Способ промежностной проктопластики при свищевых формах аноректальных пороков у детей Советский патент 1993 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно, к детской хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении свищевых форм аноректальных пороков у детей.

Целью изобретения является уменьшение осложнений и улучшение функциональных результатов лечения, уменьшение осложнений и улучшение функциональных результатов-лечения за счет исключения повреждения задней промежности, наружного сфинктера и клиновидной резекции прямой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что в отличие от известного способа, в ходе оперативного вмешательства не происходит повреждения сфинктерного аппарата прямой кишки (рассечение задней порции наружного сфинктера). Прямая кишка выделяется целиком до свища, что исключает необходимость проведения клиновидной рбзекции передней стенки прямой кишки.

Кроме того, вскрытие просвета кишечной трубки выполняется практически на заключительном этапе операции, что резко снижает возможность инфицирования операционной раны.

Очень важно для хорошего функционального результата, что мобилизованная прямая кишка низводится на промежность точно через центр непосрежденного сфинктера прямой кишки.

Техника операции состоит в следующем.

Больного укладывают на операционном столе на живот со спущенными ногами. Разрез кожи производится от крестца до задней промежности по сагиттальной линии. Тупым и острым путем выделяется задняя стенка прямой кишки без повреждения волокон и наружного сфинктера.

Без вскрытия просвета прямой кишки продолжается отделение прямой кишки по боковым поверхностям от мышц диафрагмы таза. Эта манипуляция при первичных про- ктопластиках протекает без каких-либо технических трудностей. После выделения боковых поверхностей прямой кишки начиел С

00

о

Сл)

VI

No

наетс я отделение кишки от влагалища. Как правило, при хорошей мобилизации боковых поверхностей прямой кишки можно .визуально контролировать разделение влагалищно-прямокишечной перегородки. Важно отметить, что при таком выделении прямой кишки (задней, боковых и передней поверхностей) можно точно определить верхнюю границу мобилизации.

Когда кишка выделена в проксималь- ном и дистальном направлении она пересекается на уровне свищевого хода и отводится кверху раны. Таким образом, не производится клиновидная резекция участка передней стенки прямой кишки, что сохраняет ее целостность. Кроме того, при таком выделении кишки практически исключается возможность инфицирования операционной раны.

Края свищевого хода на влагалище ушиваются узловыми швами.

После выведения мобилизованной прямой кишки из раны хорошо виден весь не- посреджденный сфинктерный аппарат. Через центр сфинктера проводится инструмент в сторону промежности и на месте проекции его браншей делается крестообразный разрез кожи. Важно отметить, что этот разрез не соединяется с разрезом в пресакральной области и между ними существует непосрежденный участок кожи задней промежности. Наружный сфинктер плавно расширяется инструментом и через сформированный анальный канал мобилизованная кишка низводится на промежность.,

Анальный канал формируется сшиванием задней порции наружного сфинктера, в предлагаемом способе целостная прямая кишка проводится через непосрежденный анальный канал.

Низведенная прямая кишка фиксируется к мышцам диаграгммы таза и рана послойно ушивается с оставлением дренажей.

Анрпластика выполняется узловыми швами, причем технически она осуществляется довольно просто, так как в предлагаемом способе нет повреждения задней промежности и кожный разрез можно легко растянуть, если он не соответствует диаметру низведенной кишки.

Всего по заявленному способу оперировано 15 больных с аноректальными пороками развития (свищевые формы атрезии заднего прохода). Возраст больных от 5 месяцев до 3 лет. У 4 больных отмечено расхождение кожных краев раны в пресакральной области без нагноения. Это осложнение не связано с техникой операции и объясняется

недостаточным кровоснабжением кожи в этой области. Все дети после операции удерживают кал и имеют самостоятельный акт дефекации. Проведение повторных операций ни в одном из наших наблюдений не потребовалось.

Больная М., 5 месяцев поступила в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с жалобами на отсутствие самостоятельного стула. Из анамнеза известно, что у больной в первые сутки после рождения была обнаружена атрезия заднего прохода и ректовестибулярный свищ. Опорожнение кишечника проводилось

5 только с помощью клизм.

Состояние при поступлении в институт было средней тяжести. По внутренним органам отклонений от нормы не обнаружено. Задний проход отсутствовал. В области его

0 типичной локализации определялся анальный рефлекс. Прямая кишка открывалась свищевым отверстием диаметром до 5 мм в ладьевидной ямке преддверия влагалища. Через свищевой ход выделялся кал в не5 большом количестве и газы. Наружные половые органы были сформированы правильно. Копчиковые позвонки отсутствовали. На рентгенограммах толстой кишки с барием отмечалось незначительное расширение

0 ампулы прямой кишки. Клинический диагноз: атрезия заднего прохода, ректовести- булярный свищ, агенезия копчика.

