СПОСОБ СТАНДАРТИЗИРОВАННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ СФИНКТЕРОВ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Российский патент 1999 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для ультразвуковой диагностики заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее близким решением к заявленному способу является методика ультразвукового исследования абдоминального сегмента пищевода и желудка путем полипозиционного сканирования линейным или секторальным датчиком /И.В. Дворянский "Эхография внутренних органов у детей".- М. Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинаталогии и гинекологии, с. 134 - 135, 156 - 157, 1994 г./.

Однако известный способ не предусматривает исследование верхнего пищеводного сфинктера. Отсутствие стандартных позиций сканера при полипозиционном исследовании не позволяет быстро ориентироваться в постоянно меняющейся ультразвуковой картине функционирующего органа, проводить объективную сравнительную оценку анатомических структур при динамическом наблюдении.

При ультразвуковой диагностике заболеваний желудка автором предлагается в качестве контрастного вещества кипяченая вода, реже - негустая взвесь сернокислого бария, однако, как указывает сам автор, дети принимают последнюю неохотно. Недостатком контрастирования при помощи кипяченой воды является то, что она будучи нефизиологической питательной средой не может вызвать адекватную пищеварительную реакцию, следовательно, вода приемлема только для изучения анатомических структур и мало пригодна для выявления дисфункций сфинктерного аппарата пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Взвесь сернокислого бария ранее не применялась для контрастирования желудка у детей с подозрением на гипертрофический пилоростеноз, следовательно, диагностические возможности ультразвукового исследования полностью не исчерпаны. Все перечисленное приводит к гиподиагностике патологических состояний пищевода, желудка и дванадцатиперстной кишки у новорожденных и детей раннего возраста, страдающих срыгиванием и рвотой. Результатом этого является необоснованный отказ от лечения или неадекватный метод терапии. Дети, не получающие целенаправленного лечения по поводу срыгивания и рвоты, плохо прибавляют в массе тела, страдают отитами, аспирационной пневмонией, отстают в развитии. Несвоевременно диагностированные дисфункции кардиального жома приводят к развитию рефлюкс-эзофагита и анемизации ребенка.

Задачей изобретения является повышение точности ультразвуковой диагностики нарушений функции сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поставленная задача достигается тем, что исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей раннего возраста проводят в стандартных положениях ультразвукового сканера, используя в качестве контрастного вещества грудное молоко или адаптированную молочную смесь, а при подозрении на врожденный гипертрофический пилоростеноз - жидкую взвесь сернокислого бария, приготовленную на адаптированной молочной смеси.

В стандартное исследование входят шесть позиций ультразвукового датчика. Позиция 1: датчик устанавливают дорсально на шее пациента слева от позвоночника, продольное сканирование. Позиция 2: датчик располагают над пупком косо, под углом 20 - 25^o, открытым вправо, в направлении печени. Позиция 3: датчик расположен по срединной линии, от мечевидного отростка книзу, продольное сканирование. Позиция 4: датчик расположен параллельно левой реберной дуге от мечевидного отростка. Позиция 5: датчик располагают перпендикулярно срединной линии под углом 15^o, открытым краниально на 1 - 2 см выше пупка. Проводят поперечное сканирование. Позиция 6: датчик располагают параллельно правой реберной дуге от мечевидного отростка.

Заявленные стандартные позиции ультразвукового сканирования с использованием в качестве контрастного вещества адаптированной молочной смеси обеспечивают строго последовательную визуализацию доступных для эхолокации отделов пищевода, всех отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом становятся возможными проведение объективной сравнительной оценки анатомических и функциональных особенностей этих органов, проведение достоверного динамического наблюдения за процессами репарации в них и тем самым достижение цели изобретения.

