СПОСОБ КОНТРОЛЯ АДЕКВАТНОСТИ ГЕМОДИАЛИЗА Российский патент 2000 года по МПК G01N33/68 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к заместительной почечной и интенсивной терапии в нефрологии.

Проблема оценки адекватности гемодиализа до настоящего времени все еще дискутабельна. В связи с совершенствованием аппаратуры и массообменных устройств, а также с интенсификацией гемодиализа меняется уровень биохимических и других показателей крови, которые определяют адекватность гемодиализа и являются основанием для коррекции протокола диализной терапии, выбора диализатора (включая тип мембраны, площадь ее рабочей поверхности), пересмотра спектра назначаемых лекарственных препаратов и инфузионно-трансфузионных сред при проведении гемодиализа. Перечисленные факторы адекватного гемодиализа позволяют поэтапно добиться медицинской, социальной и в большей части случаев трудовой реабилитации пациентов, во-первых, и продлить жизнь больных с терминальной почечной недостаточностью на срок до 10-25 лет, во-вторых. При неадекватном гемодиализе растет вероятность развития уремических и "диализных" осложнений, в том числе полисерозита, гастроэнтеропатии, остеодистрофии, злокачественной гипертензии и полинейропатии, значительно уменьшается число больных, достигающих высоких ступеней реабилитации, снижается продолжительность жизни и, соответственно, возрастает летальность больных на гемодиализе.

Одним из аналогов определения адекватности гемодиализа является индекс по мочевине, который представляет собой отношение объема очищения крови за одну процедуру, рассчитываемого как произведение клиренса диализатора по мочевине in vitro (K, мл/мин) и диализного времени (Т, мин), к объему распределения мочевины (V, мл) в организме:
К•Т/V,
где V = М • 0,58, М - "сухой" вес пациента (г).

(Чупрасов В. Б. "Критерии адекватности гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью" // Автореферат дисс. на соиск. ученой степени кандидата медицинских наук, Ленинград, 1989 г.).

Адекватным считается гемодиализ, при котором KT/V не менее 1,6. Иначе говоря, при гемодиализе должен очищаться полуторный объем распределения мочевины. При KT/V ниже 1,2 диализ принято считать неадекватным и требуется коррекция режима лечения путем увеличения времени, скорости потока крови, скорости потока диализирующей жидкости или замены диализатора.

Недостатком аналога является то, что мочевина - неспецифический маркер почечной недостаточности и преддиализный уровень ее зависит от скорости синтеза мочевины в печени, объема потребления белка, остаточной функции почек пациента и диализной терапии. Мочевина - вещество с маленькой молекулярной массой и в соответствии с теорией массопереноса транспорт ее через полупроницаемую мембрану диализатора ограничивается только скоростью потока крови и диализирующей жидкости. Поэтому очищение крови и других водных секторов организма от мочевины не пропорционально очищению от токсических веществ как уремического, так и не уремического происхождения, обладающих значительной молекулярной массой и, соответственно, размерами, например, β₂-микроглобулин.

Выявить корреляционную зависимость очищения крови и водных пространств организма от мочевины и веществ значительной молекулярной массы на современных диализных мембранах невозможно. Имеются данные, что летальность достоверно уменьшается при увеличение длительности сеансов гемодиализа, вне зависимости от KT/V.

У группы здоровых лиц в возрасте 90 лет, не имевших в анамнезе заболеваний, снижающих функции почек, была исследована функция собственных почек и эти цифры были выражены в форме коэффициента KT/V. При этом выяснилось, что эта цифра в среднем равна 4. Можно предположить, что это и есть та функция, которую можно назвать "минимальным оптимумом", то есть это минимальная функция почки, обеспечивающая потребности организма. Это еще один повод к критике рядом авторов коэффициента KT/V.

Другим общепринятым аналогом адекватности гемодиализа является определение отношения между преддиализной концентрацией мочевины (Ur, ммоль/л) и креатинина (Cr, ммоль/л). Доказано, что при повышении отношения мочевина/креатинин более 31,4 выживаемость больных достоверно уменьшается. Практически рекомендовалось поддерживать величину индекса менее 25,5 (Чупрасов В. Б. "Критерии адекватности гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью" //Автореферат дисс. на соиск. ученой степени кандидата медицинских наук, Ленинград, 1989 г.).

