СПОСОБ ДУОДЕНОПЛАСТИКИ ПРИ ИССЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ МЕМБРАНЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при иссечении врожденной мембраны двенадцатиперстной кишки.

Известен способ иссечения врожденной мембраны двенадцатиперстной кишки (ДПК), при котором мобилизованную ДПК рассекают в продольном направлении в месте перехода расширенной части в суженную с таким расчетом, чтобы 2/3 разреза приходилось на расширенную часть. Найденную мембрану подтягивают в дуоденотомическое отверстие и иссекают ножницами по месту перехода внутренней перепонки в стенку кишки. Рану ДПК ушивают в косопоперечном направлении (Неотложная хирургия детей. Баиров Г.А., Л., 1983, с. 150).

Недостатком данного способа иссечения мембраны является сохранение в ранние и отдаленные сроки после операции моторно-эвакуаторных нарушений расширенной проксимальной части ДПК, что поддерживает явления дуоденостаза, дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита; деформация внутреннего просвета кишки при косопоперечном ушивании дуоденотомической раны.

Изобретение направлено на решение задач: улучшение моторно-эвакуаторной функции проксимального отдела ДПК, профилактику дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита; приближение диаметров просвета расширенного проксимального и суженного дистального отделов ДПК при ушивании дуоденотомического отверстия.

Задачи достигаются поперечным рассечением ДПК над мембраной, циркулярным иссечением мембраны, иссечением передней стенки расширенного проксимального отдела ДПК, сшиванием краев разреза между собой и сшиванием проксимального и продольно рассеченного дистального отделов ДПК между собой.

Новизна способа заключается в том, что после выполнения поперечной дуоденотомии и циркулярного иссечения мембраны переднюю стенку проксимального отдела ДПК иссекают в виде усеченного ромба, сшивают края раны проксимального отдела ДПК между собой, от середины дуоденотомической раны продольно рассекают переднюю стенку дистального отдела ДПК и сшивают в поперечном направлении проксимальный и продольно рассеченный дистальный отделы ДПК.

Способ изображен на чертеже, где показана общая схема операции.

На фиг. 1 показаны иссечение передней стенки проксимального отдела и продольное рассечение передней стенки дистального отдела ДПК, на фиг.2 - сшивание в продольном направлении краев раны проксимального отдела и сшивание в поперечном направлении проксимального и дистального отделов ДПК.

Способ осуществляется следующим образом: после мобилизации ДПК по Кохеру производят поперечный разрез ее передней стенки на границе расширенной и суженной части. Через дуоденотомическое отверстие циркулярно иссекают внутреннюю мембрану с ушиванием дефекта слизистой оболочки. Производят иссечение передней стенки расширенного проксимального отдела ДПК (1) в виде усеченного ромба (2) (фиг.1) с таким расчетом, чтобы наибольшее расстояние между углами(3) ромба (2) приходилось на участок максимального расширения проксимального отдела ДПК. Сшивают между собой в продольном направлении края раны проксимального отдела ДПК (4) (фиг.2). От середины дуоденотомического отверстия продольно рассекают переднюю стенку дистального отдела ДПК (5) (фиг. 1) на глубину 1/2 длины разреза. Проксимальный и продольно рассеченный дистальный отделы ДПК сшивают между собой в поперечном направлении (6) (фиг. 2).

Примеры конкретного выполнения.

1. Больная Ш., 1996 г. рождения, поступила в отделение плановой хирургии ДГКБ 15 г. Перми 20.09.99 с жалобами на периодические до 1 раза в месяц рвоты с желчью, отрыжку, срыгивания. Больна с рождения, в течение первого года жизни беспокоили рвоты и срыгивания практически после каждого кормления. В последующем рвоты стали реже, отмечался дефицит массы тела. Состояние удовлетворительное. Питания пониженного. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови выявляется анемия: эритроциты 3,7х10¹², гемоглобин 93 г/л. Биохимический анализ крови без особенностей.

