Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и предназначено для хирургической коррекции патологических состояний тазобедренного сустава.
Известен способ лечения высоких врожденных вывихов берда (авт.свид. СССР N 721088 A 61 B). Способ включает резекцию истинной вертлужной впадины, иссечение фрагмента подвздошной кости вместе с впадиной вывиха, низведение резецированного фрагмента вместе с головкой и мягкотканными образованиями на место истинной вертлужной впадины, поворот этого фрагмента кпереди и кнаружи с фиксацией спицами и замещение дефекта крыла подвздошной кости гомотрансплантатом.
Однако при низведении дополнительно происходит травмирование мягкотканных компонентов, что приводит к увеличению количества осложнений, сроков реабилитации и в конечном итоге не дает желаемого результата.
Известен также способ лечения врожденного вывиха берда (авт.свид. СССР N 1123646 A 61 B). Способ включает остеотомию подвздошной кости. Фиксацию спицы на фрагменте и бедре, низведение вновь сформированной впадины с головкой берда до уровня истинной впадины.
Однако такая остеотомия тазовых костей проходит в области ростковых зон, что чревато определенными осложнениями, а низведение остеотомированного фрагмента вместе с головкой до уровня вертлужной впадины повлечет за собой патологические изменения в мягкотканном компоненте.
Наиболее близким аналогом к заявляемому способу является "Способ оперативного лечения детей старшего возраста и подростков с врожденным вывихом берда" (Методические рекомендации МЗ РСФСР. Главное управление научных учреждений, Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии 1991, с. 14 - "Реконструктивно-восстановительные операции в ортопедии детского возраста с использованием деминерализованных костных трансплантатов"). Способ включает формирование ложа на подвздошной кости над головкой бедра путем остеотомии и отгибания кортикальной пластинки с последующей фиксацией под ней аллотрансплантата.
Однако при этом способе, несмотря на перспективность направления создания опоры в зоне высокого вывиха берда, а не в низведении вновь образованного сустава на место истинной вертлужной впадины, трансплантат не конгруэнтен головке берда и имеет малую поверхность для ее покрытия. Использование аллотрансплантата замедляет сроки сращения и не способствует полноценной его перестройке.
Задачей заявляемого способа является сокращение сроков лечения больного и его реабилитация, создание сустава, максимально приближенного к природному в условиях врожденной патологии.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения высокого вывиха бедра, при котором подготавливают костный трансплантат, формируют для него ложе на подвздошной кости над головкой бедра остеотомией наружного кортикального слоя подвздошной кости и фиксируют трансплантат на ложе, в качестве трансплантата используют аутотрансплантат пациента в виде костно-хрящевого фрагмента, который иссекают из области верхне-заднего отдела вертлужной впадины и фиксируют его в области неоартроза.
Сущность дополнительного заявляемого варианта способа является особый выбор и иссечение трансплантата так, чтобы одна из его сторон имела губчатую поверхность, другая - хрящевую для фиксации стороной с губчатой поверхностью к ложу, развернув к головке бедра хрящевую поверхность трансплантата.
Другим усовершенствованием заявляемого способа является выбор размеров и формы трансплантата таким образом, чтобы при фиксации его на крыле подвздошной кости он оптимально вошел в подготовленное ложе, для чего удаляют кортикальный слой, погружая трансплантат в ложе.
На фиг. 1 показан общий вид тазовой кости с высоким вывихом бедра; остеотомия верхне-задней части вертлужной впадины для взятия аутотрансплантата;
на фиг. 2 - общий вид тазовой кости с высоким вывихом бедра и установка аутотрансплантата на место сформированного ложа, где 1 - верхне-задний отдел вертлужной впадины пациента (потенциальный трансплантат); 2 - отогнутые наружные корковые пластинки на крыле подвздошной кости; 3 - трансплантат на месте неоартроза.
Способ осуществляют следующим образом. Подготавливают трансплантат, иссекая его из области углубленного верхне-заднего отдела вертлужной впадины пациента (1), где кость отличается максимальной прочностью и развитием формы, контур которой подобен контуру головки бедра. При использовании аутотрансплантата уменьшается возможность его рассасывания и ускоряется процесс его перестройки.
Как правило, это выполняют по традиционной методике, осуществляя доступ по Смит-Петерсену, разрез кожи от средней части гребня подвздошной кости до передней верхней кости ее вертикально вниз на боковую поверхность бедра до границы верхней и средней его трети. Затем, тупо расслаивая ягодичные мышцы и раздвигая их крючками, обнажают верхне-задний отдел суставной впадины и транснадкостично иссекают костно-хрящевой фрагмент, оставляя на нем запас мягких тканей. Образовавшийся дефект заполняют деминерализованным костным аллотрансплантатом.
Путем отделения средней ягодичной мышцы от крыла подвздошной кости с небольшим фрагментом от гребня подвздошной кости обнажают область крыла над неоартрозом. Отгибают наружные корковые пластинки крыла подвздошной кости (2), желательно узким долотом, внедряют аутотрансплантат под эти пластинки, фиксируют его в области неоартроза (3), отступя от головки бедра примерно на 1 см. Запас мягких тканей, выкроенный по периметру при формировании аутотрансплантата, подшивают к мягким тканям крыла подвзошной кости. Костный фрагмент от крыла вместе с прикрепляющимися мышцами (малой и средней ягодичной) подшивают к гребню. Послойное ушивание раны. Кокситная гипсовая повязка на 3 месяца.
