СПОСОБ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ГАСТРИТА Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и ультразвуковой диагностике детского возраста.

За последние 30 лет частота различных аллергических заболеваний в мире выросла примерно в два раза. На данный момент многие эксперты расценивают рост атопических заболеваний, как проявление неинфекционной эпидемии. В Российской Федерации, только по данным официальной статистики, к началу XXI века зарегистрирован рост аллергических заболеваний у детей до 15 лет в 2,8 раза, а у подростков 15-17 лет - в 3,6 раз. Наиболее распространенные проблемы - это бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит. В то же время значимость пищевой аллергии, особенно ее гастроинтестинальных проявлений, до настоящего момента остается недооцененной. Пищевой аллергией страдают примерно около 5% детей и до 3-4% взрослых [1].

Первыми проявлениями пищевой сенсибилизации часто являются минимальные пищеварительные дисфункции: колики, обильные срыгивания и рвоты, беспокойство ребенка, колитический синдром. Чем дольше ребенок получает аллерген (белок коровьего молока) через антигены в грудном молоке и/или молочную формулу для искусственного вскармливания, тем более тяжелые последствия для здоровья ребенка. Тяжесть проявлений зависит от объема поступающего аллергена и длительности контакта. Наибольшей тяжестью аллергического поражения пищеварительного тракта являются эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эозинофильные гастроинтестинальные заболевания (ЭГИЗ) - это воспалительные состояния ЖКТ, которые характеризуются эозинофилией тканей и дисфункцией или повреждением конечных органов с грубым нарушением функции, приводя к инвалидизации. Первичные ЭГИЗ связаны с атопией и другими аллергическими состояниями, тогда как вторичные ЭГИЗ связаны с основными системными заболеваниями или гиперэозинофильным синдромом [2-7, 11, 12].

Наибольшей трудностью диагностики аллергических заболеваний ЖКТ является отсутствие диагностических критериев, как клинических, так и лабораторных. Периферическая эозинофилия встречается не чаще чем в 30-50% случаев, повышение общего уровня IgE не более 20-30%, и чем ниже поражение, тем реже выявляется повышение IgE. Одними из частых жалоб при пищевой аллергии к белкам коровьего молока у детей являются дисфагии, срыгивания, рвоты, боль в эпигастрии, вздутие живота [13, 14]. Проводимые стандартные исследования, как правило оказываются мало информативными. Данные стандартного ультразвукового обследования органов брюшной полости не имеют специфических маркеров аллергического поражения [8].

Известен способ функциональной пробы с оценкой структуры желудка и нижнего пищеводного сфинктера. В исследовании натощак оценивают печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку. При использовании ультразвуковой скопии во время глотка воды возможно оценить динамику прохождения жидкости через сфинктеры, структуру стенки нижней трети пищевода и желудка, также рефлюксы [8]. Однако, в практике отмечено, что даже при наличии клинических проявлений гастроэзофагального рефлюкса, на фоне приема инертной жидкости (вода) рефлюкс не фиксируется или является физиологичным. У детей раннего возраста при использовании молочной смеси отмечено утолщение слизистой привратника, антрального отдела желудка и активные гастроэзофагальные рефлюксы. Данное обстоятельство позволило предположить, что использование молочного продукта при проведении функциональной пробы у детей с подозрением на аллергию к белку коровьего молока поможет выявлению патофизиологической реакции (ГЭР) на антигенный раздражитель.

Задачей изобретения является выявление аллергического поражения пищеварительного тракта (эозинофильного гастрита), что позволит быстро выделить группу пациентов, нуждающихся в проведении эндоскопического обследования с морфологической оценкой. Так же данный метод позволяет контролировать терапию элеминационной диетой для принятия решения о введении молочных продуктов в рацион ребенка повторно после улучшения клинической картины.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе оценки состояния слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего и младшего возраста проводят провокационную пробу и при проведении функциональной пробы с молочным продуктом выявляется резкое утолщение слизистой антрального отдела желудка, с нарастанием отека на фоне увеличения экспозиции контакта. Изменения обнаруживаются уже при введении 10 мл молочной продукта. Исследование проведено у 50 детей с клиническими проявлениями аллергии к белкам коровьего молока в двух вариантах, с водой и молочным продуктом, что позволяет говорить, о четкой корреляции функциональных изменений на фоне контакта с аллергеном.

