СПОСОБ УДЛИНЕНИЯ КИШКИ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома короткой кишки.

Обширная резекция тонкой кишки является вынужденной мерой при многих патологических ситуациях: тромбоз сосудов брыжейки, опухоли тонкой кишки, травматические ее повреждения, ущемление грыжи, заворот кишок, инвагинации, кишечная непроходимость как следствие спаечного процесса и др. После этой операции наблюдаются значительные нарушения не только функции кишечного пищеварения и всасывания, но и происходят глубокие изменения различных метаболических процессов, отрицательно сказывающиеся на функционировании и других органов, систем и организма в целом. Нередкой непосредственной причиной гибели таких больных является алиментарная дистрофия. В оставшейся после операции укороченной кишке плохо всасываются как пищевые, так и некоторые важные для организма эндогенные вещества, наблюдается упорная диарея. Состояние после обширной резекции тонкой кишки характеризуется как синдром укороченного кишечника или синдром короткой кишки, под которым понимают [1] "единый комплекс характерных клинических симптомов, обусловленных гипермоторной дискинезией желудочно-кишечного тракта, нарушением белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обменов, эндокринной и витаминной недостаточностью, анемией, а иногда и диспессивно-ипохондрическим состоянием".

Суть всех наиболее часто практикуемых корригирующих хирургических вмешательств при синдроме короткой кишки сводится к манипуляциям, направленным на замедление пассажа химуса вдоль желудочно-кишечного тракта. При этом создаются условия для более полноценного пищеварения и всасывания.

Известен способ лечения синдрома короткой кишки, разработанный Топузовым В. С. и Заикой В.А., авт.свид-во СССР N 1375249 A 61 B 17/00, опубл. в Бюлл. N 7 за 1988 г.) [2]. Способ осуществляют следующим образом. После выполнения резекции тонкой кишки между оставшимися ее участками формируют анастамоз, проксимальнее которого в бессосудистой зоне рассекают продольный мышечный слой по периметру кишки и раздвигают его в стороны от линии разреза. Проделывают эту манипуляцию в трех местах оставшейся кишки. Обусловленное такой операцией нарушение интрамуральной иннервации приводит к торможению моторно-эвакуаторной деятельности пищеварительного тракта, в результате чего замедляется пассаж химуса и несколько улучшаются условия пищеварения и всасывания. Описанный способ разработан в эксперименте на собаках.

К недостаткам способа по а.с. N 1375249 можно отнести то, что вследствие нарушения передачи нервных импульсов вдоль тонкой кишки существенно страдает регуляция функции более дистально расположенных отделов пищеварительного тракта. Кроме того, предложенный способ не увеличивает активную поверхность слизистой оболочки тонкой кишки и, поэтому не снимает хроническое функциональное перенапряжение инвалидизированной кишки. Далее глубокое поперечное рассечение серозно-мышечного слоя тонкой кишки в трех местах является серьезно травмирующей процедурой, способной усугубить и без того тяжелое состояние больного, обусловленное основным заболеванием и последующей обширной резекцией тонкой кишки.

Одним из наиболее распространенных способов лечения синдрома укороченного кишечника является инверсия антиперистальтического сегмента тонкой кишки [3]. Сущность способа заключается в создании функциональной заслонки путем вшивания в антиперистальтическом положении тонкокишечного сегмента между участками тонкой кишки, оставшимися после резекции. Длина тонкокишечной вставки не должна превышать 15 см, т.к. более длинные сегменты могут вызвать кишечную непроходимость. Максимальный эффект от проведенной операции наблюдается в первые месяца, когда увеличивается всасывательная способность кишечника. Позднее эффективность такой операции снижается, т.к. антиперистальтические движения сегмента преобразуются в изоперистальтические.

Недостатком этого способа коррекции нарушений, обусловленных обширной резекцией тонкой кишки, является непродолжительность положительного эффекта, травматичность (дополнительное иссечение кишечного сегмента и наложение еще одного анастомоза), слабое влияние на размеры функционально активной зоны кишечного пищеварения и всасывания.

