СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 1999 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

В настоящее время отмечается тенденция к расширению показаний к оперативным вмешательствам на поджелудочной железе. Проведение операций, связанных с рассечением тканей этого органа, относится к одному из наиболее сложных разделов хирургии, так как характеризуется высоким риском возникновения множества тяжелых осложнений как во время операции /кровотечение, повреждение жизненно-важных анатомических структур/, так и в послеоперационном периоде/ острый послеоперационный панкреатит, истечение секрета поджелудочной железы с возникновением несостоятельности культи или поджелудочно-кишечного анастомоза, перитонит, аррозивное кровотечение, панкреатический свищ и др. //Шалимов А. А. и др. , 1970, 1987; Филин В.И., 1990, 1994; Данилов М.В., 1995; Banrs P.A., 1979; Bassi C., 1994./
Известен способ анатомических междольковых резекций поджелудочной железы с применением микрохирургической техники, заключающийся в том, что после мобилизации поджелудочной железы и нахождения наиболее крупных междольковых промежутков путем механического смещения дистальных отделов железы по отношению к проксимальным и введения под брюшину раствора новокаина под увеличением операционного микроскопа тупым и острым путем разделяют дольки до их ножек. Затем производится изолированная перевязка артерий и вен, поврежденные дольки удаляются, культя перитонизируется /Бежин А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при ее травмах и панкреатитах, профилактика и лечение послеоперационных осложнений /анатомо-экспериментальное и клиническое исследование/. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Курск, 1995/.

Однако указанный метод имеет определенные недостатки: разделение тканей поджелудочной железы возможно лишь в местах расположения наиболее глубоких и широких междольковых промежутков; при поперечных резекциях поджелудочной железы даже по наиболее выраженным междольковым промежуткам возникают значительные затруднения в результате несовпадения локализации междольковых промежутков на передней и задней поверхностях поджелудочной железы; отмечается невозможность диссекции паренхимы в области головки поджелудочной железы и по задней ее поверхности из-за слабой выраженности междольковых промежутков в данном отделе, вариабельности формы и размеров долек, большого количества интимно расположенных трубчатых структур; кроме того, имеются сложности при выполнении вмешательства с использованием данного метода на тканях поджелудочной железы, пораженных патологическим процессом /острый панкреатит, хронический панкреатит, новообразования/.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных, которым показана резекция поджелудочной железы за счет дифференцированной сепарации ацинарных структур в любом отделе органа и выделения неповрежденными сосудов и протоков с последующей их селективной обработкой.

Указанная цель достигается тем, что вмешательство на поджелудочной железе производится в три этапа с использованием сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока охлажденного озонированного раствора и озоновой обработки раневой поверхности в условиях микрохиругической техники.

Способ осуществляется следующим образом. После обеспечения необходимого доступа к поджелудочной железе по линии предстоящей резекции циркулярно обрабатывают ткани железы сверхвысоконапорным мелкодисперсным потоком охлажденного медицинского раствора, насыщенного озоном в концентрации 350 - 400 мкг/л. Для предупреждения гипотермического повреждения тканей охлаждение органа производят поэтапно: на первом этапе используемый раствор охлаждали до 10 - 12^oC, на втором - до 1 - 2^oC. Необходимыми требованиями к потоку жидкости являются следующие: высокая степень дисперсности, площадь контактного воздействия в пределах 7,0 - 10,0 мм, локальное давление на ткани 0,3 - 0,4 кг/см³. Ведение данного потока необходимо осуществлять перпендикулярно к поверхности воздействия, что обеспечивает равномерное пропитывание межуточной ткани железы вышеуказанным раствором на глубину до 10,0 мм /без рассечения капсулы и паренхимы/, расширение междольковых промежутков, дающее возможность проведения дальнейшей резекции с сохранением долек и визуализации трубчатых структур. Использование в качестве инфильтрирующего препарата озонированного раствора с указанной концентрацией озона повышает толерантность клетки к альтернативным процессам за счет дополнительной оксигенации, стимулирует факторы местного иммунитета. С целью профилактики возникновения некробиотических изменений в панкреоцитах, снижения послеоперационной активации панкреатических ферментов и внутрипротокового давления, а также потенцирования действия озона производили локальное охлаждение поджелудочной железы.