Проведение провокационной пробы.

Подготовка: исследование проводится в ранние утренние часы после ночного голодания. Дети до 1 года пропускают одно кормление. Желательно, чтобы они перед исследованием не пили.

Оборудование: Сканирование необходимо проводить только высокочастотным датчиком. Минимальная частота 8-10 МГц.

Само исследование начинается с обзорного сканирования живота с обязательной оценкой состояния печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, лимфатический узлов.

Следующий этап - нативная оценка выходного отдела желудка: общая толщина стенки, ее дифференцировка, отдельно измеряется толщина слизистой оболочки. Само сканирование необходимо проводить в двух плоскостях (продольно и поперечно), поскольку возможно локальное утолщение слизистой, не по всей окружности желудка.

При наличии небольшого содержимого в просвете желудка может быть зафиксирована эвакуация его в луковицу 12-перстной кишки - оценивается направление движения жидкости, возможные забросы из луковицы в желудок, зияние пилорического отдела. Если имеется бульбостаз, то возникает возможность измерения толщины слизистой этого отдела.

Осмотр продолжается изучением шейного отдела пищевода позади левой доли щитовидной железы (технически сложно у маленьких детей). Измерение толщины слизистой оболочки лучше проводить сразу после прохождения глотка жидкости.

Следующий этап - провокация. Ребенок получает до 10 мл молока или другого продукта.

После приема провоканта - основное внимание обращается на состояние антрального отдела. Оценивается толщина слизистой по всей окружности желудка в поперечной плоскости сканирования. Чаще всего происходит изменение этого слоя по задней стенке, поскольку ребенок лежит на спине, и жидкость контактирует в основном с этой стенкой.

Особое внимание уделяется продолжительности изменения толщины слизистой. Кратковременное утолщение, которое длится несколько секунд, возможно и у здорового ребенка. Утолщение слизистой, как проявление воспалительного процесса, может длиться значительно дольше. Чем тяжелее страдает ребенок, тем дольше наблюдается изменение стенки.

Аналогичные изменения могут регистрироваться и на уровне пищевода. В кардиальном отделе пищевода подобные изменения очень трудно выявить. Лучше всего они видны в верхней трети пищевода, ниже глотки.

В процессе исследования могут регистрироваться складки слизистой. Измеряется ширина складки возле основания.

Полученные показатели сравнивают с критериями нормы и при наличии изменений определяют эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Нормативы.

Толщина стенки желудка у ребенка раннего возраста натощак может достигать 2,5 мм. При заполнении жидкостью - 2 мм. Обязательно должна быть видима дифференцировка стенки. Здоровая слизистая отделяется от жидкого содержимого желудка гиперэхогенной (белой) полоской (артефакт), поскольку акустическая плотность ткани превышает таковую жидкости. Если артефакт отсутствует, то можно утверждать об отеке слизистой, и разница в акустической плотности исчезает.

Толщина слизистой желудка, луковицы 12-перстной кишки и пищевода у здоровых детей всех возрастов составляет до 1 мм.

Ширина складки в норма не должна превышать 2 мм.

Эвакуация содержимого желудка у детей раннего возраста обычно происходит с первых минут. У старших детей это движение может быть зафиксировано в течение 15 минут. Отсутствие прохождения жидкости через антральный отдел может быть обусловлено обструкцией просвета за счет выраженного отека слизистой. (Не путать с обструкцией, связанной с утолщением мышечной стенки, как это происходит при пилоростенозе или пилороспазме!).

Способ является информативным, он обладает высокой точностью и объективностью, позволяет на основе точных количественных и качественных критериев оценить состояние желудка и назначить адекватную терапию и, при необходимости, гастроскопию с биопсией.

Своевременно проведенное адекватное и радикальное лечение обеспечивает достижение стабильного результата и как следствие повышение качества жизни детей.

Способ безвреден, безопасен, неинвазивен. Он позволяет избежать ненужных и необоснованных методик исследования, имеющих побочные эффекты, лучевую нагрузку, инвазивность, осложнения после процедур, аллергические реакции на препараты.

Способ может быть использован для оценки состояния стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта - желудка и пищевода. В частности -слизистой составляющей, толщина которой у здорового ребенка при исследовании натощак не должна превышать 1 мм.

