СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВЫВИХА БЕДРА С НЕОАРТРОЗОМ И ПОРОЧНОЙ ПОЗИЦИЕЙ КОНЕЧНОСТИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления в детском и подростковом возрасте оптимальных соотношений в тазобедренном суставе с образованием порочной позиции бедра и неоартроза с грубой дислокацией.

Подобные деформации с грубым смещением бедренной кости возникают при высоких врожденных вывихах бедра, развиваются после перенесенной тяжелой травмы сустава, как правило, в результате переломо-вывихов. В детском возрасте образование неоартроза после травм возможно из смещенного ацетабулярного костного фрагмента, который срастается с новым ложем на подвздошной кости. Повреждение с таким исходом относится к редким.

Известен метод, при котором неоартроз перемещают на место вертлужной впадины, при этом очищают ее от хряща, углубляют дно и добиваются сращения суставного фрагмента неоартроза с подготовленным таким образом костным ложем (Соколовский А. М., Крюк А.С. Хирургическое лечение заболеваний тазобедренного сустава //Мон., Минск, 1993, с. 84-86). Однако такого рода транспозиция технически трудна, возможна только при близком расположении неоартроза, чаще даже являющегося как бы продолжением вертлужной впадины, требует широкого травматичного доступа, дополнительных остеотомии таза, часто корригирующей укорачивающей остеотомии бедра, использования костных трансплантатов, не позволяет провести обратное "раскручивание" таза. При больших дислокациях такой метод неэффективен.

Известен также способ - прототип с использованием аппарата Илизарова, при котором достигают низведения и вправления головки бедренной кости с помощью аппарата внешней фиксации, при этом используют прилежащую часть мобилизованной методом кортикотомии костной части суставной губы для покрытия головки, которую окончательно ориентируют методом межвертельной остеотомии бедра (Шевцов В.И., Куртов В.М., Тропин В.И., Тепленький М.П. Способ лечения вывиха бедра. Заявка на изобретение 97100700/14 от 16.01.97 г.).

Однако этот известный способ технически труден, не позволяет использовать уже сформировавшийся неоартроз на месте вывихнутой головки бедра, не устраняет сформировавшегося ротационного смещения таза, требует дополнительной остеотомии таза и бедра, а наличие полноценного опорного хряща и возможность его прямого (без интерпозиции тканей) контакта с головкой бедра при закрытой репозиции весьма сомнительна.

Поэтому наиболее актуальной и трудной остается задача использовать хорошо сформированный костно-хрящевой неоартроз, создать условия для его перемещения, сращения и дальнейшего функционирования на уровне анатомической вертлужной впадины с целью создания благоприятной опорной биомеханики.

Изобретение направлено на решение задачи: создание эффективного способа восстановления опороспособности бедра при хорошо сформированном неоартрозе на подвздошной кости в положении выраженной дислокации, в условиях вывиха и порочного положения бедра, ротационной деформации таза.

Указанная задача достигается путем низведения неоартроза вместе с бедром, при этом головку бедра низводят до уровня анатомической вертлужной впадины, устраняют порочное положение и относительное укорочение бедра, исправляют ротационное смещение таза, получают функционально-выгодную амплитуду движений и опороспособное бедро в биомеханически выгодных условиях.

Это достигается путем остеотомии неоартроза у основания, дополнительной остеотомии подвздошной кости без смещения на уровне верхнего края вертлужной впадины, монтажа аппарата наружной фиксации, например аппарата Илизарова, с базовыми опорами на крыле подвздошной кости и на бедре, дозированным низведением бедра с мобилизованным костно-хрящевым фрагментом неоартроза, деротацией дистального фрагмента подвздошной кости в процессе дистракции, последующей фиксацией укороченными спицами с упором костно-хрящевого фрагмента неоартроза, низведенного до уровня анатомического расположения вертлужной впадины, не проникая через суставную поверхность перемещенного костно-хрящевого фрагмента неоартроза, при этом продолжают его фиксацию до консолидации с ложем.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят через крыло подвздошной кости спицы с перекрестом, закрепляют в опоре аппарата наружной фиксации, например, дуге аппарата Илизарова. Проводят спицы с перекрестом через нижнюю треть бедренной кости, закрепляют в опоре аппарата наружной фиксации, например кольце или дуге аппарата Илизарова. Дополнительно проводят для лучшего управления при репозиции спицы через большой вертел бедра, закрепляют их в опоре аппарата наружной фиксации, например, в дуге или полукольце аппарата Илизарова. Опоры аппарата соединяют шарнирно-дистракционным устройством.