Применение жидкой взвеси сернокислого бария в молочной адаптированной смеси при ультразвуковом исследовании пищевода и желудка у ребенка с подозрением на гипертрофический пилоростеноз позволяет выявить симптомы, свидетельствующие о гипертрофии привратника, не описанные ранее. Это симптом "клюва" - воронкообразное сужение антрального отдела желудка, заполненного бариевой взвесью и симптом "двухслойности". Последний указывает на наличие в желудке двух сред различной эхогенности: застойного содержимого, которое дает картину гипо- или анэхогенности с "плавающими" единичными гиперэхогенными сигналами и взвеси сернокислого бария, который отражает ультразвук в виде гомогенной среды средней эхогенности. Описанные симптомы аналогичны рентгеновским признакам пилоростеноза. Получение их при ультразвуковом исследовании повышает разрешающую способность метода при диагностике гипертрофического пилоростеноза до 100%. Кроме того, применение стандартных позиций и контрастирование пищеварительного тракта у детей с помощью адаптированной молочной смеси позволяет значительно чаще выявить сочетанную патологию сфинктеров пищевода и желудка в форме синдрома Ровиральты /сочетание пилоростеноза и халазиикардии/, а также переход одних форм дисфункций в другие.

Сравнение заявленного решения с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как заявляемый способ отличается тем, что ультразвуковое сканирование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводят в шести стандартных позициях сканера, в последовательности, позволяющей планомерно визуализировать шейный, нижнегрудной, абдоминальный отделы пищевода, все отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Применение молочной адаптированной смеси в качестве контрастного вещества позволяет получить достоверную информацию о двигательной активности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, о функции их сфинктеров.

На фиг. 1 - 6 представлены схемы и фотографии, поясняющие изобретение.

Способ осуществляется следующим образом.

Для выполнения исследования ребенка укладывают на "горку" - возвышенное положение головного конца с углом наклона 20 - 25^o. Исследование проводят перед очередным кормлением, натощак. Проводят продольное и поперечное сканирование живота. При этом оценивают состояние внутренних органов, наличие или отсутствие жидкости в полости желудка до кормления. После этого ребенка укладывают в правое косое положение при угле наклона около 45^o-пациент лежит вполоборота на правом баку. Во время исследования ребенок сосет молочную адаптированную смесь или грудное молоко из рожка. Объем вводимой жидкости составляет примерно объем кормления /в среднем 60 - 80 мл/. Ультразвуковым датчиком производят сканирование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, определяют прохождение жидкости последовательно на уровне верхнего пищеводного сфинктера, нижнегрудного и абдоминального сегментов пищевода, кардии, дна, тела, антрального отделов желудка, пилоруса и двенадцатиперстной кишки. Движение датчика по часовой стрелке исключает фрагментарность осмотра, производимые при этом фотографии документируют выявленные изменения и могут в последующем оцениваться коллегиально.

Положение ребенка на правом боку, в косой позиции позволяет лучше визуализировать выходной отдел желудка и двенадцатиперстную кишку у детей, страдающих аэрофагией, так как при этом положении газовый пузырь в желудке смещается слево и вверх и не создает помех для эхолокации. Ультразвуковое исследование начинают с первой позиции. Датчик устанавливают дорсально на шее, слева от позвоночника и проводят продольное сканирование. При этом визуализируется верхний пищеводный сфинктер, расположенный на уровне CIV-CVI. Позиция вторая: датчик располагают косо над пупком, под углом 20 - 25^o, открытым вправо. В таком положении визуализируются следующие образования: нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода, кардинальный сфинктер и пилорический отдел желудка /пилорический сфинктер/. Позиция третья: датчик располагают в эпигастральной области, по срединной линии, книзу от мечевидного отростка. Визуализируются: абдоминальный отдел пищевода, кардиальный сфинктер, пилорический сфинктер, луковица, дуоденобульбарный переход и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки. Позиция четвертая: датчик располагают параллельно левой реберной дуге. В таком положении визуализируются следующие образования: антральный отдел желудка, его дно и тело. Позиция пятая: датчик располагают перпендикулярно срединной линии, под углом 15^o краниально на 1 - 2 см выше пупка. Проводят поперечное сканирование, при этом визуализируется пилорический сфинктер желудка в продольном сечении. Позиция шестая: датчик располагают параллельно правой реберной дуге от мечевидного отростка. В таком положении сканера определяются пилорический сфинктер желудка, бульбодуоденальный сфинктер, нисходящий и нижнегоризонтальный отделы двенадцатиперстной кишки и желчный пузырь.

