СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОСТАЗА Российский патент 1999 года по МПК A61B5/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости, в частности пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Известно, что часть неудовлетворительных результатов после реакции желудка, экстирпации желудка связана с недиагностированной или некорригированной хронической дуоденальной непроходимостью (Напалков П.Н. Хирургия хронического дуоденостаза // Вестник хирургии, 1963, N 10, с. 43-49; Мирзаев А. П. Дуоденальный стаз. - М., 1976, 176 с.; Саенко В.Ф., Маркулан Л.Ю., Тутченко Н. И. Хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости // Клин. хирургия. 1985, N 2, с. 10-13). Традиционные методы излучения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки не позволяют характеризовать собственно виды моторики, мобильный миоэлектрический электрический комплекс (МИК), градиент внутрипросветного давления, что является тормозом в развитии некоторых разделов физиологии и клинической медицины (Курыгин А.А., Бачаев В.А., Курыгин Ал.А., Сысоева Л.И. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях. -С.-Петербург: Наука, 1994). С внедрением в практику электрофизиологических методов исследования, позволяющих получить качественную, количественную объективную информацию моторики, современные возможности контроля и коррекции биоэлектрической и моторной функции двенадцатиперстной кишки расширились (Vantrappen G., Janssens J., Hellemans J., Ghoos V. The interdigestive motor complex of normal subjects and patients with bacterial over-growth of the small intestine // Journal of clinical Investigation. - 1977. Vol.59. -P.1158-1166). В то же время не существует идеального метода, позволяющего диагностировать дуоденостаз. Дуоденальная гипертензия не является обязательным признаком дуоденастаза, а нормальные показатели манометрии не означают его отсутствие. Поэтому в работах последних лет прослеживается междисциплинарный характер диагностики на основе новой методологии с многофакторным анализом. Таким образом, значимость информации возрастает с внедрением в практику лечебно-диагностического комплекса - системы контроля с анализом биоэлектрической и моторной активности двенадцатиперстной кишки с мониторингом полученной информации энтерограмм, что позволяет объективизировать выводы (Нестеренко Ю.А., Ступин В,А., Федоров А. В. , Богданов А.Е. Хроническая доуденальная непроходимость. -М., 1990).

В качестве прототипа нами выбран способ диагностики дуоденостаза по Я.Д. Витебскому (Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. - Челябинск: Южно-Уральское книжное издательство, 1991, 303 с.).

Дооперационные, интраоперационные косвенные признаки дуоденостаза подтверждаются путем поэтапной манометрии с установлением градиента внутрипросветного давления. Однако вышеуказанный методический уровень позволяет получить лишь ориентировочное заключение.

Слабым местом следует считать и кратковременность регистрации основных показателей энтерограмм, т.е. не разработаны и временные критерии. Поэтому в методическом плане важным условием для полноты метода контроля считаем регистрацию в течение 3-4 часов, т.е. в период всего исследования больного, а также возможность постоянного наблюдения за пациентом с анализом информации даже в отсутствие врача (ночное время суток).

Задачей изобретения является разработка объективных диагностических критериев дуоденостаза с оценкой хирургической коррекции, позволяющих снизить "болезни оперированного желудка, пищевода".

Поставленная задача решается путем проведения манометрического и электромиографического контроля активности двенадцатиперстной кишки с установлением уровня и степени хронической дуоденальной непроходимости с осуществлением непрерывного динамического мониторинга с модуляцией миоэлектрического комплекса в пейсмекерной зоне и при значении внутрипросветного давления не ниже 30 см водного столба в сочетании с выделением продуктивной третьей фазы моторного миоэлектрического комплекса (МИК) при автоматическом исчислении основных показателей энтерограмм.