Выполняют 2 небольших линейных доступа спереди и сзади неоартроза, выполняют одну из остеотомий по основанию тазовой костно-хрящевой части неоартроза, дополнительно остеотомию проводят на уровне верхнего края вертлужной впадины с рассечением подвздошной кости, не вызывая при этом одномоментного смещения. В послеоперационном периоде начинают дистракцию, в процессе которой направление перемещения корригируют ориентацией дуги, фиксирующей большой вертел бедра. Костно-хрящевой фрагмент неоартроза единым блоком дозированно перемещают следом за низводимой головкой бедра, одновременно в процессе дистракции и низведения бедра происходит деротация дистального фрагмента подвздошной кости на уровне дополнительной остеотомии. Дистальный фрагмент подвздошной кости, а следом за ним и деформированную часть таза при дистракции "раскручивают", или иначе, деротируют на уровне верхнего края анатомической вертлужной впадины, при этом раскрывают край ее на уровне дополнительной остеотомии, а образующийся регенерат является готовым ложем для низведенного костно-хрящевого фрагмента неоартроза.

Когда головку бедра низводят до уровня анатомической вертлужной впадины, проводят перемонтаж аппарата, при этом костно-хрящевой фрагмент неоартроза фиксируют укороченными на концах спицами с напаем: для этого засверливаются в костно-хрящевой фрагмент неоартроза снаружи и сверху, не проникая до головки бедра. Концы этих спиц закрепляют к опоре, фиксирующей крыло подвздошной кости. Временно продолжают разгрузку в аппарате наружной фиксации, затем опоры аппарата на бедре демонтируют, оставляя дугообразную опору на крыле подвздошной кости со спицами, фиксирующими костно-хрящевой фрагмент неоартроза до его сращения с ложем на уровне верхнего края вертлужной впадины.

Пример конкретного выполнения.

Больной В., 16 лет (1983 г.р.), история болезни 174. Диагноз: застарелый переломо-вывих левого бедра, сгибательно-приводящая контрактура левого бедра. Посттравматический неоартроз. Перенес сочетанную травму 8 лет назад. Травма сопровождалась травмой тазового кольца с повреждением мочевого пузыря, вывихом бедра, возможно, с костным фрагментом вертлужной впадины. Наличие костного суставного фрагмента не диагносцировано, дислокацию бедра и таза лечили консервативно. При обращении выявлен выраженный перекос таза, относительное укорочение левой нижней конечности 12 см, сгибательно-приводящая контрактура левого бедра. На рентгенограмме выявляется проекционное смещение головки бедра на 8 см, выраженной ротационное смещение таза, компенсаторный гиперлордоз, порочное положение бедра в позиции сгибания и приведения. Ротационные движения отсутствуют. Над головкой бедра выявляется хорошо сформированный неоартроз.

Оперирован 17.02.2000 г., выполнена операция согласно вышеприведенному описанию способа. Дистракцию и низведение бедра с костно-хрящевым фрагментом неоартроза начали с 8 дня после операции, темп дистрации колебался от 1 до 5 мм в сутки. После приближения головки бедра к уровню анатомической вертлужной впадины перемещение книзу дополнено репозицией проксимального отдела бедра за дугу, фиксирующую большой вертел. При этом проксимальный отдел бедра соответственно ротирован и дислоцирован медиально. После низведения костно-хрящевого фрагмента неоартроза до уровня анатомической вертлужной впадины параллельно произошла деротация таза по типу "обратного раскручивания", а костно-хрящевой фрагмент неоартроза подведен к месту формирующегося регенерата на уровне верхнего края вертлужной впадины, соответственно уровню дополнительной остеотомии.