Другой известный способ хирургической коррекции нарушений, обусловленных обширной резекцией тонкой кишки, как и в предыдущем способе, предусматривает вставку между оставшимися после резекции участками тонкой кишки антиперистальтически ориентированного кишечного сегмента. В качестве последнего используют сегмент толстой кишки. Разработка этого способа проводилась, в частности, в экспериментах на крысах [4]. Использованный в качестве вставки толстокишечный сегмент отличается от тонкокишечного по двигательной активности - у толстокишечного сегмента частота сокращений является более медленной. По наблюдениям D.A.Lloyd [4] толстокишечный сегмент, вшиваемый между оставшимися после резекции укороченными тощей и подвздошной кишками, замедляет транзит содержимого кишечника.

Последний из описанных способов, растворимый нами в качестве прототипа, является довольно травматичным, т. к. предусматривает иссечение толстокишечного сегмента с последующим наложением анастамоза для восстановления непрерывности толстой кишки. В процессе вшивания толстокишечного сегмента приходится накладывать два анастамоза. Протяженность кишечной трубки от пилорического до илеоцекального сфинктера за счет толстокишечной вставки увеличивается и, поэтому в определенном смысле можно говорить об удлинении тонкого кишечника. Одного вследствие анатомо-физиологических ограничений удлинение тонкой кишки за счет толстокишечной вставки не является и не может быть сколь-либо существенным, а следовательно, и нет оснований надеяться на значительное возрастание функциональных возможностей оперированной кишки.

При реализации предлагаемого способа положительный технический результат достигается за счет того, что в известном способе, предусматривающем удлинение тонкой кишки с помощью хирургических приемов, один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют к стенке брюшной полости, например, в области мечевидного отростка, а на другом конце кишечного сегмента укрепляют нить, за которую дозированным тяговым усилием по заданной программе производят вытяжение кишки.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется схемами и чертежами, где:
на фиг. 1 - схема, иллюстрирующая способ удлинения кишки в эксперименте на крысе /способ по варианту 1/;
на фиг. 2 - клетка с крысой, которой производят удлинение кишки с помощью груза, укрепленного на конце нити;
на фиг. 3 - устройство из двух соединенных нитью перфорированных пластинок /дисков/, используемых для фиксации кишки;
на фиг. 4 - схема выполнения операции для удлинения кишки /способ по варианту 2/;
на фиг. 5 - устройство, выполняющее функцию привязи, на котором смонтирован ворот с храповым механизмом для подтягивания нити, вид спереди;
на фиг. 6 - то же, вид сверху;
на фиг. 7 - вспомогательное устройство для фиксации участка кишки относительно большого диаметра;
на фиг. 8 - схема, иллюстрирующая способ удлинения кишки в эксперименте на крысе /способ по варианту 3/;
на фиг. 9 - блок-механизм, используемый для измерения направления нити, вид спереди;
на фиг. 10 - то же, вид сбоку;
на фиг. 11 - то же, вид сверху;
на фиг. 12 - крыса в "жилете" с укрепленным на нем устройством для подтягивания нити, вид сбоку;
на фиг. 13 - то же, вид сверху;
на фиг. 14 - схема, иллюстрирующая способ удлинения кишки в эксперименте на крысе /способ по варианту 4/;
на фиг. 15 - места возможного расположения на теле человека устройства для удлинения кишки. Соответствующие места обозначены прямоугольниками.

Предлагаемый способ удлинения кишки разработан в эксперименте на крысах-самцах линии Вистар с массой тела 250-300 г.

Пример 1.

