СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ВРОЖДЕННЫХ АНГИОДИСПЛАЗИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Российский патент 2000 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине и касается приемов обследования больных, применяемых в ангиологии.

Врожденные ангиодисплазии конечностей представляют собой тяжелое заболевание, характеризующееся наличием патологических соустий между артериями и венами, возникшее в процессе эмбриогенеза сосудов. Артериовенозные сообщения всегда множественные, разнообразного калибра и вида. Общим их гемодинамическим признаком является массивный сброс артериальной крови, минуя капиллярную сеть, сразу в отводящие вены. Извращенная артериовенозная циркуляция приводит к распространенному поражению мягких тканей, диффузному варикозу подкожных вен и многообразным изменениям костного скелета пораженных конечностей - удлинению и увеличению объема конечности. Считается, что врожденные артериовенозные свищи в клинике встречаются чаще, чем об этом думают, так как обнаружить их бывает очень трудно, даже с помощью артериографии.

Врожденные ангиодисплазии освещались в литературе с различных позиций, но многие их аспекты остаются неизученными: причины и механизм роста пораженной конечности; состояние микроциркуляции дисплазированной ткани в зависимости от функции медиаторов вегетативной нервной системы и биогенных аминов, регулирующих тканевой кровоток; гемодинамика кровотока дисплазированных сосудов и методы ее объективизации. Поэтому поиск новых методических возможностей верификации врожденных артериовенозных свищей особенно актуален в период роста больного ребенка, когда клиническая оценка трудна в связи с малозаметными проявлениями ангиодисплазии, а гемодинамика больного ребенка протекает по законам эмбриональной жизни тканей, а не по законам, свойственным разобщенной и глубоко дифференцированной сосудистой системы, как это имеет место у здоровых людей.

Известны способы диагностики периферического кровообращения, сочетающие общеклиническое обследование, ультразвуковую доплерографию, реовазографию, окклюзионную плетизмографию, дуплексное сканирование, компьютерную томографию, контактную термометрию, артерио- и флебографию и др.

Клиническая картина врожденных ангиодисплазий конечностей складывается из гипергидроза, гипертрихоза, гиперпигментаций, которые соответствуют пораженному участку тела. Чаще всего встречаются на пораженной конечности "винные пятна", плоские образования капилляров. Увеличение вен - наиболее частый симптом болезни, преобладающий в дисплазированной зоне. Пульсирующий шум в венах и дрожание конечности проявляются только при широких артериовенозных сообщениях. Если у больного развиваются симптомы венозного стаза, то появляются отеки, дерматиты со склеродермией и обычной венозной язвой. Увеличение в объеме и в длину пораженной конечности и особенно ее дистальных отделов. Однако встречаются врожденные заболевания с наличием артериовенозных фистул и без симптомов увеличения органа. И вся эта симптоматика проявляется или с первых дней жизни ребенка (малозаметные проявления), или впервые привлекают внимание больных с 7 до 20 лет.

Перспективным методом исследования периферического кровотока является ультразвуковая доплерография (УЗДГ). Так, использование доплерографии и ультразвуковой ангиографии при артериовенозных ангиодисплазиях в бассейне поражения сонной артерии позволяет регистрировать увеличение линейной скорости кровотока на 100%, а объемного кровотока на 300%. При врожденной патологии глубоких вен нижних конечностей ультразвуковое сканирование дает возможность предположить наличие экстравазальной компрессии или гипоплазии вен. Современный, достаточно информативный метод УЗДГ и спектрального анализа, системы для дуплексной диагностики не позволяют получить достоверную информацию при усилении кровотока по мельчайшим и множественным свищам, учитывая небольшой диаметр перетоков и отсутствие мест постоянной локализации, и, которые, как известно, встречаются наиболее часто.

