СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/488 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и физиотерапии.

Известны способы определения эффективности лечения невралгий тройничного нерва, позволяющие оценить эффективность выбранного метода лечения и скорректировать его в середине курса, что позволяет ускорить сроки лечения больных данной нозологии. [1].

Недостатком этого способа является невозможность оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата больных с травмами периферических нервов и отдаленность срока возможной коррекции от начала лечения.

Наиболее близким к заявляемому способу является диагностическое и прогностическое применение электронейромиографических исследований при лечебной электростимуляции периферических нервов для индивидуального подбора и контроля оптимальности подобранных параметров электростимуляции. [2].

Недостатком этого способа является невозможность контроля адекватности выбранного комплекса восстановительной терапии и коррекции ее в начале лечения.

Целью изобретения является контроль адекватности выбранного комплекса восстановительной терапии и коррекция ее в начале лечения.

Поставленная цель достигается путем измерения электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата и прогнозирования эффективности лечения, причем по данным стимуляционной электронейромиографии измеряют скорость проведения импульса (СПИ) по травмированному нерву и амплитуды M-ответов при стимуляции дистальной (A_д) и проксимальной (A_п) двигательной точки травмированного нерва до начала лечения (момент времени t₀) и после 1 процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

где X₁ - СПИ, X₂ - A_д, X₃ - A_п,
и при значении коэффициента IKX(t₁) > 1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁) < 1 - неадекватность проводимой терапии.

Отличие заявляемого способа от известного заключается в том, что по данным стимуляционной электронейромиографии измеряют скорость проведения импульса (СПИ) по травмированному нерву и амплитуды M-ответов при стимуляции дистальной (A_д) и проксимальной (A_п) двигательной точки травмированного нерва до начала лечения (момент времени t₀) и после 1 процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(ti) по формуле:

где X₁ - СПИ, X₂ - A_д, X₃ - A_п, и при значении коэффициента IKX(t₁) > 1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁) < 1 - неадекватность проводимой терапии.

Для изучения состояния нервно-мышечного аппарата больных используют стимуляционную электронейромиографию, миоэлектротонометрию, динамометрию.

На ускорение восстановительных процессов в нервно-мышечном аппарате травмированной конечности под влиянием лечебной физкультуры, электростимуляции травмированного нерва и денервированных мышц двойными импульсами с задержкой между ними 5 мс указывает динамика показателей электронейромиографии.

В нашем исследовании регистрируется вызванная активность мышцы, обусловленная электрической стимуляцией нерва с помощью поверхностных (накожных) электродов. (M-ответ) [3].

В каждый момент времени определяются следующие показатели:
1. Амплитуда M-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке (A_д);
2. Амплитуда M-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке (A_п);
3. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам нерва (СПИ).

Амплитуду M-ответа рассчитывают как расстояние от негативного до позитивного пика (мкВ). Максимальная амплитуда M-ответа, получаемая при супрамаксимальной стимуляции, отражает суммарный ответ двигательных единиц и, следовательно, их числа в исследуемой мышце. С целью ответа всех функционирующих двигательных единиц (ДЕ) мышцы использовали так называемое супрамаксимальное раздражение - повышение силы раздражителя после достижения максимальной амплитуды еще на 25-50%.

Скорость проведения импульсов по эфферентным волокнам травмированных периферических нервов определяют как разность между длительностями латентных периодов вызванных потенциалов (M-ответов) при электрическом раздражении двух точек нерва, находящихся на некотором расстоянии друг от друга. Латентные периоды замеряют от начала прямоугольного стимулирующего импульса - артефакта раздражения до начала мышечного вызванного потенциала, причем сила раздражающего тока идентична при стимуляции в дистальной и проксимальной двигательной точках седалищного нерва.

Измерение латентного периода M-ответа (до первого отклонения от изолинии) соответствует проведению возбуждения по наиболее быстрым двигательным волокнам и, следовательно, определяет максимальный показатель скорости проведения импульса.

СПИ определяют делением расстояния между двумя точками стимуляции нерва (в мм) на время прохождения нервного импульса между этими точками (в мс), то есть, на разность латентных периодов потенциалов действия, вызванных стимуляцией нервного ствола в этих точках. СПИ (мм/мс или м/с) по двигательным волокнам вычисляется по формуле:

где P - расстояние между дистальной и проксимальной точками стимуляции нерва (мм);
Л_пр - латентный период M-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке (мс);
Д_∂ - патентный период M-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке (мс).

