СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Российский патент 1999 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к области медицины и найдет применение в хирургической практике при лечении хронического панкреатита и ряда других заболеваний поджелудочной железы.

Хронический панкреатит относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (О.Б.Милонов, В.И.Соколов. Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.; М.В.Данилов, В.Д.Федоров. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995. - 512 с.). В ряде случаев используется хирургический метод лечения. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе направлены на выполнение внутреннего дренирования протока поджелудочной железы путем его анастомозирования с желудком или тощей кишкой (А.А.Шалимов. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1970, М.В.Данилов, В. Д.Федоров. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - M.: Медицина, 1995. - 512 с.; J.Maskie, J.Rhoads: The restoration of pancreatic flow by pancreaticogastrostomy following Whipple resection// Chir.Gastroent. - 1977. - N. 11 - P. 347-349; Оперативная хирургия /под ред. И.Литтманна. - Будапешт: Изд-во Академии Наук Венгрии - Akademiai Kiado, 1981; Б.Нидерле и соавт,. Хирургия желчных путей. - Прага: Авиценум-Медицинское изд-во, 1982). Такие операции выполняются при сужении или полном перекрытии устья протока поджелудочной железы, панкреатиколитиазе. Иной раз внутреннее дренирование протока поджелудочной железы как этап операции выполняется при опухоли головки поджелудочной железы.

Проведенными исследованиями патентной и научно-медицинской литературы выявлен ряд способов хирургического лечения хронического панкреатита путем внутреннего дренирования протока поджелудочной железы.

Так, известен способ хирургического лечения хронического панкреатита путем создания продольного анастомоза между протоком поджелудочной железы и тощей кишкой (продольная панкреатико-еюностомия), описанный различными авторами (А. А.Шалимов. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М., Медицина, 1970. С. 114-116; Оперативная хирургия /под ред. И.Литтманна. Будапешт: Изд-во Академии Наук Венгрии - Akademiai Kiado, 1981. С. 657-658). Его осуществляют следующим образом.

Выполняют лапаротомию. После рассечения желудочно-ободочной связки обнажают поджелудочную железу. Резецируют хвост поджелудочной железы. На поверхности разреза поджелудочной железы отыскивают отверстие ее протока. Идя отсюда и разделяя ножницами переднюю стенку железы, рассекают проток почти по всей длине до головки железы. После этого кишку подготавливают для наложения анастомоза. Образуют Y-образный анастомоз по Ру. Отключенную петлю выводят наверх позади поперечно-ободочной кишки и помещают рядом с поджелудочной железой. На анти-мезентериальном краю кишки накладывают отверстие, величина которого соответствует длине рассеченного участка панкреатического протока. Панкреатикоеюностомию выполняют двухрядным швом. Наружным рядом серозных узловатых швов прикрепляют кишку к капсуле поджелудочной железы. Внутренним рядом очень тонких узловатых швов слизистые этих органов плотно соединяют друг с другом (фиг. 1). Дальнейшая последовательность наложения рядов швов следующая: сначала накладывают задний наружный, затем задний внутренний, после этого передний внутренний и наконец передний наружный ряд швов.

Недостатком данного способа лечения хронического панкреатита является развитие послеоперационных осложнений, обусловленных рядом факторов:
Во-первых, для нахождения протока поджелудочной железы необходимо выполнить резекцию хвоста поджелудочной железы, что увеличивает травматичность вмешательства (R. L. Rossi. Pancreatic resection for chronic pancreatitis// Hepato-gastroenterol. - 1990. - Vol. 37 - N. 6. - P. 277-282).

Во-вторых, наложение качественного анастомоза на значительном протяжении весьма затруднительно вследствие поражения железы патологическим процессом (R.C.Williamson, M.C.Cooper. Resection in chronic pancreatitis// Brit. J.Surg. - 1987. - Vol. 74. - N. 5. - P. 541-553). Данный фактор может стать причиной несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде.

В-третьих, при данном способе наложения анастомоза происходит попадание кишечного содержимого в панкреатический проток, что является причиной развития осложнения - острого панкреатита.

В-четвертых, в ходе операции петлю тощей кишки проводят через окно в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки, что может вызвать повреждение сосудов корня брыжейки (О.Б.Милонов, В.И.Соколов. - Хронический панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.).