Рассматриваемый аналог адекватности гемодиализа имеет как свои достоинства, так и недостатки. Кроме указанных в предыдущем аналоге недостатков, следует отметить следующее: в частности, определение преддиализного уровня креатинина зависит не только от качества гемодиализа и всего комплекса терапии, но и напрямую связан с мышечным катаболизмом, так как появляется в плазме крови только вследствие катаболизма мышечных белков, то есть при разном уровне катаболизма концентрация креатинина в плазме крови может, хоть и незначительно, варьировать. То есть описанный способ определения адекватности гемодиализа недостаточен.

Прототипом способа определения адекватности гемодиализа является способ определения доли снижения мочевины (URR) в процентах (Ю. Пасслик-Дитьен, Б. Марцелл, "Обеспечение качества гемодиализа" // Материалы международного нефрологического симпозиума, Москва, 1998, стр. 55-59).

Расчет проводят по формуле:
URR = I- Ur_post/Ur_pre,
где
Ur_post - концентрация мочевины в сыворотке крови после гемодиализа,
Ur_pre - концентрация мочевины в сыворотке крови до гемодиализа.

Рекомендовано, чтобы URR была не ниже 65%, так как при более низких цифрах увеличивается вероятность смерти пациентов. Желательно, чтобы эта цифра превышала 70%, что будет свидетельствовать об адекватности гемодиализа. При показателе ниже 60 % говорят о неадекватном гемодиализе. У пациента исследуют уровень мочевины до и после гемодиализа, берут по 0,5 мл крови в гепаринизированную пробирку. Затем по формуле производят расчет снижения мочевины и оценивают качество гемодиализа.

Кроме указанных в первом аналоге недостатков, следует отметить, что постдиализный уровень мочевины зависит от скорости потока крови, скорости потока диализирующей жидкости и в значительно меньшей степени от проницаемости мембраны. Также на постдиализный уровень мочевины влияют такие моменты, как рециркуляция в области сосудистого доступа, рециркуляция в малом круге кровообращения, нарушения микроциркуляции во внутренних органах, приводящие к образованию дополнительных, не учитываемых в стандартных формулах, водных секторов во время гемодиализа.

Цель исследования - повысить достоверность определения адекватности гемодиализа на основании динамики связывающей способности сывороточного альбумина, определяемой по эффективной концентрации альбумина (ЭКА, г/л). Изобретение основано на определяемом в процессе исследования необходимом уровне ЭКА, обеспечивающем адекватную детоксикацию.

Сущность изобретения:
При увеличении ЭКА более чем на 20% гемодиализ оценивают как адекватный, при увеличение на 10-20% - как удовлетворительный, а менее 10% - неудовлетворительный гемодиализ, требующий изменения протокола гемодиализа и/или замены диализатора.

Способ выполняют следующим образом.

У пациента до гемодиализа берут 0.5 мл крови в гепаринизированную пробирку либо капиллярную кровь в количестве 0.0025 мл. Затем пациента подключают к аппарату "искусственная почка" через сосудистый доступ. После гемодиализа, через 30-40 минут, повторно берут кровь на исследование.

Для реализации известного флуоресцентного метода определения ЭКА и общей концентрации сывороточного альбумина (ОКА) (Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., Альбумин сыворотки крови в клинической медицине, Москва, "Ириус", 1994) используют специальные наборы реактивов, имеющие название "Зонд-альбумин". Набор из трех реактивов предназначен для определения ЭКА и ОКА в сыворотке, плазме или капиллярной крови.

Реактив 1 предназначен для приготовления раствора, используемого при разведении сыворотки, плазмы или цельной крови. Это изотонический буферный раствор с физиологическим pH. Реактив содержит антикоагулянт (ЭДТА), поэтому промывка капилляра для взятия крови рабочим раствором реактива 1 предотвращает свертывание крови в капилляре.

Реактив 2 представляет собой водный раствор оранжевого цвета, основным компонентом которого является флюоресцентный краситель К- 35 (карбоксифенилимид диметиламинонафталиндикарбоновой кислоты).