Осуществление способа показано на примерах:

Пример 1. Мальчик Р., возраст 1 год. Поступил с жалобами на боли в животе, вздутие живота, изменение характера стула, плохую прибавку в весе. Было проведено полное клиническое обследование, в том числе ультразвуковое исследование. При этом исследовании патологических изменений со стороны паренхиматозных органов живота выявлено не было. При изучении состояния функции желудка с водой отмечено некоторое утолщение стенки желудка в антральном отделе до 3 мм, преимущественно за счет слизистого слоя. Пассаж жидкости не был нарушен, но регистрировались частые забросы из 12-перстной кишки в желудок (дуодено-гастральные рефлюксы), а также забросы из желудка в пищевод (недостаточность кардии). После приема ребенком 10 мл молока была отмечена немедленная реакция в виде значительного, до 4 мм, утолщения слизистой преимущественно по задней стенке желудка, которая сохранялась несколько часов. Достоверных лабораторных диагностических критериев пищевой аллергии до настоящего времени не разработано, можно опираться только на клиническую картину с оценкой пищевого дневника. Повышение уровня общего IgE в сыворотке крови, эозинофильного катионного белка и специфических IgE к пищевым аллергенам, выявляется не чаще чем у трети пациентов. На основании клинической картины, оценки дневника питания, семейного анамнеза, диагноз: пищевая аллергия к белкам коровьего молока был более чем вероятен. Дополнительные данные функционального исследования желудка с продуктом-провокантом, позволили подтвердить диагноз и с полным основанием провести более инвазивное исследование (ЭГДС с биопсией). На фоне назначенной строгой элиминационной диеты состояние ребенка улучшилось, купировались диспептические проявления, наладился стул, он прибавил в весе. По данным морфологического обследования выявлена тканевая эозинофилия в антральном отделе желудка более 30 в поле зрения при увеличении *400. При контрольном исследовании через 6 мес.состояние стенки желудка было нормальным, рефлюксы и недостаточность кардии не регистрировались. При контрольном морфологическом исследовании количество эозинофилов в антральном отделе желудка не превышало 5 в поле зрения.

Пример 2. Мальчик К. 8 лет, поступил с жалобами на периодические боли в животе, которые сопровождались изменением стула, кожными аллергическими проявлениями. Было замечено, что подобные изменения возникали после приема мороженного, сыров. Мальчик всегда отказывался пить молоко. При ультразвуковом исследовании натощак состояние стенки желудка было хорошим, толщина слизистой составляла до 0,8 мм. После приема 10 мл молока наступила немедленная реакция в виде утолщения слизистой до 3-4 мм, появился болевой синдром. Причем утолщение было фрагментарным - участки с утолщением чередовались с неизмененной слизистой. Эозинофильное поражение было подтверждено при гастроскопии с последующей биопсией (более 50 эозинофилов в поле зрения с увеличением *400). Была назначена строгая элиминационная диета и топический стероид, на фоне которой состояние ребенка значительно улучшилось. При контрольном исследовании состояние стенки желудка было нормальным.

Список литературы:

1. Бережная И.В., Гончарова Л.В., Майкова И.Д., Радченко Е.Р. и др. Эозинофильный гастрит у ребенка. Как заподозрить? Критерии диагностики. Педиатрия. 2022; Том 21, №7: 45-51.

2. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Тертычный А.С. Эозинофильные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и пищевая аллергия у детей». Практическая медицина. 2010 №3(42): 16-253.

3. Шаповалова Н.С. Эозинофильный гастрит в структуре эозинофильных гастроинтестинальных нарушений (ЭГИН), биологическая терапия (обзор). Медицина: теория и практика. 2019; №1, том 4: 138-143.

4. Пампура А.Н. Диагностика пищевой аллергии у детей: проблемы и пути решения. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 4: 69-77.

5. Hill D.A., Spergel J.M. Atopic march: delayed and tested sensitivity. Arm. Allergic Asthma Immunol. 2018; 120(2): 131-7.

6. Brenner E.J., Greenberg S.B., Chang N.S., Corder S.R. et al. Peripheral eosinophilia and hypoalbuminemia are associated with a higher biopsy diagnostic yield for eosinophilic gastroenteritis. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. 2021; 45(5): 101746.