Операцию на крысе проводят под общим наркозом с использование гексенала, который вводят внутрибрюшинно из расчета 0,3 мл 5%-ного раствора на 100 г массы тела. Производят срединную лапаротомию и в операционную рану выводят начальный отдел тощей кишки. На удалении примерно 3 см от связки Трейца к стенке тощей кишки на противобрыжеечной стороне подшивают перфорированный диск 1 (фиг.1) (или небольшой кусочек пористой ткани, например, из лавсана), который в свою очередь подшивают к мечевидному отростку 2 (фиг.1). Отступя 1,5 см от места произведенной фиксации кишки, к ней подшивают еще один перфорированный диск 3 (фиг.1) с укрепленной на нем нитью 4 (фиг.1, 2). В качестве нити мы использовали капроновую рыболовную леску диаметром 0,3 мм. (Следует заметить, что кишечный сегмент, ограниченный двумя подшитыми на его концах дисками 1 и 3, изначально должен иметь хорошее кровоснабжение). Свободный конец нити выводят из брюшной полости через прокол в мягких тканях в области таза, а затем используя трубчатый проводник, нить проводят через подкожный канал на хвосте и выводят наружу примерно в 5 см от кончика последнего. На хвост надевают перфорированную металлическую втулку 5 (фиг.1, 2) с фланцами на концах. Втулку фиксируют на хвосте с помощью тонкой металлической шпильки, которую пропускают через два диаметрально расположенных отверстия на конце втулки и через мягкие ткани хвоста. Операционную рану брюшной стенки зашивают двухрядным швом. Крысу помещают в индивидуальную клетку 6 (фиг.1, 2), а втулку 5 (фиг.1, 2) вставляют в вертикальную прорезь 7 (фиг.1) в боковой стенке клетки. Сверху прорезь закрывают задвижкой 8 (фиг.2). В данном эксперименте втулка 5 выполняет функцию привязи.

Через 1 неделю после операции к наружному концу нити 4 (фиг.1, 2) подвешивают груз 9 (фиг.1, 2). В данном эксперименте мы попеременно подвешивали груз в 5 и 10 г. Через 1 месяц длина участка нити 4 от хвоста до подвешенного груза 9 увеличилась на 6 см и в течение последующих двух недель длина наружного участка нити не увеличивалась. В период эксперимента не отмечено каких-либо отклонений в поведении животного, крыса нормально потребляла корм, прибавляла в весе. В конце эксперимента под общим наркозом была произведена релапаротомия. Длина подвергшегося вытяжению кишечного сегмента 10 (фиг. 1) увеличилась до 7,5 см, т.е. он стал в 5 раз длиннее, чем был в начале эксперимента. Удлинившийся кишечный сегмент 10 не проявлял склонности к уменьшению своих размеров и после снятия груза 9 (фиг.1, 2). Участок кишки с подшитым к нему перфорированным диском 1 (фиг.1) хорошо сросся с мечевидным отростком 2 (фиг.1). Отмечалось хорошее сращение и перфорированного диска 3 (фиг. 1) с кишечной стенкой. Одновременно с увеличением размеров кишечного сегмента 10 произошло увеличение и соответствующей артерио-венозно-капиллярной сети. После вскрытия просвета кишечного сегмента 10 отмечено, что слизистая оболочка в этом отделе кишки имела нормальный вид и макроскопически не отличалось от смежных с ним участков слизистой оболочки тощей кишки, не подвергавшихся вытяжению.

Таким образом, в результате длительного вытяжения (6 недель) длина кишечного сегмента стойко увеличилась в 5 раз. Такие же эксперименты с аналогичными результатами были проведены еще на 8 крысах.

Пример 2.