Способ осуществляется следующим образом. Моторно-эвакуаторная функция тонкой кишки определяется методом открытого катетера, функцию которого выполнял назоинтестинальный зонд, который соединялся с блоком манометрической системы монитора МХ-03, анализирующий состояние внутрипросветной среды и параметры биоэлектрической активности полого органа при помощи фиксируемых к двенадцатиперстной кишке электродов, выведенных на переднюю брюшную стенку. Трендовая система монитора позволяет получать информацию в цифровом и графическом виде непрерывно на протяжении 6 часов. Графическая запись моторной, эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки осуществляется параллельно с биоэлектрической активностью тонкой кишки, что позволяет определить частоту возникновения так называемой "неэффективной" III фазы мигрирующего миоэлектрического комплекса, а назначая пробное лечение с модуляцией миоэлектрического комплекса по параметрам пейсмекерной области, можно оценивать достоверность диагноза.

По вышеуказанным методикам проведены электрофизиологические исследования в контрольной группе больных (n = 12). Приводим нормативы параметров физиологических функций проксимальных сегментов пищеварительного тракта, используемые нами для оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Статистическая обработка материалов выполнена при помощи ЭВМ 486. Ниже представлены биоэлектрические критерии активности двенадцатиперстной кишки с количественными и качественными характеристиками моторно-эвакуаторной активности:
Амплитуда, волн/мин - 7,9
Частота сокращений, волн/мин - 6,3
Ритмические волны - 11,6±2,0
СПА - удельный вес спайковых электрических комплексов, % - 8
Продолжительность III фазы моторного микроэлектрического комплекса - 9,1 ± 1,5
Среднее значение внутрипросветного давления - 12,4 ± 2,7
Снижение внутрипросветного давления, % - 18,5 ± 3,2
Продолжительность периода покоя, мин - 38 ± 5
По данным электромиографии простым информативным маркером является амплитуда (МЭВ), которая имеет различную высоту в зависимости от фазы ММК и не снижается за пределы 200 мкВ.

Абсолютное значение давления (критическое значение 30 см водного столба) свидетельствует об эвакуаторных потенциальных возможностях кишечника.

Уникальна связь пропульсивных сокращений с волнами 3 типа, где подобные концентрации объясняют "очистку" вышележащих сегментов пищеварительного тракта.

Конкретным примером описываемого варианта диагностики дуоденостаза может служить описание результатов дооперационного манометрического исследования у больного Г. , история болезни N 14950, дополненного интраоперационным и послеоперационным контролем активности двенадцатиперстной кишки (операция - экстирпация желудка, осуществленная 06.11.92 г.).

Перед осуществлением вышеназванного оперативного вмешательства пациенту под рентгенологическим контролем был заведен зонд в двенадцатиперстную кишку, после чего исследование колебаний внутрипросветного давления с автоматическим анализом получаемой информации при помощи монитора МХ-03. Время исследования составило 6 часов, за этот промежуток удалось зарегистрировать четыре периода контрактильной активности двенадцатиперстной кишки, позволивших сделать заключение об особенностях функционального состояния названного органа. Было отмечено, что среднее внутрипросветное давление в кишке только на короткий промежуток времени снижалось до 25 см водного столба, тогда как в течение основного периода регистрации указанный показатель монотонно держался на уровне 30-35 см водного столба. Промежутки между периодами сократительной деятельности были чрезмерно продолжительными, составляя в среднем 75 мин, что вдвое превышало среднефизиологическое значение. Эффективность периодов сократительной деятельности была сомнительной, поскольку вслед за контрактильной активностью степень снижения внутрипросветного давления не превышала 5% что также более чем в два раза отличается от значений моторной деятельности кишки у обследованной группы здоровых волонтеров.

Использование двух каналов дуоденального зонда позволило получить информацию о ретроградном направлении распространения мобильного миоэлектрического комплекса (ММК), которое в данном клиническом наблюдении составило 50% от всех регистрируемых фронтов активности.

Констатация отсутствия периодической деятельности кишки со стабильным высоким внутрипросветным давлением, сопряженное с ретроградным распространением фронтальной активности, позволяет сформулировать диагноз: дуоденостаз.