Важной особенностью способа является выбор аутотрансплантата и его подготовка. Желательно, чтобы трансплантат имел с одной стороны губчатую поверхность, с другой - хрящевую. При фиксации губчатой поверхности трансплантата к губчатой поверхности подвздошной кости обеспечивается прочное сращение в зоне их соприкосновения. Создание развитого, приближенного к форме головки бедра упора над ней облегчает функционирование моделируемого сустава. Соприкосновение хрящевой головки берда с поверхностью, покрытой хрящом на трансплантате, препятствует изъязвлению хрящевого покрова головки, дедифференцированию его с последующим превращением в волокнистую соединительную ткань.
Медицинское использование следующего усовершенствования заявляемого способа заключается в том, что формируют трансплантат со сферичным, равномерным, конгруэнтным головке бедра сводом. Для этого после обнажения суставной впадины определяют границы ее остеотомии: от верхнего полюса вертлужной впадины кзади и книзу на протяжении ее полулунной поверхности до уровня крепления поперечной связки. Производят глубокую остеотомию (до внутренней кортикальной пластинки), например, желобоватым долотом, и в соответствии с обозначенными границами иссекают трансплантат. В результате соприкосновения двух конгруэнтных друг другу поверхностей (головки и упора над ней) уменьшается риск возникновения дегенеративно-дистрофических изменений во вновь образованном суставе.
Усовершенствование заявляемого способа является вариант его выполнения, заключающийся в использовании трансплантата с поверхностями, однородными поверхности подвздошной кости. В результате контакта совместимых участков ускоряется процесс их сращения и улучшается результат операции. Для этого осуществляют снятие кортикального слоя в месте формирования ложа, соблюдая размеры, подходящие для оптимального подведения трансплантата в ложе. То есть контуры трансплантата обводят и, отступя, например, на 0,5 см от этой линии в сторону уменьшения границ ложа, производят остеотомию наружного кортикального слоя подвздошной кости с его удалением.
Пример.
Больная Б.А., 15 лет, поступила в отделение с диагнозом: "Врожденный вывих левого берда".
Девочка предъявляла жалобы на боли в левом тазобедренном суставе, хромоту, укорочение конечности. Движения в суставе в полном объеме, определяется укорочение левой ноги на 3,7 см. симптом Тренделенбурга положительный слева. Походка нарушена, хромает на левую ногу. При рентгенологическом исследовании отмечено: головка бедра находится в положении верхне-латерального вывиха, образуя неоартроз с телом подвздошной кости, анатомическая суставная впадина плоская. Учитывая возраст больной, жалобы на боль в суставе, положительный симптом Тренделенбурга, наличие неоартроза, смещение бедра на 3 см при нагрузке, что свидетельствует о нестабильности вновь образованного сустава, больной выполнено оперативное лечение по данному способу - крыло таза и анатомическую суставную впадину обнажали с помощью доступа Смит-Петерсена. Послойно рассекли кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Тупо расслаивая ягодичные мышцы и раздвигая их крючками, подошли к задне-верхнему отделу суставной впадины, определили границы остеотомии: от верхнего полюса вертлужной впадины кзади и книзу на протяжении всей ее полулунной поверхности до уровня крепления поперечной связи. Широким желобоватым долом Пайра произвели глубокую остеотомию до внутренней кортикальной пластинки в соответствии с обозначенными границами и иссекли транснадкостничный трансплантат, оставляя запас мягких тканей на образованном костно-хрящевом фрагменте. Образовавшийся дефект заполнен деминерализованным костным аллотрансплантатом. Из аутокости формировали трансплантат в виде пирамидки, основанием которой является полученная поверхность вертлужной впадины, покрытая хрящом, а вершиной - задняя поверхность седалищной кости.
Над неоартрозом, отступя от головки бедра на 1 см, из наружного коркового слоя крыла подвздошной кости иссекли пластинку в соответствии с формой аутотрансплантата и сформировали для него ложе. Узким долотом отогнули на 0,5 см наружные корковые пластинки крыла подвздошной кости, аутотрансплантат завели в подготовленное ложе таким способом, что хрящевая часть обращена к головке бедра, губчатая поверхность к губке крыла подвздошной кости и внедрили его под отогнутые наружные кортикальные пластинки. Запас мягких тканей, выкроенный по периметру при формировании аутотрансплантата, подшили к мягким тканям крыла подвздошной кости. Послойное ушивание раны. Кокситная гипсовая повязка на 3 месяца.
Через 1 год после операции жалоб больная не предъявляет, движение в суставе не ограничены, симптом "поршня" отрицательный. На рентгенограмме определяется навес в области неоартроза, полностью покрывающий головку бедренной кости.
Эффективность заявляемого способа заключается в сокращении сроков лечения больного и его реабилитации, в создании сустава, максимально приближенного к природным в условиях врожденной патологии.
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для хирургической коррекции патологических состояний тазобедренного сустава. Создание прочного, надежного суставного соединения в зоне неоартроза достигается тем, что для трансплантата ложе на подвздошной кости над головкой бедра формируют остеотомией наружного кортикального слоя подвздошной кости и фиксируют трансплантат на ложе, в качестве трансплантата используют аутотрансплантат в виде костно-хрящевого фрагмента, который иссекают из области верхне-заднего отдела вертлужной впадины и фиксируют его в области неоартроза. Причем формируют трансплантат так, чтобы одна из его сторон имела губчатую поверхность, другая - хрящевую для фиксации стороной с губчатой поверхностью к ложу, развернув к головке бедра хрящевую поверхность трансплантата. 3 з. п.ф-лы, 2 ил.
| Реконструктивно-восстановительные операции в ортопедии детского возраста с использованием деминерализованных костных трансплантатов | |||
| Методические рекомендации | |||
| Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, 1991, 18 с. |
