СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА У ДЕТЕЙ Российский патент 1999 года по МПК A61B5/04 A61B5/488 

Изобретение относится к медицине, более того, к детской хирургии, и может использоваться для прогнозирования результатов оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса у детей.

За последние 10 лет более, чем в 2,5 раза увеличилось число детей с атрезиями прямой кишки и ануса /1/. Результаты хирургической коррекции данной патологии не всегда благоприятны: у части детей в последующем наблюдается анальное недержание. Несмотря на большую актуальность проблемы, в настоящее время практически не существует способов прогнозирования результатов оперативного лечения, позволяющих в дооперационном периоде предвидеть возможность энкопреза.

Принято считать, что прогноз операции зависит от уровня высоты атрезии: при низких формах атрезии прогноз благоприятный, при высоких - менее благоприятный /2/.

По данным авторов приводимой заявки, полученным в результате многолетних наблюдений, уровень атрезии не всегда определяет результат операции. У многих прооперированных больных с высокой формой атрезии прямой кишки и ануса анального недержания в послеоперационном периоде не наблюдалось, и, наоборот, при низких уровнях атрезии даже при повторных вмешательствах благоприятного результата не было получено. Иллюстрацией этого могут служить выписки из историй болезней, приводимые ниже в качестве примеров конкретного исполнения способа.

В качестве ближайшего аналога выбран известный способ прогнозирования результатов оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса у детей путем исследования наружного сфинктера заднего прохода (А. Н. Смирнов, Л.Ф. Сидорова, В.А. Новожилов, Е.В. Варламов, В.А. Лука. Рентгенологическая оценка состояния толстой кишки у больных с функциональными нарушениями в отдаленные сроки после коррекции аноректальных аномалий. Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. Сб. научных трудов под ред. академика АМН СССР, проф. Ю.Ф. Исакова, М., 1989, с. 45-49).

Кроме высокой атрезии, к неблагоприятным /в смысле возможности развития энкопреза/ факторам относят наличие тупого аноректального угла, определяемого рентгенологически. Соответственно, прямой аноректальный угол принято считать критерием благоприятного прогоза /3/. Однако у некоторых прооперированных детей и при прямом аноректальном угле наблюдается анальное недержание.

В основу предлагаемого изобретения положена задача повышения точности прогнозирования результатов оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса, разработка критериев, позволяющих в дооперационном периоде судить о возможности анального недержания, особенно в случаях низкой атрезии и прямого аноректального угла.

Поставленная задача в способе прогнозирования результата оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса у детей, включающем электромиографическое исследование наружного сфинктера заднего прохода, решается тем, что с помощью компьютерной обработки определяют величину частоты /Т/, амплитуды /А/ импульса и коэффициент Виллисона /К/, на основе которых определяют положение сфинктера, и при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах Т>150 мВ/с, А<200 мВ, К>0,5 судят о благоприятном прогнозе, а при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах Т<150 мВ/с, А>200 мВ, К<0,5 прогнозируют анальное недержание.

Авторами данной заявки впервые показана ведущая роль электромиографического исследования наружного сфинктера заднего прохода с последующей компьютерной обработкой ЭМГ в прогнозировании результатов оперативного лечения атрезии и раннего установления возможности анального недержания. В процессе разработки способа и поиска прогностических критериев с рентгенологических, гистологических, баллонометрических и других видов исследований изучались состояние и функции различных систем и органов тазового дна, участвующих в механизме кишечного удержания. Однако коррелятивной связи между результатами этих исследований и последующим возникновением анального недержания не установлено. Кроме наружного сфинктера заднего прохода никакие другие мышцы малого таза при ЭМГ также не дают возможность с требуемой точностью прогнозировать результат операции. В связи с этим существенным является использование в предлагаемом изобретении при регистрации ЭМГ именно игольчатых концентрических электродов, позволяющих четко провести исследование именно наружного сфинктера заднего прохода. Также обязательна компьютерная обработка зарегистрированной ЭМГ в целях точного определения амплитуды, частоты импульса и коэффициента Виллисона. Чисто визуальная оценка ЭНГ, по данным авторов заявки, результативна только в очень редких случаях грубого нарушения иннервации, характеризующихся редкими "всплесками" высокоамплитудных импульсов или их отсутствием.

Чаще всего визуальная оценка, либо определение количественных показателей только отдельных импульсов без компьютерной обработки не дает возможности дифференцировать случаи благоприятного и неблагоприятного прогноза. Как правило, достаточную для прогнозирования информацию дает оценка трех или по меньшей мере двух критериев из комплекта: амплитуда импульса, частота импульса, коэффициент Виллисона /отношение частоты к амплитуде, Т/А/.

По мнению авторов этой заявки предлагаемый способ позволяет не только с высокой степенью точности судить о благоприятном и неблагоприятном прогнозе, но и позволяет выявит уровень нарушения иннервации.

На фиг. 1, 2, 3 и 4 показаны компьютерные электромиограммы наружного сфинктера заднего прохода больных, выписки из историй болезней которых приводятся в качестве примеров конкретного исполнения.

Пример N 1.

Выписка из истории болезни N 4403, 1994 г., Женя К., 5 л.

Диагноз: Атрезия прямой кишки и ануса, ректовестибулярный свищ /низкая форма/.

В 1992 г. технически правильно была выполнена операция иссечения ректовестибулярного свища, промежностная проктопластика.