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита путем создания анастомоза между протоком поджелудочной железы и тощей кишкой по типу "конец в бок" - термино-латеральная панкреатико-еюностомия (Б.Нидерле и соавт. Хирургия желчных путей. - Прага. Авиценум-Медицинское изд-во, 1982). Его осуществляют следующим образом. После выполнения лапаротомии и обнажения поджелудочной железы слепо ушивают свободный конец петли кишки, которую прикладывают боком к поверхности резецированной поджелудочной железы. Наложение терминально-латерального панкреатического анастомоза начинают пришиванием серозной оболочки задней стенки кишечной петли к капсуле поджелудочной железы. После этого делают разрез серозно-мышечного слоя кишки длиной, соответствующей ширине поджелудочной железы, и ее края тонкими швами подшивают к заднему краю разреза железы. В центре, точно против панкреатического протока, открывают маленьким разрезом обнаженную слизистую оболочку и швами из хромированного кетгута к краям слизистой оболочки подшивают панкреатический проток, накладывая 5-6 швов. Наконец, подшивают второй свободный край серозно-мышечной инцизии к переднему краю поджелудочной железы (фиг. 2). Таким способом всю поверхность разреза поджелудочной железы перекрывают кишечной слизистой оболочкой и лишь проток поджелудочной железы выходит в просвет тонкой кишки.

Недостатком данного способа лечения хронического панкреатита является развитие послеоперационных осложнений, обусловленных рядом факторов:
Во-первых, при данном виде анастомоза шов не является герметичным и пропускает агрессивный панкреатический сок или инфицированное содержимое кишечника, на что указывают некоторые авторы (Оперативная хирургия /под ред. И.Литтманна, Будапешт, Изд-во Академии Наук Венгрии - Akademiai Kiado, 1981, с. 656).

Во-вторых, в области анастомоза возникает мертвое пространство между стенкой протока поджелудочной железы и швами, соединяющими стенку кишки с капсулой железы. Это способствует формированию затека с последующим возможным развитием недостаточности анастомоза.

В-третьих, при данном способе наложения анастомоза происходит попадание кишечного содержимого в панкреатический проток, что является причиной развития осложнения - острого панкреатита.

В-четвертых, в ходе операции петлю тощей кишки проводят через окно в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки, что может вызвать повреждение сосудов корня брыжейки (О.Б.Милонов, В.И.Соколов. Хронический панкреатит. М., Медицина, 1976. - 188 с.).

В-пятых, приходится оставлять свободный внутренний, так называемый "потерянный" дренаж. Он является инородным телом внутри протока поджелудочной железы и может стать причиной развития осложнений от закупорки протока поджелудочной железы до острого панкреатита (C.F.Frey. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum// World J.Surg. - 1990. - V. 14. - P. 59-69).

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита путем создания анастомоза между протоком поджелудочной железы и тощей кишкой по типу "конец в конец", описанный рядом авторов (Б.Нидерле и соавт., Хирургия желчных путей, Прага, Авиценум-Медицинское изд-во, 1982, с. 286). Его осуществляют следующим образом.

После выполнения лапаротомии, подхода к поджелудочной железе и ее резекции приближают к рассеченной поджелудочной железе незакрытый конец вытянутой петли тощей кишки. Вставленный в панкреатический проток дренаж продвигают приблизительно на 5 см в просвет кишки и оставляют его в качестве свободного внутреннего дренажа. После этого отдельными серозно-мышечными швами окружность конца кишки циркулярно подшивают к краям разреза капсулы поджелудочной железы и затем поджелудочную железу помещают в просвет тощей кишки. Тем самым заворачивают стенку тощей кишки и своей серозной поверхностью она прилегает к поверхности поджелудочной железы. В этом положении стенку тощей кишки вновь подшивают к капсуле поджелудочной железы швами второго этапа. Одновременно задвигая поджелудочную железу, затягивают швы. Накладывают и фиксируют дополнительные швы (фиг. 3).

Недостатком данного способа лечения хронического панкреатита является развитие послеоперационных осложнений, обусловленных рядом факторов:
Во-первых, приходится оставлять свободный внутренний, так называемый "потерянный" дренаж. Он является инородным телом внутри протока поджелудочной железы и может стать причиной развития осложнений от закупорки протока поджелудочной железы до острого панкреатита (C.F.Frey. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of the common bile duct or duodenum//World J.Surg. - 1990. - V. 14. - P. 59-69).