Латентный период определяют непосредственно на осциллоскопе прибора с помощью автоматического электронного счетчика, позволяющего измерить латентный период с точностью до 0,01 мс.

Для упрощения анализа динамики функциональных параметров нервно-мышечного показателя применяется обобщенный показатель IKX(t), позволяющий оценивать индивидуальное состояние не по отдельным показателям, что затруднительно, а по их совокупности. Обобщенный показатель для индивидуальной оценки функционального состояния нервно-мышечного аппарата травмированной конечности IKX(t) определяется с использованием свойств средней геометрической:

где X₁ - СПИ, X₂ - A_д, X₃ - A_п для конкретного больного в моменты времени t₁ (после 1 процедуры) и t₀ (до начала лечения).

Лечение больных включает:
1. Лечебная физкультура, электростимуляция парными импульсами, вибромассаж (ЛФК, ПЭС и ВМ).

2. Лечебная физкультура и электростимуляция парными импульсами (ЛФК и ПЭС).

Эффективность восстановления функции конечности после лечения оценивают по приросту показателей кистевой динамометрии и мышечного тонуса мышцы, иннервируемой травмированным нервом. Ручная динамометрия проводится каждому больному с применением пружинных динамометров. Мышечный тонус оценивается с помощью миотонометра.

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами периферических нервов ЛФК и ПЭС по приросту показателей кистевой динамометрии на основании расчета обобщенного показателя IKX наиболее высокая (90%) при использовании A_п либо всех трех параметров (табл.1).

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами периферических нервов ЛФК, ПЭС и ВМ по приросту показателя кистевой динамометрии на основании расчета обобщенного показателя IKX наиболее высокая при использовании A_п (100%) либо A_д и A_п (95%) (табл.2).

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами локтевого нерва по данным миотонометрии мышц гипотенара на основании расчета обобщенного показателя IKX одинакова как при использовании какого-либо одного, так и всех трех показателей (86%) (табл.3).

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами срединного нерва по данным миотонометрии мышц тенара на основании расчета обобщенного показателя IKX наиболее высокая при использовании СПИ (86%) (табл.4).

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами локтевого нерва ЛФК, ПЭС и ВМ по данным миотонометрии мышц гипотенара на основании расчета обобщенного показателя IKX одинакова как при использовании какого либо одного, так и всех трех показателей (82%) (табл.5).

Точность прогнозирования эффективности лечения больных с травмами срединного нерва по данным миотонометрии мышц тенара на основании расчета обобщенного показателя IKX наиболее высокая при использовании СПИ (86%) (табл. 6).

Таким образом, включение в обобщенный показатель IKX(t) трех электрофизиологических параметров - СПИ, A_д и A_п позволяет повысить точность прогнозирования адекватности проводимой терапии и эффективности лечения травм периферических нервов. При расчете коэффициента прогнозируемой эффективности с использованием какого-либо одного из указанных параметров точность прогнозирования эффективности лечения снижается (табл. с 1 по 6).

Способ осуществляют следующим образом:
Как известно из литературы, задача прогнозирования состояния организма сводится к тому, что по измеренным в прошлом и настоящем показателям организма X(x₁, ..., x_n) вычисляют с помощью определенных решающих правил признаки Y_к, по которым можно сделать заключение о состоянии здоровья с заданным заранее риском ошибки [4].

Контроль за лечением осуществляют в три промежутка времени:
1. До лечения (t₀); 2. После 1-й процедуры (t₁); 3. После лечения (t₂).

В каждый момент времени снимаются следующие показатели:
1. Амплитуда M-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке (A_д);
2. Амплитуда M-ответа при стимуляции нерва в проксимальной точке (A_п);
3. Скорость проведения импульса по двигательным волокнам нерва (СПИ).

Таким образом, имеем две обучающие группы. В первой M₁ = 24 больных, во второй M₂ = 20 больных. Для каждого больного измерены показатели X(t) в количестве n = 3 в моментов времени, то есть в моменты времени t₀, t₁, t₂.

Требуется:
оценить динамику индивидуального состояния в моменты времени t₁, t₂;
сделать прогноз состояния больного по значениям показателей, измеренных в моменты t₀ и t₁.

