СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано для диагностики болезни Крона.

Диагностика болезни Крона вообще, и у детей в частности, крайне затруднительна. Среднестатистический временной интервал между появлением первых симптомов и установлением диагноза у больных с регионарным илеитом оказывается самым продолжительным и составляет 7,3 года, а при аппендицитоподобном варианте течения - 0,3 года /Reilly R.P., Robinson T. J. Crohn's desease - is there a long lalent period?/Postgrad. Med. J., 1986, V. 62, N 727, p. 353 - 354./. Чаще аппендицитоподобный вариант диагностируют случайно при аппендэктомии и ревизии органов брюшной полости, что совершено неоправданно из-за риска образования свищей, спаек или разлитого перитонита /А.И. Перевозников, А. А. Разживина, Эндоскопическая диагностика неспецифического язвенного и гранулематозного колита. Методические рекомендации ЦОЛИУВ, М., 1995/. Общепринятым адекватным методом диагностики в настоящее время признается эндоскопическое обследование с последующим морфологическим исследованием биоптата.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ диагностики болезни Крона, включающий эндоскопию и исследование биоптата /Г.А. Григорьева. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Клиническая медицина, 1991, N 11, с. 108 - 115/.

Классическими гистологическими признаками болезни Крона являются саркоидоподобные гранулемы, щелевидные язвы и лимфангиит с дилатацией сосудов. Однако морфология болезни Крона в пределах только слизистой оболочки, полученной эндоскопическим форцептом на глубину до 3 мм, имеет свои особенности. Так, гранулемы обнаруживаются лишь в 25% случаев наблюдений у взрослых /Г.А. Григорьева/. В нашем же исследовании гранулем не обнаруживалось вовсе. Это объясняется тем, что гранулемы присутствуют не на всех стадиях болезни Крона и чаще локализуются в более глубоких слоях кишечной стенки, недоступных при эндоскопическом исследовании. Щелевидные язвы не всегда распознаются патологами из-за редкости заболевания или, при отсутствии просвета в язвенном дефекте, трактуются как фиброз в слизистой оболочке, который на самом деле является фиброзом в краях язвенного дефекта.

Следует указать, что в большинстве случаев больным детям при эндоскопическом исследовании выставляется диагноз "лимфофолликулярной гиперплазии подвздошной кишки", т.к. изменения слизистой оболочки не были типичными в виде "булыжной мостовой", а большей частью наблюдались изменения рельефа по типу бугристости, зернистости с различными реактивными изменениями или без таковых по брыжеечному краю подвздошной кишки, что и заставляло подходить к диагнозу с известной долей осторожности. Клинические же проявления заболевания в виде болей, диспепсических расстройств, наличия крови в стуле, кожных аллергических проявлений, анемии, потери массы и, в некоторых случаях, положительного эффекта при патогенетической терапии - имелись на протяжении более 1 года.

В связи с этим имеется необходимость разработать другие морфологические критерии, могущие служить патогномоничными признаками болезни Крона в пределах собственно слизистой оболочки.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности диагностики болезни Крона у детей.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе диагностики болезни Крона, включающем эндоскопию и исследование биоптата, в биоптате определяют содержание в слизистой оболочке кишки новообразованных лимфоидных узелков с перифокальным фиброзом, дистрофически измененных эпителиальных клеток, адгезию лимфоцитов к апикальной мембране эпителия, образование невромоподобных структур и при наличии этой тетрады признаков диагностируют болезнь Крона.

Авторами заявки изучены более 1000 срезов в 200 препаратах, полученных при 30 диагностических биопсиях из подвздошной кишки от 22 детей в возрасте от 5 до 15 лет с болезнью Крона. 6 детей подверглись такому исследованию дважды и один ребенок - трижды. Дети лечились и наблюдались в ННИИДГ МЗ и МедПром РФ в период с 1991 по 1996 гг включительно. В половине наблюдений диагноз выставлялся в возрасте больного до 10 лет. Мальчики составили 14, девочки - 8 случаев заболевания.