Учитывая результаты ультразвукового исследования, больному ребенку проводится комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию дисфункций сфинктерного аппарата или уменьшение клинических проявлений дисфункций, медикаментозная коррекция которых невозможна /халазии/. Терапия включает в себя изменение режима питания и ухода за больным, медикаментозное лечение спастических состояний. Контрольные ультразвуковые исследования позволяют проводить динамическое наблюдение за состоянием сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и своевременно корригировать лечебные мероприятия.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами.

Ребенок Л. История болезни N 3986. Родился 18.9.1995 года. Поступил в хирургическое отделение детской больницы N 2 г. Курска 15.10.1995 г. в возрасте 26 дней с диагнозом: пилороспазм? Пилоростеноз?
Со слов матери ребенок страдает срыгиванием и рвотой "фонтаном" после каждого кормления. Из анамнеза: мальчик родился от второй беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой выкидыша во всех трех триместрах. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 52 см. После родов проводилась реанимация. Приложен к груди на 3 сутки, выписан - на восьмые. С двух недель мальчик стал необильно срыгивать 1 - 2 раза в сутки. 13 октября появилась рвота "фонтаном" после каждого кормления. Объем рвотных масс - больше съеденного, свежим или створоженным молоком. Ребенок стал вялым, диурез уменьшился, стул редкий, однако накануне появился жидкий стул со слизью. Из семейного анамнеза выяснено, что отец ребенка страдал обильными срыгиваниями до трехлетнего возраста. Объективно: состояние ребенка средней тяжести, имеет место гипотрофия 1 степени. Кожные покровы бледные, имеется периоральный цианоз, мышечный тонус снижен. Дыхание и сердечные сокращения в пределах нормы. Живот мягкий, безболезненный, утолщенный пилорический отдел желудка не пальпируется, сегментирующая перистальтика не выявляется. Масса тела при поступлении 3270 г. Мальчику проведено клиниколабораторное исследование. Изменения со стороны общего анализа мочи, газов крови, содержания хлоридов, калия и натрия крови не выявлены. Осмотрен педиатром, который нашел признаки перинатальной энцефалопатии, гипотрофии и пилороспазма. В день поступления мальчику проведено ультразвуковое исследование пищевода и желудка с применением в качестве контрастного вещества адаптированной молочной смеси. Визуализация пищевода и желудка произведена в шести предлагаемых позициях. Были выявлены следующие патологические симптомы: халазия кардии, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация из желудка. Визуализация пилорического отдела желудка была затруднена вследствие повышенного газообразования и нечеткости контуров самого пилоруса /фиг. 7 и 8/. Для окончательного решения вопроса о причинах нарушения проходимости пилорического отдела желудка на следующий день проведено ультразвуковое исследование пищевода и желудка с применением в качестве контрастного вещества взвеси сернокислого бария в адаптированной смеси. На серии эхограмм выявлены увеличенный пилорический отдел желудка и дополнительные симптомы нарушения проходимости желудка - симптом "клюва" - конусообразное сужение антрального отдела желудка и симптом двухслойности. Последний был обусловлен наличием в желудке двух сред различной эхогенности: застойное содержимое и взвесь сернокислого бария. Эти симптомы аналогичны рентгенологическим, и не описаны ранее среди ультрузвуковых признаков гипертрофического пилоростеноза /фиг. 3 и 10/. Диагноз: Синдром Ровиральты /пилоростеноз в сочетании с халазией кардии/. Рефлюкс-эзофагит. 17.10.1995 года произведено оперативное вмешательство-пилоротомия по Фреде-Рамштедту. Во время операции обнаружена "олива" - гипертрофированный пилорический отдел желудка. Течение послеоперационного периода - без осложнений.