Визуализировать непосредственно артериовенозный анастомоз на уровне от магистрального до мелких артерий (например, пальцевых) методами УЗДГ и спектрального анализа также не представляется возможным по причине регистрации только увеличенного линейного и объемного кровотока в этой артерии. Не учитывается при УЗДГ, что спазм сосудов и, следовательно, изменения кровотока могут возникать рефлекторно, как реакция на боль, которая характерна для больных с диффузными формами ангиодисплазий конечностей, часто сопровождающихся язвенно-некротическими процессами на дистальных отделах рук и ног.

Не регистрируются при ультразвуковом исследовании в дисплазированной зоне функциональные возможности нарушенного проксимального кровотока для оценки состояния дистального кровообращения. Проведение ультразвуковых исследований ограничивают воспаление и деструктивные изменения поверхности кожи в местах манипуляций проводимых при исследовании. И только более совершенная система цветного доплеровского картирования сосудистого кровотока с высоким качеством разрешения и цветного изображения на двухмерном сечении артериального и венозного протока облегчают топографическую ориентировку в зонах и сечениях сосудов, могут дифференцировать венозные и артериальные стволы, их устья и участки эхонегативного поражения.

Контактное измерение кожной температуры, которое проводится при сосудистой патологии, в том числе и врожденных ангиодисплазиях имеет определенное диагностическое значение. Повышение температуры пораженной конечности встречается только в тех случаях, когда усилен кровоток по мельчайшим и множественным артериовенозным свищам. При венозной дисплазии температура кожи пораженной конечности может и не отличаться от здоровой или быть сниженной, вследствие усиленного потоотделения на стороне поражения. В то же время при этой патологии отмечается слишком малый подъем температуры, чтобы его можно было определить существующими контактными датчиками. Однако, кроме этого, контактный метод измерения температуры не исключает рефлекторного влияния на сосудистую систему самих датчиков прибора, что может приводить к некоторому отклонению получаемых показателей от истинной температуры.

Компьютерная томография - один из перспективных методов диагностики пораженных ангиоматозом тканей, которая позволяет верифицировать структуру тканей, степень поражения клетчатки, мышц, костей, наличие полостей, характерных для кавернозных лимфогемангиом. Однако эта методика мало информативна при ангиодисплазиях кисти и стопы ввиду малого объема изучаемого сегмента и большого количества костных структур, а также при инфильтративной микрофистулезной форме поражения без образования крупных сосудистых полостей в толще мягких тканей.

Основным методом исследования периферического кровообращения является ангиография. Получить контрастирование артериовенозного свища на рентгенограмме очень трудно, т.к. патология сосудов при этом заболевании достаточно разнообразна и нужно пользоваться различными приемами, чтобы получить контрастирование пораженных артерий, вен или артериовенозных анастомозов. В основном, о наличии патологических сообщений между артериями и венами судят по косвенным признакам: расширение приводящих артерий, гиперваскуляризация мелких тканей или скопление патологических сосудов в них, ранний сброс контраста в венозное русло. При микрофистулезной форме сосудистых дисплазий в 30% случаев четких ангиографических критериев не выявляется. Не вызывает сомнения и тот факт, что проведение данной инвазивной методики требует строгих показаний, особенно у детей до 10 лет. К тому же ангиография противопоказана при повышенной чувствительности к рентгеноконтрастным препаратам, травматична и не применима для обследования больших групп населения.

В качестве прототипа взяли способ реовазографической оценки периферического кровообращения. Реовазография (РВГ) - метод изучения суммарного кровенаполнения тканей определенного сегмента конечностей и оценки функционального состояния коллатерального кровотока, основанный на пропускании тока (10 мА) высокой частоты (20-40 кГц) через исследуемую область и графической регистрации электрического сопротивления (Покровский А.В. Заболевание аорты и ее ветвей, М., Медицина, 1979). Увеличение кровенаполнения исследуемого участка, что наблюдается при артериовенозных формах сосудистых дисплазий, ведет к снижению сопротивления электрическому току, а уменьшение кровенаполнения - к увеличению сопротивления, что отражается на показателях импеданса, характеризующего величину сопротивления электрическому току, пульсового прироста объема артериальной крови в сегменте конечности и объемного кровотока. РВГ обуславливает невысокую разрешающую способность при врожденных артериовенозных свищах в связи с количественной оценкой периферического кровотока в целом на конечности. Поэтому этот метод исследования не является объективным средством оценки вазомоторной неспособности, имеющей место при этом виде патологии кровообращения.