Реактив 3 предназначен для определения общей концентрации альбумина. Это бесцветная жидкость со слабым запахом уксусной кислоты.

Содержимое ампулы с реактивом 1 переносят в 100 мл дистиллированной воды. Перемешивают. Полученный раствор используют для разведения образцов сыворотки, плазмы или цельной крови.

В пробирку, содержащую 5 мл рабочего раствора реактива 1, добавляют 0.0025 мл (25 мкл) сыворотки или плазмы крови пациента. Из полученного образца разбавленной сыворотки 2.0 мл переносят в отдельную пробирку. Если используют цельную кровь, то берут 0.05 мл (50 мкл) крови и переносят в центрифужную пробирку, содержащую 5 мл рабочего раствора реактива 1. Центрифугируют 10-15 минут при 1000-1500 об/мин для осаждения форменных элементов крови. Затем в отдельную пробирку переносят 2.0 мл надосадочной жидкости, которую и используют для анализа.

Для определения ЭКА к 2.0 мл разбавленной сыворотки (плазмы) крови или надосадочной жидкости добавляют 0.025 мл (25 мкл) реактива 2. Перемешивают. Измеряют интенсивность флуоресценции на флуориметре при длине волны возбуждения 430±20 нм и длине волны испускания 530±20 нм.

После измерения интенсивности флюоресценции переливают образец обратно в пробирку, он потребуется для определения ОКА. Для этого в пробу (с реактивом 2, после измерения эффективной концентрации) добавляют 0.025 мл (25 мкл) реактива 3. Перемешивают. Измеряют интенсивность флуоресценции при длине волны возбуждения 430±20 нм и длине волны испускания 530±20 нм. ЭКА и ОКА выражается в г/л.

Клинические параметры качества гемодиализа с учетом роста эффективной концентрации альбумина на процедуре представлены в таблице 1.

Таким образом, клинические параметры до и после процедуры, а также состояние больного и на гемодиализе подтверждают возможность оценки качества гемодиализа по эффективной концентрации альбумина.

Пример 1: Больной Колесников В.А., 30 лет, находился на лечении программным гемодиализом в течение 7 месяцев. Масса тела - 57 кг. Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили 6 часов. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 250 мл/мин. Исследование проводили на диализаторе с мембраной - диацетат целлюлозы, площадь рабочей поверхности диализатора-1,4 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице 2.

Из таблицы видно, что прослеживается определенная корреляционная зависимость с аналогами.

В этом примере можно говорить об адекватно проведенном гемодиализе, так как у больного за время гемодиализа не отмечалось повышение артериального давления, субъективно пациент ощущал улучшение самочувствия, исчезновение сухости, горечи, привкуса мочевины во рту. Улучшение аппетита, исчезновение чувства жажды и нормализация сна после гемодиализа. Артериальное давление после гемодиализа было стабильным без применения гипотензивных препаратов. Лабораторно отмечали нормализацию кислотно-щелочного и электролитного баланса.

Пример 2: Больная Прудникова С.П., 39 лет, находилась на лечении программным гемодиализом в течение 24 месяцев. Масса тела - 53 кг.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили 4 часа. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 250 мл/мин. Исследование проводили на диализаторе с мембраной - купрофан. Рабочая площадь поверхности диализатора 1,3 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице 3.

Из таблицы видно, что определение качества гемодиализа только по аналогу KT/V или Ur/Cr или прототипу URR недостаточно. Аналоги дают часто несовпадающие как между собой, так и в отношении объективного статуса результаты.

В данном случае можно говорить об удовлетворительном качестве гемодиализа, так как у больного за время гемодиализа отмечали временное незначительное повышение артериального давления. Оставался слабый привкус мочевины во рту и чувство жажды после гемодиализа. После гемодиализа отмечали непродолжительное повышение артериального давления, требующее приема гипотензивных препаратов, головную боль, незначительную слабость, плохой аппетит. Лабораторно также отмечалась нормализация кислотно-щелочного и электролитного баланса.

По предлагаемому способу данный гемодиализ только удовлетворительного качества и требует коррекции диализной программы и/или замены диализатора.