Подобные результаты манометрических исследований позволяют сделать вывод о глубоких нарушениях функционирования двенадцатиперстной кишки с ярко выраженным компонентом дискоординации пропульсивной активности, т.е. о дуоденостазе. Данный вывод повлиял на решение о выборе способа оперативного воздействия.

Операция. Верхнесрединная лапаротомия. Опухоль локализуется в кардиальном отделе желудка. Наблюдение признано резектабельным. Двенадцатиперстная кишка при визуальном осмотре: несколько увеличена в диаметре в верхнегоризонтальной части органа. Интраоперационный электромиографический контроль биоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки осуществлен при помощи электрода-прищепки по биполярному варианту. При этом выявлены эпизоды дисритмии (изменение продолжительности медленных электрических волн), в результате чего общая частота медленных колебаний потенциала действия достигала 16-18 в одну минуту.

С учетом полученных данных гастрэктомия завершена формированием анастомоза между пищеводом и петлей тощей кишки, выключенной по методике Ру. Перед завершением операции к культе двенадцатиперстной кишки фиксированы петельчатые электроды, выведенные на брюшную стенку.

Регистрация биоэлектрической активности полого органа в послеоперационном периоде полностью подтвердила предварительное заключение о присутствии элементов дуоденостаза. В частности, продолжительность 3 фазы ММК вплоть до четвертых суток послеоперационного периода не превысила одной минуты при общей продолжительности 2 и 4-й фаз 40-50 секунд. Эпизоды возникновения спайковых всплесков были редкими, показатели спайковой активности в течение первой недели после вмешательства колебались на значениях 5-8%, что достоверно отличается от показателей при адекватной деятельности двенадцатиперстной кишки. Помимо этого, коррекция между возникновением фронта активности и появлением его у связки Трейца отмечена лишь в 25-40% случаев в течение первой недели регистрации, что также не свидетельствует о необходимом распространении ММК.

Таким образом:
1. Многофакторный анализ амплитудно-частотной оценки электромиографии, манометрии, пропульсивной активности дуоденум с учетом фазности ММК, на фоне тестовой нагрузки, позволяет объективизировать количественные, качественные критерии поражения двенадцатиперстной кишки с потенцирующим эффектом.

2. Диагностика дуоденостаза позволяет решить оперативно-тактические, технические аспекты выбора способа резекции желудка, гастрэктомии, сформулировать показания к включению двенадцатиперстной кишки в транзит пищи.

3. Комплексное расширенное исследование в группе больных (n=42) с опухолевыми поражениями проксимального отдела желудка позволило в 41 из них закончить гастрэктомию восстановлением желудочно-кишечной непрерывности с включением двенадцатиперстной кишки. Качественно новый методический уровень дообследования позволил выявить "готовность" предрасположенности к дуоденостазу в 2,4%, что позволяет снизить болезни оперированного желудка в сравнении с прототипом.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Проводят манометрический и электромиографический контроль активности двенадцатиперстной кишки. Устанавливают уровень и степень хронической дуоденальной непроходимости. Осуществляют непрерывный динамический мониторинг с модуляцией миоэлектрического комплекса в пейсмекерной зоне. При значении внутрипросветного давления не ниже 30 см водного столба в сочетании с выпадением продуктивной третьей фазы моторного миоэлектрического комплекса (ММК) при автоматическом исчислении основных показателей энтерограмм диагностируют дуоденостаз. Способ обеспечивает повышение точности диагностики.

Способ диагностики дуоденостаза путем проведения манометрического и электромиографического контроля активности двенадцатиперстной кишки с установлением уровня и степени хронической дуоденальной непроходимости, отличающийся тем, что осуществляют непрерывный динамический мониторинг с модуляцией миоэлектрического комплекса в пейсмекерной зоне и при значении внутрипросветного давления не ниже 30 см водного столба в сочетании с "выпадением" продуктивной третьей фазы моторного миоэлектрического комплекса (ММК) при автоматическом исчислении основных показателей энтерограмм диагностируют дуоденостаз.