При этом обнаружены стойкие и существенные морфологические изменения слизистой оболочки, характерные для болезни Крона у детей, в литературе неописанные. Гистологическая картина в изученной группе больных отличалась выраженной однородностью. Данные изменения носят также универсальный качественный характер, т. к. они обнаруживаются устойчиво независимо от пола, возраста и давности заболевания. Так, минимальная выраженность признаков составляла 60% и более и колебалась незначительно (см. таблицу).

Т.о., авторами предложены новые гистологические критерии, позволяющие не только повысить точность диагностики, но и диагностировать болезнь Крона при отсутствии классических гранулем с гигантскими многоядерными клетками, отсутствии щелей и в условиях, ограничивающих объем гистологического исследования лишь собственно слизистой оболочкой.

Способ осуществляют следующим образом:
После фиксации ткани в 10% р-ре формалина биоптаты заливают в парафиновые блоки, срезы производят серийно на санном микротоме МС-2 и окрашивают по модификациям Лилли гематоксилином и эозином, красящей смесью ван-Гизона, альциановым синим 8ЖХ с одновременной постановкой реакции с Шифф-йодной кислотой /ШИК/, методика проведения окрасок подробно описана в: Р. Лилли. Патогистологическая техника и практическая гистохимия. Пер. с англ. под ред. и с предисловием чл.-корр. АМН В.В. Португалова, М., Мир, 1969.

1. Очаговая фибробластическая реакция вокруг новообразованных лимфоидных узелков наблюдалась за пределами коллагеновой капсулы, если таковая имелась. Фибробласты строили здесь радиально ориентированную, как бы в виде солнечных протуберанцев, вторую капсулу узелка, состоящую из 2 - 3 слоев клеток, бедных цитоплазмой, с удлиненным веретеновидным гиперхромным ядром.

2. Дистрофические изменения покровного эпителия и уплощение его при болезни Крона имеют свои особенности - такого рода дистрофические процессы протекают лишь вблизи новообразованных лимфоидных узелков и практически сходят на нет в других участках слизистой оболочки. При этом имеются многочисленные плавные переходные состояния покровного эпителия из цилиндрического в уплощенный непосредственно вблизи лимфоидного узелка.

3. Имеются ворсины кишки, в которых целостность эпителиальной базальной мембраны нарушается, и через образовавшийся дефект лимфоциты как бы выталкиваются в просвет кишечника как поодиночке, так и целыми группами из лимфоидных скоплений, расположенных вблизи к поверхности слизистой оболочки. Эти лимфоциты часто располагаются недалеко от дефекта в слизистой оболочке и поодиночке и группами в виде конгломератов, как бы приклеенных к апикальной поверхности эпителиоцитов, - в таком виде обнаруживаются в препарате.

4. В собственной пластинке слизистой оболочки образовывались мелкие структуры, гистологически напоминающие ткань ампутационной невромы, но значительно более мелкие. При окраске по ван-Гизону эти структуры идентифицированы как гладкомышечные сосудистые, развившиеся вследствие продуктивного васкулита.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни Кондратьевой Елены Валерьевны.

История болезни N 2953/94 Кондратьевой Елены Валерьевны, 14 лет, находилась в ННИИДГ с 27.12.94. по 29.02.95 с диагнозом: Осн. заболевание: Поверхностный ретроградный энтерит/илеит/. Осложн. осн. забол.: Недостаточность баугиниевой заслонки. Сопутств. забол.: Хронический субатрофический дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей. Пищевая аллергия.

При поступлении предъявляла жалобы на нерегулярные боли в животе, тошноту, рвоту, нерегулярный стул, запоры. Из анамнеза известно, что боли в животе беспокоят с 94 года, по поводу чего неоднократно госпитализировалась с подозрением на острый аппендицит, но операция ввиду нетипичной клиники произведена не была.