Ребенок П. История болезни N 4673. Родилась 21.11.1995 года. Поступила в отделение патологии новорожденных детской клинической больницы N 2 г. Курска 6 декабря 1995 года с диагнозом: перинатальная энцефалопатия. Парез лицевого нерва. Жалобы на беспокойство, плохой сон и срыгивания. Из истории жизни и заболевания выяснено, что девочка родилась от IV беременности, первых родов. Беременность протекала с угрозой прерывания на сроке 20 недель. Три предыдущие беременности закончились выкидышами. Настоящие роды быстрые, после проведения стимуляции. Масса девочки при рождении 3400 г, длина тела 52 см, закричала сразу. Период адаптации протекал на фоне нарушения мозгового кровообращения второй степени, по поводу которого проводилось лечение. Объективно: состояние девочки средней тяжести. Масса тела 3224 г. Беспокойна, двигательная активность удовлетворительная. Кисти рук паретичны, мышечный тонус повышен. Левая носогубная складка сглажена, угол рта опущен. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания, тургор тканей снижен. Легкие и сердце - в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Срыгивания появились в возрасте двух недель, происходят практически после каждого кормления, необильные. Диагноз при поступлении: перинатальная энцефалопатия, синдром двигательных нарушений, парез лицевого нерва слева. Учитывая дефицит массы тела к долженствующему 8% и жалобы на срыгивания, ребенку проведено ультразвуковое исследование внутренних органов, в том числе пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Было выявлено, что верхний пищеводный сфинктер функционирует удовлетворительно. Пищевод и кардия свободно проходимы. Кардия смыкается неполностью, периодически происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. В желудке натощак имелось небольшое количество жидкости, эвакуация из него задерживалась долее 20 мин. Пилорический отдел желудка не утолщен, размеры его в пределах нормы /11 х 15 мм/. После начала эвакуации заполняется не расширенная и не деформированная двенадцатиперстная кишка. В процессе исследования периодически происходил дуодено-гастральный рефлюкс. Заключение: дисфункция сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Ребенку было произведено изменение режима кормления и выхаживания: более частое кормление, меньшими порциями при сохранении суточного объема. Кормление проводилось в вертикальном положении ребенка, в кроватке девочка находилась с приподнятым головным концом, на "горке". Проводилась терапия неврологических расстройств. В результате срыгивания сократились до 1 - 2 в сутки, ребенок стал прибавлять в массе тела.

Таким образом, применение стандартных позиций при ультразвуковом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с контрастированием пищеварительного тракта взвесью сернокислого бария в адаптированной молочной смеси позволяет значительно увеличить разрешающую способность метода УЗИ при диагностике заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Способ может быть использован в области медицины, а именно в гастроэнтерологии, и обеспечивает повышение точности ультразвуковой диагностики нарушений функции сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей раннего возраста проводят в шести стандартных положениях ультразвукового сканера, используя в качестве контрастного вещества грудное молоко или адаптированную молочную смесь, а при подозрении на врожденный гипертрофический пилоростеноз - жидкую взвесь сернокислого бария, приготовленную на адаптированной молочной смеси. В стандартное исследование входят шесть позиций ультразвукового датчика. Позиция 1 : датчик устанавливают дорсально на шее пациента слева от позвоночника, продольное сканирование. Позиция 2 : датчик располагают над пупком косо под углом 20-25^o открытым вправо в направлении печени. Позиция 3: датчик расположен по срединной линии от мечевидного отростка книзу, продольное сканирование. Позиция 4 : датчик располагают параллельно левой реберной дуге от мечевидного отростка. Позиция 5 : датчик располагают перпендикулярно срединной линии под углом 15^o открытым краниально на 1-2 см выше пупка, поперечное сканирование. Позиция 6 : датчик располагают параллельно правой реберной дуге от мечевидного отростка. 10 фиг.

Способ ультразвуковой диагностики нарушений функций сфинктеров пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей раннего возраста путем их эхографического исследования с использованием контрастного вещества, отличающийся тем, что эхографическое исследование проводят в шести стандартных позициях датчика: дорсально на шее слева от позвоночника, продольное сканирование; над пупком косо под углом 20 - 25^o, открытым вправо в направлении печени; по средней линии от мочевидного отростка книзу, продольное сканирование; параллельно левой реберной дуге от мочевидного отростка, перпендикулярно срединной линии под углом 15^o, открытым краниально на 1 - 2 см выше пупка, поперечное сканирование; параллельно правой реберной дуге от мочевидного отростка, а в качестве ультразвуковой контрастной физиологической среды используют адаптированную молочную смесь или взвесь сернокислого бария в адаптированной молочной смеси.