Целью изобретения является повышение точности способа ранней диагностики врожденных ангиодисплазий конечностей.

Поставленная цель достигается тем, что при осуществлении способа диагностики врожденных сосудистых мальформаций индифферентный электрод устанавливают на кожу дисплазированной зоны, измеряют постоянные и переменные электрические биопотенциалы и при значениях, равных 50-80 мВ, устанавливают диагноз.

Регистрацию электробиопотенциалов с кожи осуществляют с помощью универсального цифрового высокоомного вольтметра (ВУЦ-В7-23), позволяющего с точностью до 1 мкВ измерять постоянное и переменное напряжение. Быстрота, точность, возможность автоматического и дистанционного управления процессом измерений с регистрацией данных делают вольтметр незаменимым при наиболее сложных, ответственных, в том числе биофизических исследованиях.

В доступной литературе нет сообщений о применении вольтметрии, основанной на регистрации электробиопотенциалов кожи в проекции подкожных вариксов и артериовенозных свищей в диагностике врожденной патологии периферических сосудов.

Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего трудностями ранней диагностики больных с врожденными артериовенозными свищами, которым слишком часто выполняются не нужные или мало информативные исследования, и тем не менее лишь у 20-30% детей диагноз ставится на 1 году жизни. Это объясняется тем, что данная врожденная патология сосудов недостаточно известна широкому кругу практических врачей.

Способ осуществляется следующим образом. Обследование и запись электрических биопотенциалов проводят после предварительного установления диагноза врожденной ангиодисплазии конечностей на основании анамнеза заболевания и общеклинических методов обследования.

За 30 минут до измерений включается вольтметр ВУЦ В7-23, питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 В и частотой 50±0,5 Гц, содержанием гармоник до 5%. Исследования проводились при комнатной температуре 20±2^oC, атмосферном давлении 750±30 мм рт.ст.

Измерение напряжения, разности биопотенциалов производили в проекции подкожных вариксов, артериовенозных свищей, ангиоматозных тканей при врожденных сосудистых дисплазиях конечностей; при варикозной болезни ног - в проекции варикозно-расширенных подкожных вен и варикозных узлов. Для регистрации потенциалов использовали проволочный электрод из инертного металла (платина), покрытый электроизоляцией на всем протяжении за исключением оголенного конца длиной 3 мм, который располагают непосредственно на коже, в проекции варикозно измененных подкожных вен, артериовенозных соустий или сосудистых опухолей. Кожу предварительно обезжиривают 70% раствором этилового спирта. Электрод сравнения закреплялся с помощью специальной манжеты на дистальном сегменте конечности, а также на контрлатеральной стороне. Измеряемое напряжение подавалось на входные клеммы, а затем на входной усилитель (ВУ). ВУ состоит из усилителя входного делителя (УВД), делителя обратной связи (ДОС) и коммутирующих устройств (КУ). Каждому пределу измерений соответствует определенное состояние каждого КУ. Управление КУ осуществляет блок управления (БУ), БУ, в свою очередь, управляется от кнопочных переключателей пределов измерений, расположенных на передней панели вольтметра или от блока автоматического выбора пределов (АВП). При правильном выборе предела измерений измеряемое напряжение, значение которого может быть очень вариабельным, на выходе ВУ приводится к напряжению со значением от 1 мкВ до 10 В. Иными словами, входное напряжение ВУ нормировано.