Эксперимент проводился на крысах-самцах. Наркоз и лапаротомию производят также, как и в предыдущем эксперименте (см. пример 1). Мобилизуют начальный отдел тощей кишки. Отступя примерно 3 см от связки Трейца к стенке кишки подшивают перфорированный диск 11 (фиг.3, 4) устройства, отдельно изображенного на фиг. 3. Это устройство состоит из перфорированных дисков 11 и 12, соединенных короткой (длиной примерно 1 см) нитью 13. Диск 12 (фиг.3, 4) устройства подшивают к внутрибрюшной поверхности мечевидного отростка 2 (фиг. 4). Затем дистальнее на 1,5 см от подшитого диска 11 (фиг.4) к стенке кишки подшивают перфорированный диск 14 (фиг.4) с укрепленной на нем нитью 15 (фиг.4), за которую в дальнейшем будет производиться вытяжение кишечного сегмента 16 (фиг. 4). Свободный конец нити 15 (фиг.4), как и в предыдущем эксперименте (см. пример 1), проводят по подкожному туннелю и выводят наружу в 5 см от кончика хвоста. Далее на хвост надевают и с помощью металлической шпильки укрепляют на нем устройство, изображенное на фиг.5 (вид спереди) и 6 (вид сверху). Это устройство состоит из перфорированной втулки 17 (фиг.5, 6) с фланцами на концах и из механизма для вытягивания (подтягивания) нити 15 (фиг. 4), смонтированного на конце втулки и представляющего собой хорошо известный в технике ворот 18 (фиг.5, 6), снабженный храповиком, позволяющим вороту вращаться только в одном направлении. Храповой механизм, в свою очередь, состоит из укрепленных на вороте 18 диаметрально расположенных штырей 19 (фиг.5, 6), которые при вращении ворота взаимодействуют с упругим элементом в виде косо расположенной прямоугольной пластины 20 (фиг.5, 6). Для вращения ворота 18 используют укрепленную на его конце ручку 21 (фиг.6). На вороте имеется сквозное отверстие 22 (фиг.6), используемое для укрепления (завязывания) наружного свободного конца нити 15 (фиг.4). Эту процедуру и осуществляют после укрепления втулки на хвосте крысы. Далее, вращая ворот (в данном случае по часовой стрелке), на него наматывают нить 15, выбирая ее "слабину" на участке между выходным отверстием на коже хвоста и воротом 18. После этого двухрядным швом зашивают операционную рану брюшной стенки. Крысу сажают в клетку так же, как это описано в примере 1. Катушкообразная втулка 17 (фиг.5, 6) и в этом выполняет функцию привязи.

Через неделю после операции, когда произойдет достаточно прочное сращение стенки кишки с перфорированными дисками 11 и 14 (фиг.4), начинают подтягивание нити 15 (фиг.4). Для этого с помощью ручки 21 делают 1/2 оборота ворота 18 в направлении по часовой стрелке. В использованном нами устройстве за 1/2 оборота ворота нить 15 подтягивалась на 3 мм. Соответственно, на 3 мм вытягивался и кишечный сегмент 16 (фиг.4). В первые 10 дней подтягивание нити 15 путем вращения ворота на 1/2 оборота производили 1 раз в 2-е суток, а в последующие 15 дней - ежедневно. Через 2 недели после этого под общим наркозом была произведена релапаротомия. Констатировано удлинение кишечного сегмента 16 (фиг.4) до 7,5 см. Произвели перерезку нити 13 (фиг.3, 4) между дисками 11 и 12 (фиг.3, 4), а также пересекли нить 15 возле диска 14 (фиг. 4). Операционную рану зашили и крысу вновь поместили в клетку. Через 2 недели под общим наркозом вновь была произведена лапаротомия. Констатировано, что длина кишечного сегмента, который подвергался процедуре вытяжения, осталась такой же, какой она была 2 недели назад по окончании процедуры вытяжения. Каких-либо признаков недостаточного кровоснабжения удлиненного кишечного сегмента не отмечалось.

Таким образом, дозированное вытяжение кишечного сегмента приводит к стойкому его удлинению. Эксперименты по этому же варианту и с аналогичными результатами были выполнены еще на 9 крысах. Вышеописанная процедура удлинения кишечного сегмента может быть проделана у одного и того же животного повторно или на уже удлиненном, или на смежном с ним участке кишки.

На фиг. 7 изображено устройство, состоящее из 4-х перфорированных дисков, соединенных нитями. Это устройство предназначено для использования в случае удлинения кишки относительно большого диаметра, например, в эксперименте на собаке. В этом случае диск 22 подшивают к мечевидному отростку, а три других диска 23, 24 и 25 подшивают к кишке в разных участках по ее окружности. Это делается для того, чтобы обеспечить более прочную связь со стенкой кишки, для вытяжения которой потребуется прикладывать относительно большее тяговое усилие. Аналогичным образом усиливают связь с кишкой и нити, за которую будут производить вытяжение кишечного сегмента.