7. Pennelli G., Grillo F., Galuppini F., Ingravallo G. et al. Gastritis: update on etiological features and histological practical approach. Pathologica. 2020; 112: 153-65.

8. Пыков М.И. Воспалительные изменения желудка. В учебнике «Детская ультразвуковая диагностика. Том 1 Гастроэнтерология» М.: ВИДАР; 2021. 196-203.

9. Ma, X., Xu, Q., Zheng, Y., et al. Prevalence of esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis in adults: A population-based endoscopic study in Shanghai, China. Dig Dis Sci 60, 1716-1723 (2015). https://doi.org/10.1007/s 10620-014-3512-9.

10. Yantis RK. Eosinophils in the gastrointestinal tract: how many are too many and what do they mean? Mod Pathol. 2015 Jan;28 Supply 1:S7-21. doi: 10.1038/modpathol.2014.132. PMID: 25560601.

11. Young H.R. Update on eosinophilic gastrointestinal diseases other than eosinophilic esophagitis in children. Clinical experience of a pediatrician. June 2023; 66 (6): 233-239. doi: 10.3345/ser.2022.01046. Epub 2023, January 3. PMID: 36596741; PMCID: PMC10248315.

12. Collins MH, Capocelli C, Yang GY. Pathology of eosinophilic gastrointestinal disorders. Front Med (Lausanne). January 15, 2018; 4:261. doi: 10.3389/fmed.2017.00261. PMID: 29379785; PMCID: PMC5775510.

13. Ben-Baruch Morgenstern N., Shoda Т., Rochman Y., Caldwell J. M., Collins M. H., Mukkada V., Putnam P. E., Bolton S. M., Felton J. M., Rochman M., Murray-Petzold S., Klyver K.L., Rotenberg M.E. Local immunity type 2 in eosinophilic gastritis. J Allergy Clin Immunol. 2023 Jul;152(l):136-144. doi: 10.1016/j.jaci.2023.01.021. Epub 2023, February 7. PMID: 36754294; PMCID: PMC 10330288.

14. Shoda T, Wen T, Caldwell JM, Collins MH, Besse JA, Osswald GA, Abonia JP, ArwaNK, Atkins D, Capocelli С E.E., Dellon E.S., Falk G.V., Gonsalves N., Gupta S.K., Hirano I., Mukkada V.A., Putnam P.E., Sheridan R.M., Rudman A.K.., Spergel J.M., Wexler J.B., Yang G.Y., Aceves S.S., Furuta G.T., Rotenberg M.E.; Consortium of Eosinophilic Gastrointestinal Disease Researchers (CEGIR). Molecular, endoscopic, histological and circulating biomarker-based diagnosis of eosinophilic gastritis: a multisite study. J Allergy Clin Immunol. 2020 January; 145(1):255-269. doi: 10.1016/j.jaci.2019.11.007. Epub 2019, November 16. PMID: 31738990; PMCID: PMC6949389.

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и ультразвуковой диагностике детского возраста, и может быть использовано для выявления эозинофильного гастрита. Способ заключается в измерении толщины слизистой оболочки желудка после провокационной пробы с молоком или молочным продуктом. При превышении толщины слизистой желудка 1 мм сразу после провокации выявляют эозинофильный гастрит. Изобретение способствует раннему выявлению аллергического поражения пищеварительного тракта у детей, позволяет контролировать терапию элиминационной диетой для принятия решения о введении молочных продуктов в рацион ребенка. 2 пр.

Способ выявления эозинофильного гастрита, включающий проведение ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта ребенка в утренние часы после ночного голодания, при этом сначала проводят обзорное сканирование живота с оценкой состояния печени, желчевыделительной системы, поджелудочной железы, далее проводят нативную оценку желудка с определением толщины стенки желудка, измеряют толщину слизистой оболочки желудка, сканирование проводят в двух плоскостях - продольно и поперечно; затем проводят провокацию - ребенок принимает 10 мл молока или молочного продукта, после чего измеряют толщину слизистой оболочки по всей окружности желудка в поперечной плоскости сканирования, полученные значения сравнивают с нормой и при превышении толщины слизистой желудка сразу после провокации 1 мм выявляют эозинофильный гастрит.