горизонтальный разрез между окончаниями вентрального разреза и дорсального разреза на перегородке полости носа сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез. Далее производят отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза. Для этого вначале отделяют дистальный отдел лоскута в области горизонтального разреза, а потом полностью мобилизуют весь лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад, формируя васкуляризированный лоскут с донорским местом в области латеральной стенки полости носа с дальнейшим переходом на крышу полости носа и верхнюю треть перегородки носа. Способ позволяет обеспечить профилактику рубцового стенозирования сформированного соустья лобной пазухи после расширенной фронтотомии путем интраоперационной эпителизации обнаженной костной ткани. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 2 пр.

1. Способ расширенной эндоскопической фронтотомии, включающий формирование васкуляризированного мукопериостального лоскута с питающим основанием на латеральной стенке полости носа, при этом производят П-образный разрез для формирования дистальной и проксимальной частей указанного лоскута, после этого осуществляют выполнение эндоскопической фронтотомии по типу Draf IIb, при которой после окончания формирования расширенного соустья лобной пазухи и устранения патологического процесса производят укладку сформированного лоскута в область деэпителизированной костной ткани, отличающийся тем, что при выполнении П-образного разреза сначала производят вентральный разрез, при этом для его формирования находят переднюю границу крыши полости носа, далее выполняют разрез по латеральной стенке полости носа от переднего верхнего края нижней носовой раковины вертикально вверх до передней границы крыши полости носа, после этого разрез продолжают по передней границе крыши полости носа горизонтально, затем вертикально вниз по перегородке носа на одну треть ее высоты, завершая данный разрез, далее через вентральный разрез отделяют слизистую оболочку с надкостницей по направлению к обонятельной ямке до места выхода из полости черепа первой нити обонятельного нерва и, отступя от него 1,0-2,0 мм кпереди, определяют точку, через которую производят дорсальный разрез, начиная его на латеральной стенке полости носа над нижней носовой раковиной, в месте перед свободным концом нижней трети средней носовой раковины, ведут вертикально вверх по направлению к месту прикрепления средней носовой раковины к латеральной стенке полости носа в область бугорка носа, далее дорсальный разрез продолжают горизонтально через указанную выше точку по крыше полости носа, затем по перегородке носа вертикально вниз на одну треть ее высоты параллельно вентральному разрезу, после чего завершают дорсальный разрез, затем производят горизонтальный разрез между окончаниями вентрального разреза и дорсального разреза на перегородке полости носа сзади наперед, объединяя их в общий П-образный разрез, далее производят отсепаровку слизистой оболочки и надкостницы, расположенной внутри периметра П-образного разреза, для этого вначале отделяют дистальный отдел лоскута в области горизонтального разреза, а потом мобилизуют весь лоскут от костного остова полости носа движениями спереди назад, формируя васкуляризированный лоскут с донорским местом в области латеральной стенки полости носа с дальнейшим переходом на крышу полости носа и верхнюю треть перегородки носа.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что если в процессе операции принимают решение о необходимости выполнения фронтотомии по типу Draf III, то указанный лоскут не укладывают, а продолжают оперативное вмешательство с формированием аналогичного васкуляризированного мукопериостального лоскута на противоположной стороне.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что П-образный разрез осуществляют при помощи радиоволнового ножа Surgitron «ELLMAN International».