На фиг. 8-14 представлены варианты осуществления предлагаемого способа. Особенностью варианта способа удлинения кишки, схематично представленного на фиг. 8, является использование блока, позволяющего изменить направление укрепленной на кишке нити. Первые этапы соответствующей операции выполняют так же, как и в варианте способа, описанного в примере 1. /Аналогичные позиции на фиг. 8 обозначены теми же цифрами, что и на фиг.1/. На фиг. 9-11 представлен блок, состоящий из перфорированного диска 26, на котором смонтирован свободно вращающийся вал 27. Как вариант исполнения, вместо вала 27 может быть установлено колесико с желобом по окружности. Применительно к крысе перфорированный диск 26 /фиг.8/ блочного устройства подшивают к серозно-мышечному слою в области таза и через вал 27 /фиг.9, 11/ перекидывают нить 4 /фиг.8/. Далее с помощью трубчатого проводника или длиной иглы эту нить протаскивают через прокол мягких тканей в поддиафрагмальной зоне и выводят наружу в межлопаточной области. Операционную рану брюшной стенки зашивают двухрядным швом. На крысу надевают своеобразную сбрую в виде жилета 28 /фиг.12, 13/, к которому в межлопаточной области крепят устройство 29 /фиг.12, 13/ для подтягивания нити 4 /фиг.8/. Это устройство имеет точно такую же конструкцию, как и ранее упоминавшийся механизм такого же назначения, смонтированный на торце втулки 17 /фиг.5, 6/ /описание см. в примере 2/. Выведенную наружу нить 4 /фиг.8/ крепят к вороту устройства 29 /фиг.12, 13/, выбирают ее слабину и через 1 неделю начинают процесс подтягивания нити по заданной программе. При этом длина намотанной на ворот нити не должна превышать расстояния между блоком 26 /фиг.8/, подшитым к стенке брюшной полости, и выходным отверстием прокола в мягких тканях поддиафрагмальной зоны, через который выводили наружу нить 4 /фиг.8/.

На фиг. 14 представлен еще один вариант способа удлинения кишки. В этом случае один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента 30 /фиг.14/ подшивают к мягким тканям в области таза, а на другом конце к стенке кишечного сегмента подшивают перфорированный диск 31 /фиг. 14/ с укрепленной на нем нитью 32 /фиг. 14/. Далее нить 32 из брюшной полости выводят наружу в межлопаточной области и затем поступают так, как изложено в описании предыдущего варианта способа удлинения кишки.

Применительно к человеку техническая сущность предлагаемого способа удлинения кишки остается такой же, как она была изложена выше. Возможна комбинация разных вариантов способа у одного и того же больного. Устройство, с помощью которого производят подтягивание укрепленной на кишке нити, может крепиться к специальному белью /укороченная майка, плавки, чулок и др./. Возможные места крепления этого устройства на теле человека на фиг.15 отмечены прямоугольниками. Однако устройство для вытяжения кишки может располагаться не только снаружи, но и, например, внутри брюшной полости, подкожно и в других местах. Современный уровень техники позволяет сконструировать и изготовить такое вживляемое устройство. Об этом свидетельствует, в частности, богатый опыт разработки искусственного сердца и других вживляемых устройств. Программа удлинения кишки, предусматривающая контроль за такими параметрами как длительность, периодичность и скорость вытяжения, величина и модуляция прилагаемого усилия в зависимости от времени суток и этапа лечебной процедуры и т.д., в каждом случае является индивидуальной и будет зависеть, в частности, от объема и характера предшествовавшего хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей саногенеза.

Предлагаемый нами способ, в отличие от способа-прототипа, не предусматривает проведения повторных перерезок кишки и наложения дополнительных кишечных анастамозов. Он позволяет с помощью относительно простых и нетравматичных средств существенно удлинить кишку с одновременным увеличением функционально активной поверхности слизистой оболочки. Это обусловливает наиболее существенные отличия и преимущество предлагаемого способа по сравнению со всеми известными способами коррекции синдрома укороченного кишечника.