По полученным значениям показателя IKX(t₁) больные разделились на три группы (табл. 7,8):
1. больные, у которых значение IKX(t) меньше 1;
2. больные, у которых значение IKX(t) около 1;
3. больные, у которых значение IKX(t) больше 1.

Следовательно, можно сделать вывод о том, что IKX(t) выявляет реакцию конкретного больного на лечение.

Для решения задачи прогнозирования состояния конкретного больного по значениям показателя X(x₁, x₂, x₃) измеряемым до лечения, то есть в момент to и после первой процедуры в момент t₁ используют метод регрессионного анализа, где независимой переменной является IKX(t).

Для лечебного комплекса ПЭС, ВМ и ЛФК получено уравнение регрессии вида:
Y = 0.66 + 4,02IKX(t). (1)
Для лечебного комплекса ПЭС и ЛФК получено уравнение регрессии вида:
Y = 2.44 + 2.30IKX(t). (2)
Ошибка прогноза получена на группах больных из 20 и 24 человек сопоставлением значений показателя IKX(t₁), реально полученных по измерениям X(x₁, x₂, x₃) в момент t₂ у конкретных больных и значением Y, полученным из уравнений (1) и (2).

Ошибка прогноза составляет 11%, что вполне допустимо.

В таблице 9 приводятся результаты, полученные на обучающей группе показателя IKX(t₁) (в 1-м столбце), во втором столбце приводятся рекомендации о продолжении лечения на основании значений Y, полученных из регрессий (1) и (2). В столбце 3 указываются заключения экспертов о целесообразности продолжения лечебных комплексов.

Заключение экспертов проводятся по следующему критерию:
Заключение продолжать лечение делается при увеличении значений показателей X(x₁, x₂, x₃) после 1-й процедуры. Это соответствует значению IKX(t₁) больше 1.

Заключение отменить лечение делается по значению показателя IKX(t₁) меньше единицы.

В таблице 9 знак "+" в столбце помеченном цифрой 3 означает совпадение, если рекомендации на основании прогноза по регрессии совпадают с реальным значением IKX(t), определяемым у больных из обучающей группы и заключением экспертов по значению показателя IKX(t₁). Знак "-" означает несовпадение рекомендаций и реальных значений показателя IKX(t₁) и экспертов.

На основании результатов, представленных в таблице 9 получена мера качества прогноза.

Мерой качества прогноза может служить величина U

где W - число прогнозов, подтвержденных фактическими данными; Q - число прогнозов, не подтвержденных фактическими данными.

Для комплекса ЛФК, ПЭС и ВМ она составляет 0,75, для ЛФК и ПЭС - 0,88.

Так как предельным значением меры прогноза является 1, то полученные результаты вполне удовлетворительны.

Коэффициент прогнозируемой эффективности рассчитывается по формуле

где X₁ - СПИ, X₂ - A_д, X₃ - A_п, и при значении коэффициента IKX(t_i) > 1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t_i) < 1 - неадекватность проводимой терапии.

Для лучшего понимания сущности изобретения предлагаем конкретные примеры его выполнения.

Пример 1. Больная К. 46 лет. Поступила в клинику с диагнозом - травматическое поражение срединного нерва справа. Состояние после микрохирургической операции. Синдром частичного нарушения проводимости. Ограничение движения средней тяжести. До поступления в клинику проводилось лечение: массаж, электрофорез с лидазой, медикаментозная терапия.

До начала лечения больной К. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. По данным стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) была определена СПИ по двигательным волокнам срединного нерва и амплитуды M-ответов при стимуляции дистальной и проксимальной его двигательных точек. Определялась сила кистей по данным кистевой динамометрии, был назначен лечебный комплекс, включающий ЛФК и ПЭС.

После 1 процедуры электрофизиологическое обследование было повторено. По данным СЭНМ, полученным до лечения и после 1 процедуры, был рассчитан обобщенный показатель IKX(t₁) по предлагаемой формуле.

IKX(t₁) = 2.528; IKX(t_i) > 1.

Был сделан вывод об адекватности проводимой терапии и назначен курс из 20 ежедневных процедур.

После окончания курса лечения вновь определялись исследуемые параметры, рассчитывался показатель IKX(t₂) для всего курса лечения. Замерялась сила кистей по данным кистевой динамометрии.

IKX(t₂) = 17.626; IKX (t₂) > 1.

Эффективность лечения: выписана с улучшением. После проведенного лечения у больной нормализовалось движение пальцев кисти возросли функциональные параметры нервно-мышечного аппарата (табл. 11) и показатели кистевой динамометрии.