На втором этапе приступают к дифференцированному разделению тканей железы по типу сепарации ацинарных структур по междольковым промежуткам. Данный этап осуществляется с использованием микрохирургической техники. После уточнения линии резекции с учетом выделенных междольковых промежутков производится диссекция тканей сверхвысоконапорным мелкодисперсным потоком озонированного медицинского раствора /используется та же концентрация озона, что и на предыдущем этапе/, охлажденного до 1 - 2^oC. Для достижения поставленной задачи поток должен иметь площадь контактного воздействия 0,1 - 0,2 мм²/при давлении на ткани в пределах 1,7 - 2,0 кг/см²/. Преимуществом потока жидкости, обладающего указанными свойствами, является то, что он позволяет выделить дольки не только первого, но и более мелких порядков. Для достижения наименьшей травматизации паренхимы желательно менять угол воздействия в зависимости от направления, в котором дольки сепарируются наиболее легко. Применение указанной техники позволяет выделить неповрежденными практически все сосуды и протоки диаметром более 0,1 мм.

Третий этап проводится перед обработкой выделенных трубчатых структур и заключается в обработке раневых поверхностей озоново-кислородной смесью /концентрация озона 450 - 500 мкг/л/ с целью осуществления окончательного гемостаза, а также удаления избыточных количеств жидкости, накопившихся в тканях при проведении предыдущих этапов. Длительность данной манипуляции составляет 3,0 - 5,0 сек/см².

Затем в условиях микрохирургической техники производят обработку артерий, вен и протоков, выделившихся при проведении описанных выше манипуляций, с использованием легирования, электрокоагуляции и микроэлектрокоагуляции в зависимости от диаметра трубчатых структур.

Клинический пример. Больной В., 57 лет /мед. карта N 7591/6/. Оперирован по поводу периампулярной высокодифференцированной аденокарциномы головки поджелудочной железы размером 3,0 х 2,0 х 2,0 см. После мобилизации и ревизии органов брюшной полости принято решение о проведении панкреатодуоденальной резекции. Произвели резекцию 1/2 желудка одним блоком с правой половиной большого и малого сальника. Пересекли начальный отдел тощей кишки. Произвели холецистэктомию, холедохотомию. Были намечены границы резекции поджелудочной железы в пределах ее тела. По линии предстоящей резекции произведена инфильтрация тканей железы озонированным 0,9% раствором натрия хлорида с помощью сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока /площадь контактного воздействия 10,0 мм при локальном давлении на ткани 0,4 кг/см²/. Концентрация растворенного озона составила 400 мкг/л. Температура раствора = 12^oC. Ведение потока осуществляли перпендикулярно поверхности органа. Воздействовали циркулярно на переднюю, нижнюю часть задней поверхности поджелудочной железы и на верхний ее край. После создания инфильтрационной зоны приступили к сепарации тканей по намеченной линии с использованием микрохирургической техники. Манипуляция производилась с помощью сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока озонированного 0,9% раствора натрия хлорида /концентрация озона 400 мкг/л охлажденного до температуры 1^oC/. Площадь контактного воздействия составила 0,1 мм, локальное давление на ткани - 1,8 кг/см². В процессе диссекции угол воздействия изменяли соответственно направлению наиболее легкого разделения мелких долек. Разделение паренхимы происходило соответственно расположению междольковых промежутков. После полной поперечной диссекции поджелудочной железы с оставлением непересеченными сосудов и протоков была произведена обработка раневой поверхности остающейся части органа озоново-кислородной смесью /концентрация озона 500 мкг/л. Длительность экспозиции составила 5 сек/см².

Озонирование раствора осуществляли с помощью установки ОЖК-2. Получение потока жидкости, обладающего необходимыми свойствами для инфильтрации и разделения тканей, осуществляли с помощью устройства "Струйный скальпель СС-1" /Заявка N 93000695 (000498) от 06.01.93 с полож. решением от 02.10.95./; для инфильтрации тканей использовался следующий режим работы устройства: давление сжатого воздуха в редукторе 4,0 - 4,2 атм, что соответствует давлению жидкости в рабочем рукаве 210,0 - 230,0 атм; расстояние от конца сопловой системы до поверхности воздействия 40,0 - 50,0 мм. На втором этапе резекции поджелудочной железы использовали следующий режим работы устройства "Струйный скальпель СС-1": давление воздуха в редукторе 4,5 - 5,0 атм, что соответствует давлению жидкости в рабочем рукаве в пределах 270,0 - 330,0 атм; расстояние от конца сопловой системы до поверхности воздействия 20,0 - 25,0 мм. Использовали сопловую систему для получения сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока жидкости.

