СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61B3/02 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения толерантного ВГД.

В последнее время все большее распространение получает понятие "толерантное ВГД" (Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. - Волгоград -1991). Под этим термином понимают такой диапазон ВГД, который безопасен для конкретного человека. Толерантное ВГД не только индивидуально варьирует, но также изменяется в течение жизни и под влиянием некоторых общих и глазных заболеваний. Величины нормального и толерантного ВГД не всегда совпадают. Как правило, зона толерантного ВГД шире зоны нормального офтальмотонуса. Однако возможно и обратное соотношение между этими зонами особенно у людей пожилого и старческого возраста.

В здоровых глазах ВГД (P₀) всегда ниже верхней границы толерантного ВГД (P_тл). Глаукома развивается в тех случаях, когда P₀ повышается и выходит за пределы P_тл (обычный тип глаукомы) или P_тл понижается и становится меньше P₀ (глаукома с низким давлением). Следовательно, в норме P₀ < P_тл, а при глаукоме постоянно или периодически P₀ > P_тл. Доброкачественная глазная гипертензия характеризуется умеренным повышением ВГД, но оно всегда остается в зоне толерантного давления и, следовательно, не вызывает никаких патологических изменений в глазу (А.П.Нестеров. Глаукома. Москва "Медицина". 1995. С. 9).

Теоретические основы и практические способы определения толерантного ВГД разработаны А.М.Водовозовым (Водовозов А.М. Предотвращение снижения функций органа зрения при компенсированной и субкомпенсированной под миотиками глаукоме, //4-я областная конференция офтальмологов, материалы.- Волгоград - 1975, с. 103-111) и его сотрудниками. Однако эти способы имеют ряд недостатков. Все они, в частности, предполагают прием внутрь для снижения ВГД смеси глицерина с аскорбиновой кислотой (глицероаскорбата) и ингибитора карбоангидразы - диакарба. Каждый из этих препаратов оказывает значительное системное влияние на весь организм, имеет ряд побочных эффектов и, следовательно, противопоказаний. Кроме того, многие больные субъективно плохо переносят глицерин (Машковский М.Д. Лекарственные средства. -М.- 1993. Нестеров А. П. Новые тенденции в консервативном лечении глаукомы. // Вестник офтальмологии - 1995 - N 4. -С.3-5).

Толерантное ВГД по способу Водовозова определяют, исследуя на разных уровнях ВГД такие зрительные функции, как поля зрения, острота зрения, проводя кампиметрию. Данный способ принят за ближайший аналог. Однако изменения этих зрительных функций не носят специфического для глаукомы характера и они могут иметь место и при других различных заболеваниях органа зрения, таких как макулодистрофия, миопия, неврит зрительного нерва. В связи с этим, использование специфично глаукоматозного зрительного теста при исследовании толерантного ВГД позволит определять толерантное ВГД с гораздо большим процентом достоверности.

Таким наиболее специфичным для глаукомы тестом является исследование КЧСМ в зоне Бьеррума, т.к. известно, что для глаукомы особенно характерно поражение так называемого дугообразного пучка нервных волокон, которому и соответствует участок поля зрения, получивший название зоны Бьеррума, примерно в 10-20 градусах от фовеолы (А.П. Нестеров. Глаукома. М., Медицина. 1995, с. 170). Этот тест был разработан нами в 1987 г. и предложен для ранней диагностики глаукомы (Макашова Н.В. Диагностическая ценность исследования КЧСМ в зоне Бьеррума. МРЖ, 1988, Макашова Н.В. О роли исследования КЧСМ в зоне Бьеррума у больных глаукомой. Сборник научных трудов. Кыргыстан, 1995, т.II).