Наряду с синдромом короткой кишки, обусловленными обширной резекцией тонкой кишки, просматриваются и другие патологические ситуации, при которых предлагаемый способ может оказаться полезным. Известно, что в тонкой кишке имеются отделы, в каждом из которых происходит преимущественное всасывание тех или иных пищевых и некоторых непищевых веществ. Так, например, витамин B₁₂ и желчные кислоты всасываются в относительно ограниченном участке подвздошной кишки и если эта зона изначально (с рождения) или в результате заболевания, или травмы оказывается уменьшенной, то вследствие этого в кровь из кишки поступает недостаточное количество витамина B₁₂ и желчных кислот с соответствующими отрицательными последствиями для организма. В этой ситуации с помощью предлагаемого нами способа можно будет удлинить нужный кишечный сегмент и тем самым увеличить функциональные возможности соответствующего отдела кишечника.

Имеет реальные основания и предположение о возможности существования патологии, обусловленной недостаточностью интестинальных (кишечных) гормонов, часть из которых вырабатывается преимущественно в определенных, ограниченных по протяженности сегментах тонкой кишки. Так, например, секретин у человека вырабатывается в слизистой оболочке главным образом двенадцатиперстной кишки [5]. В случае проведения по тем или иным причинам неполной, но значительной по объему резекции двенадцатиперстной кишки могут возникнуть нарушения в функционировании отдельных органов и систем организма. С достаточным основанием можно предположить, что удаление оставшейся части двенадцатиперстной кишки с помощью предлагаемого нами способа поможет ликвидировать секретиновую недостаточность и, соответственно, нормализовать нарушенные функции.

Практикуется хирургический способ лечения ожирения, когда человеку с чрезмерно избыточным весом производят частичную резекцию или шунтирование тонкой кишки [6]. При этом происходит снижение функциональных возможностей кишечника в отношении переваривания и всасывания пищевых веществ, и человек начинает худеть, вес его тела уменьшается. С другой стороны, имеют место случаи дистрофии, обусловленной недостаточными функциональными возможностями тонкого кишечника, не подвергавшегося обширной резекции. По аналогии с вышеуказанными результатами хирургического вмешательства у людей с избыточным весом можно ожидать, что удлинением тонкой кишки с помощью предлагаемого нами способа у пациентов с дистрофией кишечного генеза удастся улучшить их трофический статус.

Таким образом, предлагаемый нами способ удлинения кишки решает задачу повышения эффективности лечения патологических состояний, в основе которых лежат разнообразные заболевания кишечника.

Источники информации
1. Сипаров И. П., Луд Н.Г. Клиника и лечение синдрома укороченного кишечника. - Минск, "Беларусь", 1988, с.4.

2. Авторское свидетельство СССР N 1375249 A 61 B 17/00.

3. Сипаров И. Н., Луд Н.Г. Клиника и лечение синдрома укороченного кишечника. - Минск, "Беларусь", 1988, с.76.

4. Lloyd D. A. Antiperistaltic colonic interposition following massive small bowel resection in rats. - J. Pediaatr. Surg., 1981, vol.16, N 1, pp. 64-69.

5. Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. - Ленинград: "Наука", Ленинградское отд., 1978, с.168.

6. Дробни Ш. Хирургия кишечника. Пер. с венгерского. Будапешт: АН Венгрия, 1983, с.140.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при лечении синдрома короткой кишки. К одному концу кишечного сегмента подшивают перфорированный диск или кусочек пористой ткани и фиксируют к стенке брюшной полости, например в области мечевидного отростка. На другом конце кишечного сегмента подшивают перфорированный диск с нитью. Выжидают время сращения стенки кишки с перфорированными дисками. Производят вытяжение кишки тяговым усилием по заданной программе. Способ позволяет увеличить функционально активную поверхность слизистой оболочки. 1 з.п. ф-лы, 15 ил.

1. Способ удлинения кишки, отличающийся тем, что один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют к стенке брюшной полости с подшиванием перфорированного диска или кусочка пористой ткани, а на другом конце кишечного сегмента подшивают перфорированный диск с укрепленной на нем нитью, за которую после сращения стенки кишки с перфорированными дисками дозированным тяговым усилием по заданной программе производят вытяжение кишки. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что один конец подлежащего удлинению кишечного сегмента фиксируют в области мечевидного отростка.