Нормированное выходное напряжение ВУ измеряется аналого-цифровым преобразователем. Аналого-цифровой преобразователь устроен по интегрирующему типу, который обеспечивает подавление помех, период которых кратен времени прямого интегрирования. Измерение напряжения регистрировалось в основном в милливольтах.

Вольтметрия основана на регистрации электрических биопотенциалов живого организма. Величина напряжения зависит во многом от состояния циркуляторных, обменных и электрохимических процессов в тканях.

Вольтметрия дает возможность определить разность и величину электробиопотенциалов с кожи на пораженной ангиодисплазией конечности, а также на контрлатеральной стороне, и, кроме того, позволяет по величине напряжения отдифференцировать венозную форму врожденной ангиодисплазии конечностей от варикозной болезни ног.

Примеры выполнения способа: 1. Больной К-в, 16-ти лет, учащийся, история болезни N 2941. Поступил с жалобами на увеличение в размерах правой ягодицы, бедра, правой стопы, наличие опухолевидного образования в правой ягодице. Болен с рождения. При объективном обследовании: на задней поверхности правого бедра, правой ягодичной области изменена окраска кожи по типу "винных пятен", там же определяются незначительно расширеные подкожные вены. Правое бедро и ягодица увеличены в объеме на 3,5-4,0 см по сравнению с контрлатеральной конечностью, длина ног одинакова. В правой ягодичной области, преимущественно в нижних квадратах, определяется опухолевидное образование размерами 16,0 х 17,0 см с цианозом и истончением кожи в центре, запустевающие при надавлении рукой и наполняющееся при опускании руки. На тыльной и подошвенной поверхности правой стопы имеется опухолевидное образование сходной структуры, размерами 6,0 х 8,0 см. После установления предварительного диагноза: врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Кавернозные гемангиомы правой ягодичной области и правой стопы. Больному проведена вольтметрия, при регистрации биопотенциалов с кожи в проекции расширенных подкожных вен на правом бедре отмечены следующие значения: +58,8 - +60,7 мВ, с кожи в проекции кавернозной гемангиомы правой ягодицы: от +64,7 до +72,4 мВ, причем максимальные значения напряжения отмечены в центре опухоли. Напряжение с кожи в области гемангиомы правой стопы составило от +54,6 до +64,4 мВ. Кроме того, больному проведено измерение биопотенциалов на здоровой конечности: на коже в проекции неизмененной большой подкожной вены (БПВ) на голени и бедре, получены следующие результаты: от - 19,2 до + 24,4 мВ. Поставлен клинический диагноз: врожденная ангиодисплазия правой нижней конечности. Гигантская кавернозная гемангиома правой ягодицы, гемангиома правой стопы. В стационаре больному кроме общеклинического обследования выполнены РВГ с ног, УЗИ, доплерография артерий и вен на ногах, МРТ правой ягодицы и стопы, суперселективная ангиография.

При реовазографическом исследовании отмечено нарушение венозного оттока в правой голени и бедре.

УЗИ, доплерография подвздошных, бедренных, подколенных артерий и вен: повышение скорости кровотока в правой НПА и ОБА на 0,08-0,12 м/сек по сравнению со здоровой конечностью, кровоток ламинарный, увеличение размеров БВ и НПВ справа на 3-4 мм, клапаны БВ функционируют с обеих сторон.

МРТ правой ягодицы: множественные гиперинтенсивные в Т₂ и гипоинтенсивные в Т₁ сосудистые, сливающиеся между собой образования, максимальное из которых, расположенное в ягодичной области, достигает размеров 8,0 х 6,0 см. Складывается впечатление, что данное образование распространяется межфасциально позади головки бедра.