С помощью операционного микроскопа ОМ-2 произведена перевязка крупных артерий, вен и протоков диаметром более 0,5 мм и микроэлектрокоагуляция более мелких трубчатых структур. Вирсунгов проток пересекли. Осуществили окончательное удаление панкреатодуоденального комплекса. Наложили анастомоз желудка с начальным отделом тощей кишки, создали межкишечный анастомоз по Ру, произвели панкреато- и холедохоеюностомию. К местам сформированных анастомозов подвели дренажи. Брюшная полость санирована и осушена. Брюшная стенка послойно ушита.

Послеоперационный период протекал гладко, специфичных для оперативных вмешательств на поджелудочной железе осложнений не наблюдалось.

Положительный эффект от предлагаемого способа заключается в следующем. В результате дифференцированного разделения паренхимы поджелудочной железы сверхвысоконапорными мелкодисперсными потоками с сохранением сосудов и протоков и последующей их селективной обработкой предотвращается риск интраоперационного повреждения анатомических образований гепатопанкреатодуоденальной зоны. Значительно снижается возможность возникновения кровотечения и разгерметизации протоковой системы с истечением секрета поджелудочной железы из пересеченных /особенно незамеченными/ выводных протоков. Резекция поджелудочной железы с применением данного способа возможны в любом отеле органа, так как после диффузного пропитывания инфильтрующим раствором тканей сепарируются достаточно мелкие дольки, сохраняются практически все трубчатые структуры. Наименьшей травматизации паренхимы и более быстрой ее регенерации способствует местное применение озона. Дозированное локальное охлаждение поджелудочной железы тормозит послеоперационную внутриорганную активацию панкреатических ферментов, снижает уровень секреции и внутрипротокового давления. В результате существенно уменьшается вероятность развития послеоперационного панкреатита и других осложнений, характерных для вмешательств на поджелудочной железе /несостоятельность культи или поджелудочно-кишечного анастомоза, аррозивное кровотечение, перитонит и др./, что в совокупности улучшает результаты хирургических вмешательств на поджелудочной железе, снижает послеоперационную летальность.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при резекции поджелудочной железы. Операцию проводят в три этапа. На первом этапе инфильтрируют ткани по линии разреза сверхвысоконапорным мелкодисперсным потоком 0,9% раствора натрия хлорида, насыщенного озоном в концентрации 350 - 400 мкг/, охлажденного до 10 - 12^oC. Площадь контактного воздействия 7,0 - 10,0 мм². Локальное давление на ткани 0,3 - 0,4 кг/см². На втором этапе сепарируют ацинарные структуры паренхимы по междольковым промежуткам с помощью сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока 0,9% раствора натрия хлорида. На третьем этапе обрабатывают раневые поверхности железы озоново-кислородной смесью в определенном режиме. Способ позволяет улучшить результаты лечения за счет дифференцированной сепарации ацинарных структур.

Способ резекции поджелудочной железы, заключающийся в дифференцированном разделении ее тканей с использованием микрохирургической техники, отличающийся тем, что операция происходит в три этапа: на первом этапе производится инфильтрация тканей по линии предстоящего разреза посредством сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока 0,9% раствора натрия хлорида насыщенного озоном в концентрации 350-400 мкг/л, охлажденного до 10-12°С, имеющего площадь контактного воздействия 7,0-10,0 мм² и локальное давление на ткани 0,3-0,4 кг/см², вторым этапом производится сепарация ацинарных структур паренхимы по междольковым промежуткам с помощью сверхвысоконапорного мелкодисперсного потока 0,9% раствора натрия хлорида, насыщенного озоном в той же концентрации, охлажденного до 1-2°С, имеющего площадь контактного воздействия 0,1-0,2 мм² при давлении на ткани 1,7-2,0 кг/см², после чего приступают к третьему этапу, заключающемуся в обработке раневых поверхностей железы озоново-кислородной смесью с концентрацией озона 450-500 мкг/л при длительности экспозиции 3,0-5,0 c/см².