Во-вторых, при данном способе наложения анастомоза происходит попадание кишечного содержимого в панкреатический проток, что является причиной развития осложнения - острого панкреатита.

Известен "Способ лечения кисты поджелудочной железы" (Э.О.Вальтер, Авторское свидетельство N 860752. МПК A 61 B 17/00. Б.И. N 33, 1981 г.). Он заключается в следующем: производят срединную лапаротомию длиной 20-25 см, ревизию органов брюшной полости для выяснения взаимного расположения органов и кисты. Вскрывают желудочно-ободочную связку, определяют размеры кисты. Производят мобилизацию большой кривизны желудка, перевязывают и пересекают левую и правую желудочно-сальниковые артерии на их стыке. Формируют из стенки желудка по большой кривизне трубку, выстланную изнутри слизистой оболочкой. Для этого по большой кривизне желудка из его стенки выкраивают лоскут длиной 5-6 см, например, сшивающим аппаратом НЖКА-60, дополнительно накладывают узловые серозно-мышечные швы. Диаметр просвета сформированной трубки в ушитом состоянии 1,5-2 см; ось выкроенной трубки направлена в кардиальный отдел желудка. После пункционного опорожнения кисты с дистальным концом сформированной желудочной трубки и стенкой кисты поджелудочной железы накладывают анастомоз "конец в бок", укрепляя его двурядными узловыми шелковыми швами. В полость кисты для декомпрессии проводят назогастральный зонд на 3-4 дня. Операцию заканчивают дренированием брюшной полости и наложением послойных швов на операционную рану. Сформированная из стенки желудка трубка препятствует вытеканию желудочного содержимого в просвет кисты и служит хорошим дренажем для ее опорожнения.

Данный способ хотя и устраняет такой существенный недостаток создания соустий поджелудочной железы с полыми органами брюшной полости как рефлюкс содержимого этих органов внутрь поджелудочной железы, имеет существенные недостатки:
во-первых, он предполагает создание искусственной трубки из стенки желудка. Этому предшествует выкраивание лоскута из стенки желудка, наложение множества серозно-мышечных швов;
во-вторых, данная операция касается лишь возможности дренирования кист поджелудочной железы, но никоим образом протока поджелудочной железы. Проток поджелудочной железы является более тонкой анатомической структурой, что делает крайне затруднительным выполнение на нем вмешательства подобного вида.

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита путем создания анастомоза поджелудочной железы с желудком, описанный J.Maskie, J. Rhoads (1977) в статье "The restoration of pancreatic flow by pancreaticogastrostomy following Whipple resection"// Chir.Gastroent. - 1977. - N. 11 - P. 347-349. Он избран в качестве прототипа. Методика операции заключается в следующем.

После выполнения лапаротомии, подхода к поджелудочной железе и ее резекции поверхность разреза поджелудочной железы прошивают отдельными швами так, чтобы сохранить панкреатический проток. Нити швов оставляют и используют позже при втягивании поджелудочной железы в желудок. Железу освобождают на расстоянии 3 см от поверхности разреза. Основание передней поверхности освобожденной части железы ушивают отдельными швами с задней стенкой желудка. Выполняют поперечную гастротомию длиной около 3 см (в зависимости от ширины поджелудочной железы) на задней стенке желудка на расстоянии минимум 4 см проксимально от предполагаемого гастроэнтероанастомоза. Оставленные на поджелудочной железе нити протягивают через гастротомическое отверстие в желудок и проводят иглой сквозь его переднюю стенку. Эти нити обеспечивают при наложении анастомоза расположение поджелудочной железы в просвете желудка. Подшивание основания мобилизованной поджелудочной железы к желудку заканчивают наложением швов между задней поверхностью поджелудочной железы и задней стеной желудка. В открытом желудке выполняют второй слой анастомоза подшиванием поджелудочной железы к слизистой оболочке желудка сквозным швом из хромированного кетгута. После пересечения использованных для вытягивания нитей поджелудочная железа минимум на 1,5 см выступает в просвет желудка (фиг. 4).

Недостатком данного способа лечения хронического панкреатита является развитие послеоперационных осложнений, обусловленных рядом факторов:
Во-первых, часть поджелудочной железы помещают внутрь желудка, подвергая ее прямому воздействию желудочного содержимого.

Во-вторых, один из этапов операции выполняется в полости открытого желудка.