Суперселективная илеография: проведена катетеризация верхней ягодичной артерии (ВЯА) справа. При контрастировании видно, что ветви ВЯА питают образование в правой ягодичной области, накапливающее контраст и на 10-12 секунд определяется выраженный сброс в отводящие вены из этой зоны. Также питание этого образования осуществляется за счет латеральной и медиальной огибающих артерий, отходящих от глубокой артерии бедра (ГАБ) справа. Произведена суперселективная катетеризация одной из ветвей ВЯА, которая более выраженно питает зону гемангиомы, и окклюзия ее гидрогелем. Оксигенация венозной крови повышена: pO₂ - 68,8 мм рт.ст.; pCO₂ - 42,4 мм рт.ст. 14/V - 98 больному проведено оперативное лечение: иссечение гигантской кавернозной гемангиомы правой ягодичной области с предварительной перевязкой питающих артерий: медиальной и латеральной огибающих артерий, отходящих от глубокой артерии бедра (ГАБ) и ветвей ВЯА, т.к. эндоваскулярная окклюзия одной из ветвей ВЯА оказалась недостаточной для предупреждения интраоперационной кровопотери. Послеоперационный период протекал гладко, заживление ран первичным натяжением. Гистологический ответ N 4826: больших размеров кавернозная гемангиома кожи, подкожной и межмышечной клетчатки с сосудами замыкательного типа.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение с рекомендацией оперативного лечения гемангиомы правой стопы через 4-6 месяцев.

Пример 2. Больной К.-к, 16 лет, учащийся, история болезни N 2777. Поступил в плановом порядке по направлению хирурга поликлиники с жалобами на наличие варикозных подкожных вен на левой голени, повышенную утомляемость левой ноги. Болен в течение последних двух лет, когда больной и его родители стали отмечать появление расширенных подкожных вен на левой ноге. Объективно: выраженное расширение подкожных вен на внутренней и передней поверхностях левой голени от внутренней лодыжки до щели коленного сустава. На тыльной поверхности левой стопы - гиперпигментация кожи. Левая голень в объеме больше правой на 1,0-1,5 см. После установления предварительного диагноза: варикозная болезнь левой нижней конечности, больному произведено измерение электробиопотенциалов с кожи в проекции варикозно измененных подкожных вен на разных сегментах левой голени с помощью ВУЦ В7-23, получены значения напряжения от +26,2 до +32,6 мВ. На контрлатеральной стороне в проекции неизмененных подкожных вен зарегистрированы данные от - 12,8 до +20,4 мВ. Пациенту в стационаре после установления клинического диагноза: варикозная болезнь левой ноги, дополнительно выполнены РВГ с голеней и стоп, УЗИ, доплерография с пробой Вальсальвы подколенных и бедренных вен, дистальная флебография, КЩС венозной крови.

УЗИ, доплерография подколенной и бедренной вен - размеры вен одинаковы, клапаны БВ функционируют с обеих сторон, скорость кровотока не изменена. При цветном доплеровском картировании (ЦДК) отмечена несостоятельность коммуникантных вен в с/з и н/з левой голени, значительное расширение подкожных вариксов на внутренней поверхности голени.

Дистальная флебография: выраженное расширение подкожных вен на левой голени от внутренней лодыжки до коленного сустава, несостоятельность перфорантных вен. Глубокие вены левой голени и бедра проходимы.

РВГ с голеней и стоп: нарушение венозного оттока левой ноги. Оксигенация венозной крови снижена: pO₂ - 32,9 мм рт.ст., pCO₂ - 38,8 мм рт.ст.

9/IV-98 больному произведена флебэктомия слева комбинированным способом с эпифасциальной перевязкой коммуникантных вен на левой голени. Послеоперационное течение гладкое, раны на левой ноге зажили первичным натяжением.

Гистологический ответ N 4684: в препаратах сосуды венозного типа с гипертрофированной стенкой за счет мышечного слоя, сосудов замыкающего типа не выявлено.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией ношения эластичного бинта на левой ноге в течение 12 месяцев.