Объективно: увеличение объема движений, уменьшение гипестезии, увеличение силы в травмированной конечности (табл. 10).

Сделан вывод об адекватности выбранной на основании прогноза терапии.

Пример 2. Больная С. 27 лет. Поступила в клинику с диагнозом - травматическое повреждение срединного и локтевого нервов справа в нижней трети предплечья. Состояние после первичного шва и невролиза нервов. До поступления в клинику проводилось лечение: электрофорез с никотиновой кислотой, массаж, ультразвук.

До начала лечения больной С. проведено клинико-электрофизиологическое обследование. По данным стимуляционной электронейромиографии (СЭНМГ) была определена СПИ по двигательным волокнам срединного нерва и амплитуды M-ответов при стимуляции дистальной и проксимальной его двигательных точек. Определялась сила кистей по данным кистевой динамометрии. Был назначен лечебный комплекс, включающий ЛФК и ПЭС.

После 1 процедуры электрофизиологическое обследование было повторено. По данным СЭНМ, полученным до лечения и после 1 процедуры, был рассчитан обобщенный показатель IKX(t₁) по предлагаемой формуле.

IKX(t₁) = 0.658; IKX(t₁) < 1; Без изменений.

Был сделан вывод о возможном положительном эффекте проводимой терапии и назначен курс из 20 ежедневных процедур.

После окончания курса лечения вновь определялись исследуемые параметры, рассчитывался показатель IKX(t₂) для всего курса лечения. Замерялась сила кистей по данным кистевой динамометрии
IKX(t₂) = 1.181; IKX(t₂); Без изменений.

Эффективность лечения: выписана с незначительным улучшением (табл. 12). По данным СЭНМГ (табл. 13) снизились амплитудные параметры M-ответа, а скоростные параметры и показатели кистевой динамометрии увеличились.

Сделан вывод о неадекватности назначенного лечения.

Таким образом, предложенный в работе обобщенный показатель выявляет реакцию индивидуального больного на лечение.

По значению показателя, полученного после первой процедуры, можно сделать заключение о целесообразности продолжения лечения. Этот вывод сделан на основании полученной меры качества прогноза.

Способ прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов дает возможность контролировать адекватность выбранного комплекса восстановительной терапии и корректировать ее в начале лечения, что позволяет ускорить сроки реабилитации больных данной нозологии.

Источники
1. Авторское свидетельство СССР N 1097328, A 61 H 39/00, 1983.

2. Коршунова Г. А. Диагностическое и прогностическое значение электронейромиографических исследований при лечебной электростимуляции периферических нервов. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата мед. наук. - Саратов: 1996, 16 с.

3. Бадалян Л.О., Скворцов Л.Н. Клиническая электронейромиография. - М.: 1986, 358 с.

4. Нарциссов Р. П., Степанова Е.И., Кочегуров В.А., Константинова Л.И. Прогнозирование здоровья детей раннего возраста. - Томск: ТГУ, 1987, 150 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиологии, и касается прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов. Для этого по данным стимуляционной электромиографии измеряют электрофизиологические параметры нервно-мышечного аппарата до начала лечения и после первой процедуры. Затем рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IКХ(t₁) по формуле

где Х₁ - скорость проведения импульса (СПИ); Х₂, Х₃ - амплитуды М ответов при стимуляции дистальной и проксимальной двигательных точек травмированного нерва. При значении коэффициента IKX(t₁)>1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии. Способ позволяет прогнозировать эффективность выбранного метода лечения после первой процедуры. 13 табл.

Способ прогнозирования эффективности лечения травм периферических нервов путем измерения электрофизиологических параметров нервно-мышечного аппарата, отличающийся тем, что по данным стимуляционной электронейромиографии измеряют скорость проведения импульса (СПИ) по травмированному нерву и амплитуды М ответов при стимуляции дистальной (A_д) и проксимальной (A_п) двигательных точек травмированного нерва до начала лечения (момент времени t₀) и после 1-й процедуры (момент времени t₁), после чего рассчитывают коэффициент прогнозируемой эффективности IKX(t₁) по формуле

где X₁ - СПИ;
X₂ - A_д;
X₃ - A_п;
и при значении коэффициента IKX(t₁)>1 прогнозируют адекватность, а при IKX(t₁)<1 - неадекватность проводимой терапии.