После предоперационной подготовки была проведена операция: промежностная

5

проктопластика заднесагиттальным доступом. Операция проводилась под интубаци- онным наркозом в положении больной на животе со спущенными ногами под углом 45°. Разрез кожи произведен по сагитталь0 ной линии от крестца до задней промежности длиной до 5 см (без повреждения кожи в области проекции наружного сфинктера прямой кишки). Гемостаз. Тупым и острым путем разделены подкожная жировая клет5 чатка и мышцы диафрагмы таза. Обнажена задняя стенка прямой кишки. Последовательно отделены от окружающих тканей боковые стенки прямой кишкм. При выделении дистального отдела прямой кишки обнажи0 лись верхние порции наружного сфинктера. Затем передняя стенка прямой кишки была отделена от задней стенки влагалища, начиная от свищевого хода и заканчивая на уровне заднего свода влагалища. Свищевой ход

5 был пересечен и его края взяты на нити-держалки. Мобилизованная кишка выведена из операционной раны и укрыта стерильными влажными салфетками, Дефект в области преддверия влагалища был ушит двумя узловыми кетгутовыми швами. Со стороны

операционной раны отчетливо определялся неповрежденный наружный сфинктер . Через его центр в сторону промежности был проведен инструмент, после чего кожа в этом месте была рассечена крестообразным разрезом (каждый из разрезов до 1 см). Бранши инструмента были раздвинуты, и, таким образом, был сформирован анальный канал. Мобилизационная прямая кишка была низведена на промежность через анальный канал точно через центр наружного сфинктера прямой кишки. Со стороны операционной раны низведенная кишка подшита узловыми швами к мышцам диафрагмы таза и рана была ушита послойно наглухо с оставлением резиновых выпускников. На промежности край низведенной прямой кишки был подшит к коже узловыми капроновыми швами.

В мочевой пузырь был введен катетер, в прямую кишку - тампон с винилом. Послеоперационный период у больной протекал гладко. Заживление было первичным натяжением. Перед выпиской (на-12 сутки после, операции)отмечался самостоятельный стул, полное удержание кала, определялся выраженный анальный рефлекс.

Ребенок был обследован через 7 месяцев после операции. Жалоб со стороны матери нет, девочка полностью удерживает кал и газы, стул регулярный, самостоятельный с чувством позыва. В пресакрал ьной области имеется эластичный.рубец. Анальный рефлекс живой, определяется хорошо. Вновь сформированный задний проход находится на естественном месте, сформирован правильно. При пальцевом ректальном исследовании тонус сфинктера хороший. Деформаций наружных половых органов нет, ладьевидная ямка преддверия влагалища обычной формы. При рентгенологическом исследовании установлено, что ампулу прямой кишки сформирована правильно, ректоанальный угол составляет 96°. Ребенок практически здоров.

Эффективность способа промежностей проктопластики при аноректальных пороках развития у детей и использованием за- днесагиттального оперативного доступа перед аналогичными способами, а также перед прототипом заключается в том, что 5 предлагаемый способ является менее трэв- матичным и б.олее физиологичным.

В ходе операции предлагаемым способом не происходит повреждения наружного сфинктера, не возникает необходимости в

0 клиновидной резекции прямой кишки, что значительно улучшает функциональные результаты хирургического лечения.

Кроме того, при выполнении операции предлагаемым способом полностью исклю5 чается возможность низведения прямой кишки вне сфинктерного аппарата, что является надежной профилактикой развития . рубцового стеноза заднего прохода и послеоперационного недержания кала. (Это под0 тверждается отдаленными результатами, поскольку все оперированные больные хорошо удерживают кал и газы и имеют само- стоятельный акт дефекации с полным опорожнением кишечника).

5Все этапы оперативного вмешательства проводятся с минимальным инфицировани- ем операционной раны.

Формула изобретения

0Способ промежностной проктопластики при свищевых формах аноректальных пороков у детей, включающий промежностный разрез от крестца, отделение прямой кишки от свищевого хода, мобилизацию прямой

5 кишки в области проведения через сфинктер выделенной кишки, отличающийся тем, что, с целью уменьшения осложнений и улучшения функциональных результатов лечения за счет исключения повреждения за0 дней промежности, наружного сфинктера и клиновидной резекции прямой кишки, кожный разрез заканчивают у наружного сфинктера, первоначально выделяют прямую кишку с последующим отделением ее от

5 свищевого хода, а идентификацию сфинктера проводят со стороны промежностной рамы.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Целью изобретения является уменьшение осложнений и улучшение функциональных результатов лечения за счет исключения повреждения задней промежности, наружного сфинктера и клиновидной резекции прямой кишки. Для этого проводят кожный разрез от крестца до наружного сфинктера, выделяют прямую кишку, в области проведения через сфинктер выделенной кишки, затем отделяют ее от свищевого хода, идентификацию сфинктера проводят со стороны промежностной раны.