Объективно: живот при пальпации болезненный в гипогастрии, физическое развитие дисгармонично за счет пониженной массы тела. Кал на скрытую кровь - анализ нерегулярно положительный. Анализ крови: СОЭ 10 мм/час, НВ 120 г/л, Эритроциты 4,0 • 10¹²/л, ЦПК 0,9, Лейкоциты 6,7 • 10⁹/л. Формулы крови: Ретикулоциты 1%, Палочкоядерные 1%, Сегментоядерные 32%, Лимфоциты 45%, Моноциты 4%, Эозинофилы до 16%, Тромбоциты - 53 промилле/212 • 10⁹/л/.

Колоноскопия от 27.01.95: Аппарат проведен в подвздошную кишку на 15 - 20 см. Складки здесь умеренно отечны и утолщены, рельеф слизистой неровен по брыжеечному краю, слизистая отечна, сосуды не видны. Баугиниева заслонка смыкается неполностью, устье ее ориентировано в купол слепой кишки. Устье аппендикса широкое, зияет, слизистая отечна. Заключение: недостаточность баугиниевой заслонки. Илеит. Признаки воспаления устья аппендикулярного отростка.

Гистологическое исследование от 31.01.95: Поверхностный илеит с лимфоидной гиперплазией.

В мае 1996 года больная вновь поступает в ННИИДГ, история болезни N 1213/96 с жалобами и клинической картиной, аналогичными описанным выше. При гистологическом исследовании от 24.05.96 в серийных срезах биоптатов из 4 различных участков терминального отдела подвздошной кишки обнаружены: большое количество новообразованных лимфоидных узелков с перифокальной фибробластической реакцией, дистрофические изменения эпителия ворсин вблизи узелков с уплощением эпителиальных клеток и их десквамацией, адгезия клеток лимфоидного ряда к апикальной поверхности эпителия ворсин, невромоподобные структуры и единичная щелевидная язва, которая и натолкнула патологов на сопоставление. На основании этих данных выставлен диагноз болезни Крона.

Данная гистологическая картина заставила пересмотреть препараты и гистологический ответ от 31.01.95, где при тщательном исследовании также обнаружены фибробластическая реакция вокруг лимфоузелков и адгезия клеток лимфоидного ряда к апикальной мембране эпителиоцитов. Щелей и других признаков обнаружено не было.

В ноябре 1996 больная госпитализируется уже в плановом порядке. История болезни N 2130/96. 20.11.96 ей вновь проводится колоноскопия уже для уточнения обширности поражения. Эндоскопически диагноз не вызывает сомнений: изменения слизистой оболочки в виде булыжной мостовой по всему периметру кишки, очаги гиперемии, наложения фибрина в продольных трещинах. Гистологически в 3 биоптатах обнаружены все признаки тетрады. Эндоскопический и гистологический диагнозы совпали.

Способ может быть использован в области медицины, а именно в гастроэнтерологии. Способ обеспечивает повышение точности диагностики. Проводят эндоскопию и исследование биоптата. В биоптате слизистой оболочки кишки определяют содержание новообразованных лимфоидных узелков с перифокальным фиброзом, наличие дистрофически измененных эпителиальных клеток, адгезию лимфоцитов к апикальной мембране эпителия и образование невромоподобных структур и при наличии тетрады признаков диагностируют болезнь Крона. 1 табл.

Способ диагностики болезни Крона у детей, включающий эндоскопию и исследование биоптата, отличающийся тем, что в биоптате слизистой оболочки кишки определяют содержание новообразованных лимфоидных узелков с перифокальным фиброзом, наличие дистрофически измененных эпителиальных клеток, адгезию лифмоцитов к апикальной мембране эпителия и образование невромоподобных структур и при наличии тетрады признаков диагностируют болезнь Крона у детей.