В связи с вышеизложенным мы определяли толерантное ВГД, исключив нежелательное общее воздействие глицерина и диакарба. Для снижения ВГД использовали местное применение β- блокатора и ингибитора карбоангидразы - раствор трусопта 2%. Трусопт является первым в мире ингибитором карбоангидразы местного действия и не оказывает в связи с этим системного влияния на весь организм. Одномоментное закапывание этих двух препаратов вызывает максимальное снижение ВГД, так как механизм действия их на глазную гидродинамику различен, но синергичен. Контроль за состоянием зрительных функций осуществляли путем исследования КЧСМ в зоне Бьеррума до и после инстилляций вышеуказанных медикаментозных средств. Максимальное снижение внутриглазного давления под действием местно вводимых вышеназванных медикаментозных средств вызывает улучшение аксоплазматического тока жидкости в зрительном нерве и, следовательно, улучшение проводимости в нем. В связи с этим применение метода исследования критической частоты слияния мельканий, который, как известно, характеризует проводимость нервных волокон, в качестве контроля за состоянием зрительных функций является наиболее точным и чувствительным для выявления самых небольших изменений в состоянии зрительного нерва у больных глаукомой.

Технический результат достигается за счет сочетания определения зрительных функций с помощью исследований КЧСМ в зоне Бьеррума и местных гипотензивных средств.

Способ осуществляют следующим образом: Исследуют КЧСМ по определенной методике, а именно: на периметре проекционном универсальном (ППУ) при освещенности фона 0,2 кд/м² предъявляли мелькающий объект 3/III в восьми меридианах циркулярно в 15 градусах от точки фиксации. Пациент фиксирует взгляд в центре поля зрения, ему предъявляют мелькающий объект в 15 градусах от точки фиксации в одном из восьми меридианов и он периферическим зрением отмечает наличие или отсутствие мельканий. Результаты исследования КЧСМ по восьми меридианам суммируются и определяется усредненная КЧСМ зоны Бьеррума. После функционального обследования проводится измерение ВГД, например, тонометром Гольдмана, т. е. измеряется P₀. Затем для снижения ВГД закапывают гипотензивные средства, например раствор арутимола 0.5% и раствор трусопта 2%. Тонометрию проводят через 2 часа после инстилляций медикаментозных средств, затем через каждые 30 минут до тех пор, пока не зарегистрируют двух одинаковых минимальных значений ВГД. Затем исследуют КЧСМ зоны Бьеррума и при повышении КЧСМ внутриглазное давление, при котором достигается такой эффект, расценивают (определяют) как толерантное.

Пример 1. Больная В. , 65 лет. Диагноз: ОИ - миопия высокой степени, подозрение на глаукому левого глаза, начальная катаракта обоих глаз. Острота зрения ОД = с корр. - 10,0 дптр. = 0.7; ОС = с корр. - 11,0 дптр.= 0.6. Тонометрия по Гольдману: P₀ ОД = 14 мм рт.ст.; ОС = 22 мм рт.ст. Зрительные функции: изоптопериметрия - ОД - три изоптеры равномерные, в пределах возрастной нормы, ОС - первая изоптера сужена в носовом квадранте, две следующие изоптеры - в пределах нормы. Исследована КЧСМ центральной зоны (рутинным методом): ОД=ОС=34 Гц, исследована КЧСМ зоны Бьеррума. У больной В. КЧСМ зоны Бьеррума на ОД = 12 Гц, ОС = 8 Гц. Пациентке был закапан р-р арутимола 0,5%, затем через 5 минут - р-р трусопта 2%. Через 2 часа проведена тонометрия по Гольдману - ОД = 13 мм рт.ст., ОС = 14 мм рт.ст., через 2 часа 30 мин. ВГД ОД = 13 мм рт.ст., ОС = 14 мм рт.ст. При исследовании КЧСМ центральной зоны - без динамики, КЧСМ зоны Бьеррума ОД - без динамики. ОС = 11 Гц.

Таким образом, в левом глазу на фоне понижения ВГД на 8 мм рт.ст. наблюдалось улучшение состояния зрительных функций, в частности повышение КЧСМ зоны Бьеррума на 3 Гц. Вероятно, улучшение зрительных функций связано с восстановлением проводимости дугообразного пучка нервных волокон на фоне понижения ВГД, т.е. улучшения состояния аксонов ганглиозных клеток и аксонального тока жидкости в них. Поставлен диагноз - глаукома с низким ВГД на близоруком глазу. Определено толерантное ВГД = 14 мм рт.ст. При длительном повышении ВГД выше этой цифры состояние зрительных функций и зрительного нерва будут ухудшаться и необходимо будет предпринимать более радикальные меры, в частности лазерное или хирургическое лечение.