Пример 3: Больной Женетль Ю.Р., 25 лет, находился на лечении программным гемодиализом в течение 14 месяцев. Масса тела - 75 кг.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Катаракта обоих глаз. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов.

Гемодиализ проводили 6 часов. Сосудистый доступ - артерио-венозная фистула. Скорость потока крови 200 мл/мин. Исследование проводили на диализаторе с мембраной - полиметилметакрилат, площадь рабочей поверхности диализатора 1,5 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице 4.

Из таблицы видно, что определение качества гемодиализа только по аналогу KT/V или Ur/Cr или прототипу URR недостаточно и не отражает все аспекты адекватности диализа. Аналоги дают часто несовпадающие как между собой, так и относительно прототипа результаты.

Необходимо отметить, что у данного пациента были проблемы с сосудистым доступом, в результате чего скорость потока крови была 200 мл/мин.

В данном случае можно говорить об удовлетворительном качестве гемодиализа, так как у больного за 6 часов гемодиализа отмечалось понижение артериального давления, тахикардия. Оставался слабый привкус мочевины во рту, слабость, головная боль, плохой аппетит, беспокойный сон после гемодиализа. Непродолжительное время после процедуры отмечалась слабость, головная боль, плохой аппетит. Отмечали понижение артериального давления на протяжении нескольких часов после процедуры
По предлагаемому способу данный гемодиализ удовлетворительного качества и требует коррекции диализной программы и/или замены диализатора.

Пример 4: Больная Штоль Е.Т., 26 лет, находилась на лечении программным гемодиализом в течение 1 года. Масса тела - 88 кг.

Диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. Хроническая почечная недостаточность - III стадии. Миелотоксическая анемия. Дистрофия внутренних органов. Алиментарное ожирение.

Гемодиализ проводили 5 часов. Сосудистый доступ - сосудистый протез "гортекс", скорость потока крови 250 мл/мин. Исследование проводили на диализаторе с мембраной - купрофан, площадь рабочей поверхности диализатора -1,3 м².

Результаты исследованных параметров приведены в таблице 5.

Из таблицы видно, что определение качества гемодиализа только по аналогу KT/V или Ur/Cr или прототипу URR недостаточно и не отражает все аспекты адекватности диализа. Аналоги дают часто несовпадающие как между собой, так и относительно прототипа результаты. В данном случае можно говорить о неадекватном гемодиализе, так как у больной отмечалось стабильное повышение артериального давления, периодически аритмия. Выраженная слабость, головная боль, тошнота на гемодиализе. Оставался вкус мочевины во рту, жажда, выраженная слабость, головная боль, отсутствие аппетита, плохой сон после гемодиализа. Артериальное давление оставалось высоким значительное время после процедуры.

По предлагаемому способу данный гемодиализ неадекватного качества и требует изменения диализной программы и/или замены диализатора.

Предлагаемый способ определения связывающей способности альбумина (ЭКА) позволяет определять качество гемодиализа.

Контроль адекватности гемодиализа по росту ЭКА является достаточно простым, объективным и надежным методом, подтверждающим эффективность детоксикации, улучшение транспортной функции альбумина.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в заместительной почечной и интенсивной терапии, в нефрологии. Определяют биохимический показатель крови, а именно эффективную концентрацию альбумина, и при ее увеличении более чем на 20% оценивают гемодиализ как адекватный, при увеличении эффективной концентрации альбумина на 10-20% как удовлетворительный, а менее 10 % - неудовлетворительный гемодиализ, требующий изменения протокола гемодиализа и/или замены диализатора. Контроль адекватности гемодиализа по росту эффективной концентрации альбумина является достаточно простым, объективным и надежным методом, подтверждающим эффективность детоксикации, улучшение транспортной функции альбумина. 5 табл.

Способ контроля адекватности гемодиализа, включающий определение биохимического показателя крови, отличающийся тем, что в качестве биохимического показателя определяют эффективную концентрацию альбумина до и после гемодиализа и при возрастании ее более чем на 20% гемодиализ оценивает как адекватный, на 10-20% как удовлетворительный, менее 10% - неудовлетворительный, требующий изменение протокола диализной терапии и/или замены диализатора.