В-третьих, при данном способе наложения анастомоза происходит попадание желудочного содержимого в панкреатический проток, что является причиной развития осложнения - острого панкреатита.

Целью изобретения является уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений, снижение травматичности вмешательства и предотвращение попадания желудочного содержимого в панкреатический проток.

Указанная цель достигается тем, что при осуществлении способа хирургического лечения хронического панкреатита, включающего создание внутреннего анастомоза между протоком поджелудочной железы и желудком, исключающего рефлюкс желудочного содержимого в проток поджелудочной железы, и установление наружного дренажа для профилактики несостоятельности анастомоза, в проток поджелудочной железы через отверстие в нем помещают короткие бранши Т-образного дренажа, затем подшивают часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа, затем укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка, подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа и создают канал из передней стенки желудка вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 3-6 см, сшивая стенку желудка вокруг дренажа, затем через отверстие в стенке желудка проводят дренаж в желудок и на расстоянии не менее 4-5 см формируют гастростому, через которую выводят длинную браншу дренажа наружу через переднюю брюшную стенку, затем дренажную трубку удаляют через гастростому не менее чем через 20 дней.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют лапаротомию. После обнажения поджелудочной железы производят рассечение ее ткани и передней стенки протока поджелудочной железы на протяжении 1-3 см. В зависимости от причины вмешательства выполняют ревизию протока (при необходимости - удаление конкрементов, бужирование и т.п.). Затем в проток через отверстие помещают короткие бранши Т-образного дренажа и далее подшивают часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа (фиг. 5).

Затем укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка, подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа. При этом нижняя часть передней стенки желудка охватывает начальный отдел длинной бранши дренажной трубки наподобие манжеты (фиг. 6).

Далее создают канал из передней стенки желудка вокруг длинной бранши дренажа, сшивая серо-серозными или серозно-мышечными швами стенку желудка вокруг дренажа на протяжении 3-6 см, затем через отверстие в стенке желудка проводят дренаж внутрь желудка (фиг. 7). Размер отверстия в стенке желудка должен быть сопоставим с диаметром дренажной трубки.

Проксимальнее, на расстоянии не менее 4-5 см формируют гастростому, через которую выводят длинную браншу дренажа наружу через переднюю брюшную стенку (фиг. 8).

Дренажную трубку удаляют через гастростому не ранее чем через 20 дней. При этом происходит формирование соединительно-тканного канала вдоль передне-нижней стенки желудка, соединяющего проток поджелудочной железы с желудком. Благодаря такой локализации его исключается рефлюкс желудочного содержимого в проток поджелудочной железы. Для закрытия гастростомы дополнительной операции, как правило, не требуется - она заживает самостоятельно.

Данный способ апробирован в клинике на 5 больных.

Пример. Больной К., 45 лет (история болезни N 1166/19) поступил в отделение хирургии печени и поджелудочной железы Ростовского медицинского университета. На основании данных клинического обследования установлен диагноз: хронический панкреатит, панкреатиколитиаз. После предоперационной подготовки произведена операция. В положении больного на спине под эндотрахеальным комбинированным наркозом произведена лапаротомия поперечным доступом длиной 25 см на уровне пупка. После ревизии органов брюшной полости, рассечения желудочно-ободочной связки и отведения желудка кверху обнажена поджелудочная железа: она уплотнена почти на всем протяжении, по ее длиннику вдоль проекции панкреатического протока пальпируется уплотненный местами бугристый тяж. На границе тела и хвоста поджелудочной железы капсула ее рассечена в продольном направлении на участке 2 см. Проток поджелудочной железы рассечен в поперечном направлении, далее из протока поджелудочной железы извлечены литоэкстрактором 12 конкрементов размерами от 3 до 6 мм. В панкреатический проток помещены короткие бранши Т-образной дренажной трубки диаметром 6 мм, затем часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны подшита к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа отдельными швами. Длинная бранша Т-образного дренажа уложена вдоль передней стенки желудка, нижняя часть передней стенки желудка подшита к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа. Вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 5 см, сшивая стенку желудка вокруг дренажа, сформирован серо-серозный канал. Затем через отверстие в стенке желудка дренаж проведен в желудок и на расстоянии 5 см сформирована гастростома по Топроверу. Через нее длинная бранша дренажа выведена наружу через переднюю брюшную стенку. Операционная рана послойно ушита с оставлением дренажей, подведенных к поджелудочной железе.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В послеоперационном периоде пациент получал инфузионную терапию (5 суток), антибиотики (9 суток), антиферментные препараты (5 суток). Дренажи из брюшной полости удалены на третьи сутки в связи с отсутствием отделяемого. К пятым суткам послеоперационного периода, после прекращения антиферментной терапии Контрикалом 100 тысяч ЕД/сутки и Сандостатином 0,2 мг/сутки, по дренажу, оставленному в панкреатическом протоке и выведенному наружу через гастростому, началось выделение панкреатического сока в количестве от 100 мл/сутки до 450 мл/сутки через 2 недели. При этом в качестве заместительной терапии больному был назначен панкреатин и фестал. На 20-е сутки послеоперационного периода дренажная трубка из гастростомы была удалена. К этому времени состояние пациента вполне удовлетворительное. Гастростома самостоятельно закрылась через 5 суток. Выписан на 25-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии, жалоб не предъявляет, ограничений в диете не придерживается. Осмотрен через три месяца после операции - жалоб не предъявляет, прибавил в весе более 8 кг, в диете себя не ограничивает.