При последующем наблюдении и обследовании: аноректальный угол составляет 90 град. , баллонометрия в норме, но ребенок страдает энкопрезом. На ЭНГ от 29.94.94г. Т=70; А=178,5; К /коэффициент Виллисона/=0,59. Т.е. зафиксирован IIБ тип нарушения нервной проводимости, объясняющий анальное недержание.

Пример N 2.

Выписка из истории болезни N 4256, 1994 г., Кристина Н., 1 г. 3 м.

Диагноз: Атрезия прямой кишки и ануса, ректовестибулярный свищ /низкая форма/.

В 1994 г. технически правильно была выполнена операция иссечения ректовестибулярного свища, промежностная проктопластика.

При наблюдении и обследовании: аноректальный угол 90 град., баллонометрия в норме, энкопреза нет. На ЭМГ от 31.01.95 г. /фиг. 2/ Т=206; А= 209,0; К=0,99. Т.е. зафиксирован 1 тип /первично-нышечный/ нервной проводимости. Прогноз благоприятный.

Пример N 3.

Выписка из истории болезни N 959, 1994г., Оксана P., 10 л.

Диагноз: Атрезия прямой кишки и ануса, ректовагинальный свищ /высокая форма/. Состояние после брюшнопромежностной проктопластики. Внесфинктерный анус. Энкопрез.

В 1986 г. оперирована по месту прежнего жительства. Операция была выполнена технически неправильно, кишка низведена вне наружного сфинктера заднего прохода. Ребенок страдал энкопрезом.

В 1994 г. выполнена повторная брюшнопромежностная проктопластика с лейомиопластикой и реимплантацией ануса. Эпкопрез оставался.

При обследовании: аноректальный угол несколько больше 80 град., на ЭМГ Т= 55; А= 172,4; К=0,32. Миограмма имеет вид "частокола", т.е. зафиксирован IIА тип иннервации. Прогноз неблагоприятный.

Пример N 4.

Выписка из истории болезни N 1175, 1992г., Алена К., 6л.

Диагноз; Атрезия прямой кишки и ануса, ректовагинальный свищ /высокая форма/.

Выполнена операция: иссечение ректовагинального свища, брюшнопромежностная проктопластика. При наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде: аноректальный угол около 140 град., но энкопреза нет, посещала детский сад. На ЭМГ от 23.09.92г. Т=536; А=541,8; К=1,57. Т.е. зафиксирован 1 тип иннервации, прогноз благоприятный.

К настоящему времени с помощью предлагаемого способа обследовано более 50 детей с атрезией прямой кишки и ануса. Возраст детей составлял от 1 суток до 15 лет. Благоприятный прогноз ожидался в 44 случаях, в том числе в 20 случаях при высокой атрезии и в 20 при прямом аноректальном угле. Наблюдения за больными в течение 5 лет после операции подтвердили этот прогноз в 100% случаев: ни у одного из больных в последующем не наблюдалось анального недержания. Неблагоприятный прогноз /т. е. анальное недержание/ по предлагаемому способу ожидался у 7 детей, в том числе у 4 детей с низкой формой атрезии прямой кишки и ануса. Подтверждение прогноза при наблюдении детей в течение 5 лет после операции получено у 7 детей.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с высокой степенью точности прогнозировать результаты оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса, в дооперационном периоде устанавливать возможность развития анального недержания, выявлять уровень нарушения иннервации. Способ физиологичен, не травматичен, не требует какой-либо специальной подготовки больного.

Литература
1. В. В.Паршиков, С.А. Стриженок, В.В. Тапилкин. Хирургическая коррекция врожденных заболеваний толстой кишки и промежности. //Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Уфа, 1994, с. 116-118.

2. А.И. Ленюшкин. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990, с. 121.

3. А. Н. Смирнов, Л. Ф. Сидоров, В.А. Новожилов, Е.В. Варламов, В.А. Лука. Рентгенологическая оценка состояния толстой кишки у больных с функциональными нарушениями в отдаленные сроки после коррекции аноректальных аномалий. //Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. Сб. научи, трудов под ред. академика АМН СССР, профессора Ю.Ф. Исакова. М., 1989, с. 43-49.

4. Колопроктология и тазовое дно. Под редакцией М.М. Генри, М. Своша. М. : Медицина, 1988, с. 137-139.

Способ может быть использован в медицине, в частности в детской хирургии. Исследуют наружный сфинктер заднего прохода путем внедрения концентрических игольчатых электродов в мышцу наружного сфинктера заднего прохода, затем с помощью компьютерной обработки определяют частоту, амплитуду и коэффициент Виллисона, на основе которых судят о положении сфинктера, а при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах Т > 150 мВ/с, А < 200 мВ, К > 0,5 судят о благоприятном прогнозе, а при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах Т < 150 мВ/с, А > 200 мВ, К < 0,5 прогнозируют недержание. Способ повышает точность прогнозирования. 4 ил.

Способ прогнозирования результатов оперативного лечения атрезии прямой кишки и ануса у детей путем исследования наружного сфинктера заднего прохода, отличающийся тем, что проводят электромиографическое исследование наружного сфинктера заднего прохода, после чего с помощью компьютерной обработки определяют величину частоты (Т), амплитуды (А) импульса и коэффициента Виллисона (К) и при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах Т>150 мВ/с, А<200 мВ, К>0,5 судят о благоприятном прогнозе, а при значениях по меньшей мере двух из этих показателей в пределах T<150 мВ/с, А>200 мВ, К<0,5 прогнозируют анальное недержание.