Предлагаемый способ диагностики был апробирован у 27 больных с врожденными ангиодисплазиями конечностей в возрасте от 1,5 до 37 лет (6 - мужского пола, 21 - женского). Поражение верхних конечностей имели 5 человек, нижних - 22. Артериовенозная форма заболевания отмечена у 10 пациентов, венозная форма ангиодисплазий у 17 человек.

Контрольную группу, которой в качестве метода диагностики была выполнена вольтметрия, составили 32 пациента с варикозной болезнью н/конечностей в возрасте от 14 до 36 лет.

У больных с врожденными ангиодисплазиями конечностей величина напряжения, регистрируемая на коже, в проекции артериовенозных свищей, подкожных вариксов и ангиом и отмеченная на табло ВУЦ В7-23 составила от +50 мВ до +80 мВ.

У контрольной группы пациентов с варикозной болезнью ног значения электробиопотенциалов с кожи в проекции варикозно извитых подкожных вен и варикозных узлов, зарегистрированные вольтметром, составили от +20 мВ до +38 мВ.

Результаты проведенных измерений представлены в таблице 1.

Таким образом, данная методика, основанная на регистрации электробиопотенциалов с кожи в проекции подкожных вариксов и артериовенозных свищей с помощью ВУЦ В7-23, может быть использована для ранней диагностики врожденных сосудистых мальформаций конечностей, а также в целях дифференциальной диагностики венозных форм ангиодисплазии и варикозной болезни ног.

Реовазография выполнена 26 больным с врожденными ангиодисплазиями конечностей и 28 пациентам с варикозной болезнью ног, которые составили контрольную группу. Возрастной состав больных был практически одинаковым. В сравнении мы взяли показатель импеданса тканей, который непосредственно зависит от кровенаполнения тканей и дает представление о величине сопротивления их электрическому току (10 мА). Результаты исследований, полученные путем анализа показателей импеданса тканей у бальных с врожденными ангиодисплазиями конечностей и варикозной болезнью ног, представлены в таблице 2.

При проведении корреляционного анализа установлена прямая заметная достоверная связь (r = 0,75) между показателями вольтметрии и импеданса у больных с врожденными ангиодисплазиями конечностей и аналогичными показателями у пациентов с варикозной болезнью (таблица 3).

Определяли критерий согласия ( Х²- икс - квадрат) по формуле /Л.С.Каминский, 1959/.

Таким образом, предложенный способ является эффективным безвредным для исследуемого; неинвазивность метода дает возможность использовать его в диагностике врожденной сосудистой патологии конечностей у детей раннего возраста. Включение вольметрии в неинвазивный диагностический комплекс вместе с ультразвуковой доплерографией, контактной термометрией, инфракрасной термографией, реовазографией и другими будет способствовать раннему выявлению врожденных сосудистых мальформаций конечностей до манифестации выраженных симптомов этой тяжелой патологии периферического кровообращения. Данная методика может быть использована в целях дифференциальной диагностики венозных форм ангиодисплазий и варикозной болезни ног. Метод может приобретать самостоятельное значение вместе с общеклиническими способами обследования больных с врожденными сосудистыми дисплазиями конечностей, в том числе и в поликлинических условиях.

Использование: в медицине, а именно в ангиологии. Оценивают периферическое кровообращение биофизическим методом. Индиферентный электрод устанавливают на кожу дисплазированной зоны. Измеряют постоянные и переменные электрические биопотенциалы. При значениях, равных 50-80 мВ, диагностируют врожденные ангиодисплазии конечностей. Способ позволяет повысить точность диагностики. 3 табл.

Способ диагностики врожденных ангиодисплазий конечностей путем биофизической оценки периферического кровообращения, отличающийся тем, что индифферентный электрод устанавливают на кожу дисплазированной зоны, измеряют постоянные и переменные электрические биопотенциалы, и при значениях равных 50 - 80 мВ устанавливают диагноз.