Данный способ хирургического лечения хронического панкреатита по сравнению с известным прототипом обладает рядом преимуществ.

Во-первых, он менее травматичен, так как не предполагает наложения анастомоза и вообще наложения швов на стенку панкреатического протока, а, следовательно, не создает предпосылок для их несостоятельности впоследствии, что способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.

Во-вторых, нет необходимости в ходе операции проводить петлю тонкой кишки через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, а, следовательно, не создается условий, ведущих к повреждению сосудов в корне брыжейки.

В-третьих, при осуществлении заявляемого способа создается серо-серозный канал из передней стенки желудка, препятствующий попаданию желудочного содержимого в панкреатический проток, а, следовательно, не создаются условия для развития панкреатита и панкреонекроза, вызванных рефлюксом желудочного или кишечного содержимого.

Кроме того, заявляемый способ предпочтительнее прототипа по следующим причинам:
1. Часть поджелудочной железы не помещают внутрь желудка (как это делают при осуществлении способа-прототипа), тем самым предотвращая прямое воздействие желудочного содержимого на стенку поджелудочной железы.

2. Заживление тканей в послеоперационном периоде происходит в присутствии дренажной трубки. Благодаря ей в первые-третьи сутки после операции она препятствует сдавлению и перекрытию созданного панкреатико-гастрального соустья отечными тканями. В дальнейшем на ней, как на каркасе, формируется серо-серозный канал из передней стенки желудка.

3. По истечении 20 дней, когда отек тканей уже отсутствует, а канал сформирован, трубка легко удаляется через гастростому, а не остается внутри, как это происходит при методиках "потерянных" дренажей.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении хронического панкреатита. Выполняют внутренний анастомоз между протоком поджелудочной железы и желудком. На заключительном этапе через отверстие в протоке помещают короткие бранши Т-образного дренажа в проток. Подшивают заднюю стенку желудка к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа. Укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка. Подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа. Создают канал вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 3-6 см. Формируют гастростому. Через гастростому выводят длинную браншу дренажа на переднюю брюшную стенку. Способ предотвращает попадание желудочного содержимого в панкреатический проток. 8 ил.

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, предполагающий хирургическое вмешательство с выполнением внутреннего анастомоза между протоком поджелудочной железы и желудком и установление наружного дренажа, отличающийся тем, что на заключительном этапе хирургического вмешательства в проток поджелудочной железы через отверстие в нем помещают короткие бранши Т-образного дренажа, затем подшивают часть задней стенки желудка вблизи большой кривизны к капсуле поджелудочной железы над местом выхода дренажа, затем укладывают длинную браншу Т-образного дренажа вдоль передней стенки желудка, подшивают нижнюю часть передней стенки желудка к капсуле поджелудочной железы под местом выхода дренажа и создают канал из передней стенки желудка вокруг длинной бранши дренажа на протяжении 3 - 6 см, сшивая стенку желудка вокруг дренажа, затем через отверстие в стенке желудка проводят дренаж в желудок и на расстоянии не менее 4 - 5 см формируют гастростому, через которую выводят длинную браншу дренажа наружу через переднюю брюшную стенку, а дренажную трубку удаляют через гастростому не менее чем через 20 дней.