При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта пищевод свободно проходим, в желудке натощак большое количество пищевых остатков, рельеф слизистой крупноскладчатый. Через 12 часов в желудке 1/2 часть принятого бария, резко расширена луковица и нисходящая часть ДПК. Заключение: стеноз ДПК?
При фиброгастродуоденоскопии пищевод проходим, кардия смыкается. Желудок резко увеличен в размерах, слизистая на всем протяжении гиперемирована. Привратник зияет. Просвет ДПК резко расширен, в просвете остатки пищи. Слизистая ДПК отечна, гиперемирована. В в/3 нисходящей ветви просвет ДПК перекрыт мембраной с отверстием диаметром до 0,6 см по медиальному краю. В основании мембраны выявляется большой дуоденальный сосочек (БДС). За мембраной просвет ДПК ближе к нормальному. Заключение: врожденная мембрана ДПК, хроническая дуоденальная непроходимость.

Релаксационная дуоденография - после подкожного введения 0,5 мл атропина в ДПК через зонд введен контраст. Выполнились вертикальная и нижняя горизонтальные ветви ДПК. Вертикальный отдел ДПК до уровня с/3 резко расширен до 8 см, ниже имеется стойкое концентрическое сужение просвета. Перистальтика резко усилена, носит сегментирующий характер, прохождение контраста через суженный участок затруднено. Нижний горизонтальный отдел ДПК не изменен. Заключение: Порок развития ДПК. Врожденная мембрана ДПК. Хроническая дуоденальная непроходимость.

Операция 29.09.99. Верхняя срединная лапаротомия. Желудок увеличен в размерах, привратник расширен до 3 см. ДПК в верхнем горизонтальном и нисходящем отделах расширена до 7 см, стенка ее гипертрофирована. Пальпаторно в с/3 нисходящей ветви определяется внутренняя перегородка. Дистальнее препятствия просвет нижней горизонтальной ветви ДПК до 2,5 см. Имеются выраженные плоскостные спайки нисходящей ветви ДПК с висцеральной поверхностью правой доли печени, телом и дном желчного пузыря, гепатодуоденальной связкой. Все сращения разделены. Мобилизация ДПК по Кохеру. Поперечная дуоденотомия на границе расширенной и суженной части ДПК. В просвете выявлена поперечная мембрана с отверстием до 0,5 см по медиальному краю. В основании мембраны открывается устье БДС, которое проходимо для зонда диаметром 3 мм. Произведено циркулярное иссечение мембраны с оставлением ее части в области БДС. Дефект слизистой ушит однорядным непрерывным обвивным швом (викрил 5/0). Произведено иссечение передней стенки расширенного проксимального отпела ДПК в виде усеченного ромба. При этом наибольшее расстояние между углами ромба приходилось на участок максимального расширения проксимального отдела ДПК. Края раны проксимального отдела ДПК сшиты между собой в продольном направлении непрерывным обвивным швом (викрил 5/0). Расширение просвета проксимального отдела ДПК значительно уменьшилось. От середины дуоденотомического отверстия продольно рассечена на 1/2 длины разреза передняя стенка дистального отдела ДПК. Проксимальный и продольно рассеченный дистальный отделы ДПК сшиты между собой в поперечном направлении двухрядным швом (викрил 5/0). В тощую кишку проведен назогастроеюнальный зонд для энтерального питания. Брюшная полость осушена. Операционная рана послойно зашита наглухо. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана в удовлетворительном состоянии 09.10.99.

Осмотрена через 6 мес. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Прибавила в массе 3 кг.

2. Больная О., 1998 г. рождения, поступила в отделение плановой хирургии ГДКБ 15 23.08.2001 с жалобами на периодические рвоты застойным содержимым, тошноту, отрыжку, плохую прибавку в массе. С возраста 1 года стали беспокоить обильные рвоты до 1-2 раз в сутки, отрыжка, отмечался скудный стул и потеря массы тела. Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови выявляется умеренная анемия: эритроциты 3,8х10¹², гемоглобин 107 г/л. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы.

При рентгеноконтрастном исследовании желудочно-кишечного тракта пищевод свободно проходим, желудок и луковица ДПК расширены, контраст длительно задерживается в начальном отделе ДПК и поступает в дистальном направлении небольшими порциями. Через 24 часа в ДПК сохраняется уровень контрастного вещества. Заключение: стеноз ДПК (кольцевидная поджелудочная железа? , внутренняя мембрана?). Хроническая дуоденальная непроходимость.