На правом глазу, несмотря на закапывание арутимола и трусопта, ВГД не изменилось, также как и зрительные функции, что свидетельствует о стабильности состояния этого глаза и отсутствии глаукоматозного процесса в нем.

Пример 2. Больной Т., 59 лет. Диагноз: ОД - оперированная глаукома III "a" стадии, ОС - открытоугольная глаукома I "b" стадии. Пациент закапывает постоянно в левый глаз раствор арутимола 0,5% 2 раза в день. ВГД находится на уровне 27-30 мм рт.ст. Периметрия ОС - в пределах нормы. КЧСМ центральной зоны = 38 Гц, КЧСМ зоны Бьеррума = 9 Гц. P₀ по Гольдману = 31 мм рт.ст. Для определения толерантного давления был закапан раствор трусопта 2%. Через 2 часа P₀=26 мм рт.ст., через 2 часа 30 мин P₀=24 мм рт.ст., через 3 часа P₀= 21 мм рт.ст., через 3 часа 30 мин P₀=21 мм рт.ст. При исследовании КЧСМ центр. зоны = 38 Гц. КЧСМ зоны Бьеррума = 12 Гц. Пациент отмечает субъективное улучшение зрения, повышение яркости. Таким образом, при снижении ВГД на 10 мм рт. ст. выявлено улучшение КЧСМ зоны Бьеррума на 3 Гц, т.е. толерантным давлением для левого глаза является P₀=21 мм рт.ст.

Пример 3. Больная М. , 56 лет. Диагноз не установлен. Подозрение на глаукому. Острота зрения обоих глаз = !,0. Поля зрения в пределах нормы. Зрительный нерв с расширенной экскавацией, Э/Д=0.5. ВГД находится в пределах 23-26 мм рт. ст. КЧСМ центр.зоны = 40 Гц, КЧСМ зоны Бьеррума=14 Гц. P₀ по Гольдману= 25 мм рт.ст. Через 2 часа после закапывания раствора арутимола 0,5% P₀ = 23 мм рт.ст., через 2 часа 30 мин P₀ = 21 мм рт.ст., через 3 часа P₀= 18 мм рт. ст., через 3 часа 30 мин P₀ = 18 мм рт.ст. При исследовании КЧСМ зоны Бьеррума = 14 Гц. Таким образом, при снижении P₀ на 7 мм рт.ст. КЧСМ зоны Бьеррума не улучшилась, т.е. для этой больной толерантным давлением является P₀ = 18-25 мм рт.ст. Поставлен диагноз: офтальмогипертензия.

Таким образом, исследование КЧСМ зоны Бьеррума на фоне максимального понижения внутриглазного давления с помощью местно применяемых медикаментозных средств позволяет с большей долей достоверности определить толерантное давление и уточнить диагноз глаукомы в каждом отдельном случае.

Изобретение относится к офтальмологии. Способ заключается в том, что для оценки зрительных функций исследует критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) в зоне Бьеррума, а снижение внутриглазного давления производят с помощью местно вводимых гипотензивных средств, а также тем, что в качестве гипотензивного средства используют β-блокаторы и трусопт. При повышении КЧСМ после максимального снижения внутриглазного давления определяют его как толерантное. Способ позволяет за счет сочетанного определения зрительных функций с помощью исследования КЧСМ в зоне Бьеррума и местных гипотензивных средств определять толерантное внутриглазное давление у больных глаукомой. 2 з.п.ф-лы.

1. Способ определения толерантного внутриглазного давления, включающий оценку зрительных функций на фоне максимального снижения внутриглазного давления (ВГД), отличающийся тем, что для оценки зрительных функций, исследуют критическую частоту слияния мельканий (КЧСМ) в зоне Бьеррума, а снижение ВГД производят с помощью местно вводимых гипотензивных средств и при повышении КЧСМ после снижения ВГД определяют его как толерантное. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве гипотензивного средства используют β-блокаторы. 3. Способ по п.2, отличающийся тем, что в качестве гипотензивного средства используют трусопт.