23.03.2000 г. выполнен перемонтаж аппарата, костно-хрящевой фрагмент низведенного неоартроза фиксирован укороченными спицами с напаем, закрепленными к верхней опоре, состоящей из дуги аппарата Илизарова. Временно, до 3 недель, продолжалась разгрузка бедра в аппарате, больной нагружал ногу. Затем бедренная подсистема, состоящая из опор на уровне большого вертела и нижней трети бедра, демонтирована, начата разработка сустава на уровне перемещенного костно-хрящевого фрагмента неоартроза. Аппарат демонтирован после полной консолидации костно-хрящевого фрагмента неоартроза с ложем на уровне анатомического расположения вертлужной впадины. Осмотрен через 1 и 2 года после операции. Амплитуда движений в тазобедренном суставе в физиологически выгодных пределах: отведение бедра до 30 градусов, приведение до 20, сгибание до 80, разгибание до 180 градусов. Ротационные движения возможны в пределах 25 градусов, опора на ногу безболезненна, ходит на большие расстояния, жалоб не предъявляет. Результатом доволен.

Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет устранить порочное положение бедра и нижней конечности в целом, ликвидировать относительное укорочение за счет низведения бедра, использовать хорошо адаптированный к нагрузке дислоцированный костно-хрящевой фрагмент неоартроза с хорошо сформированной хрящевой поверхностью, восстановить благоприятную биомеханику собственного тазобедренного сустава, избежать раннего эндопротезирования, расширить при этом объем движений в суставе до физиологически выгодного, устранить перекос и сформированную в момент травмы и в процессе роста ротационную деформацию таза, восстановить опороспособность конечности с опорой головки бедра на уровне анатомического расположения собственной вертлужной впадины.

При использовании способа не возникло дистрофических и других изменений в головке бедра, наступило хорошее формирование регенерата с увеличением опорной костной массы таза над головкой бедра без каких-либо дополнительных костно-пластических транспозиций.

Предложенный способ применим при хорошо сформированном неоартрозе при вывихе бедра. При правильном использовании способ открывает большие возможности для восстановления опороспособности при грубых нарушениях в тазобедренном суставе за счет собственных приспособленных к нагрузке костно-хрящевых образований.

Использование: в медицине, в частности в ортопедии и травматологии при восстановлении опорности тазобедренного сустава при неоартрозе. Сущность изобретения: проводят спицы с перекрестом и закрепляют их в опорах аппарата на крыле подвздошной кости, на уровне большого вертела и нижней трети бедра, костно-хрящевой фрагмент неоартроза мобилизуют у основания путем остеотомии, дополнительно на уровне верхнего края вертлужной впадины рассекают подвздошную кость, затем осуществляют дозированное перемещение бедра вместе с мобилизованным костно-хрящевым фрагментом неоартроза до уровня анатомического расположения вертлужной впадины, одновременно проводят деротацию дистального фрагмента подвздошной кости, затем фиксируют костно-хрящевой фрагмент неоартроза до консолидации упорными укороченными на конце спицами с напаем, закрепляя их к тазовой опоре аппарата, а бедренные опоры аппарата демонтируют, что обеспечивает опору головки бедренной кости на сформировавшуюся костно-хрящевую ткань неоартроза с устранением перекоса таза.

Способ лечения вывиха бедра с неоартрозом и порочной позицией конечности путем дозированного низведения головки бедра до уровня анатомической вертлужной впадины в аппарате наружной фиксации, отличающийся тем, что проводят спицы с перекрестом и закрепляют их в опорах аппарата на крыле подвздошной кости, на уровне большого вертела и нижней трети бедра, костно-хрящевой фрагмент неоартроза мобилизуют у основания путем остеотомии, дополнительно на уровне верхнего края вертлужной впадины рассекают подвздошную кость, затем осуществляют дозированное перемещение бедра вместе с мобилизованным костно-хрящевым фрагментом неоартроза до уровня анатомического расположения вертлужной впадины, одновременно проводят деротацию дистального фрагмента подвздошной кости, затем фиксируют костно-хрящевой фрагмент неоартроза до консолидации упорными укороченными на конце спицами с напаем, закрепляя их к тазовой опоре аппарата, а бедренные опоры аппарата демонтируют.