При фиброгастродуоденоскопии кардия смыкается, в желудке большое количество пищевых масс и желчи, слизистая желудка отечна, гиперемирована, желудок резко увеличен в размерах, привратник зияет. В просвете резко расширенной луковицы ДПК также выявляются пищевые массы. Просвет нисходящей ветви перекрыт мембраной с отверстием диаметром 0,3 см. Заключение: Врожденная мембрана ДПК. Хроническая дуоденальная непроходимость.

Операция 29.08.2001 - Поперечная лапаротомия в правом подреберье. Желудок значительно увеличен. Луковица и начальный участок нисходящей ветви ДПК резко расширены до 10-12 см, стенка кишки гипертрофирована. В средней трети нисходящей ветви имеется сужение просвета до 1 см, ниже которого ДПК сложена в виде нескольких "двустволок". Слепая кишка расположена высоко, от купола слепой кишки к париетальной брюшине правого бокового канала, ДПК, дну желчного пузыря отходят широкие фиброзные спайки, все сращения разделены. Мобилизация ДПК по Кохеру, разделены спайки по ходу нисходящей ветви ДПК. Поперечная дуоденотомия на границе расширенной и суженной части. В просвете выявлена мембрана с отверстием до 0,5 см в диаметре. На медиальной стенке мембраны выявляется БДС. Мембрана циркулярно иссечена с сохранением ее участка в области БДС. Дефект слизистой ушит обвивным непрерывным швом (викрил 5/0). Передняя стенка проксимального отдела ДПК иссечена в виде усеченного ромба с таким расчетом, чтобы наибольшее расстояние между углами ромба приходилось на участок максимального расширения ДПК. Края раны проксимального отдела ДПК сшиты между собой в продольном направлении двухрядным швом. После этого расширение проксимального отдела ДПК значительно уменьшилось. От середины дуоденотомического отверстия продольно рассечена на 1/2 длины разреза передняя стенка суженного дистального отдела ДПК. Проксимальный и рассеченный продольно дистальный концы сшиты между собой в поперечном направлении двухрядным швом. Проведен назогастроеюнальный зонд для раннего энтерального питания. Операционная рана послойно зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Выписана в удовлетворительном состоянии 11.09.2000.

Осмотрена через 6 мес. Состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. В массе прибавила.

Положительный эффект от использования предлагаемого способа состоит в улучшении моторно-эвакуаторной функции ДПК, профилактике дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита путем иссечения в виде усеченного ромба передней стенки расширенного проксимального отдела ДПК, а также в приближении диаметров просвета сшиваемых отделов ДПК при продольном рассечении дистального отдела ДПК и последующем сшивании проксимального и дистального отделов ДПК в поперечном направлении.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при иссечении врожденной мембраны двенадцатиперстной кишки. Выполняют поперечную дуоденотомию. Иссекают врожденную мембрану. Иссекают переднюю стенку проксимального отдела двенадцатиперстной кишки в виде усеченного ромба. Края раны проксимального отдела двенадцатиперстной кишки сшивают между собой в продольном направлении. От середины дуоденотомической раны продольно рассекают переднюю стенку дистального отдела двенадцатиперстной кишки. Сшивают в поперечном направлении проксимальный и рассеченный дистальный отделы двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет улучшить моторно-эвакуаторную функции проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. 2 ил.

Способ дуоденопластики при иссечении врожденной мембраны двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем дуоденотомии, иссечения мембраны, сшивания проксимального и дистального отделом ДПК, отличающийся тем, что выполняют поперечную дуоденотомию, после иссечения мембраны переднюю стенку проксимального отдела ДПК иссекают в виде усеченного ромба, края раны проксимального отдела ДПК сшивают между собой в продольном направлении, от середины дуоденотомической раны продольно рассекают переднюю стенку дистального отдела ДПК и сшивают в поперечном направлении проксимальный и рассеченный дистальный отделы ДПК.