СПОСОБ РЕТРОГРАДНОЙ ФЛЕБОГРАФИИ Российский патент 2001 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к области сосудистой хирургии, а именно к ее разделу флебологии.

Около 20% взрослого населения Европы страдает хронической венозной недостаточностью (Widmer LK., 1978), вследствие гемодинамических нарушений в поверхностной и глубокой венозной системах нижних конечностей (O'Donnel TFJr, Mc'Enroe CS,. 1990; Gawrychowski J, Romanski A, Lazar-Czyzewska J., 1995).

Венозный рефлюкс по глубоким венам выявляется у большинства больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН), а у пациентов с терминальной стадией ХВН, т.е. наличием язв дистальных отделов пораженной конечности, в 45% случаев (Jager КА., 1998). Венозные же язвы встречаются у 0,18-0,8% населения стран Европы и Америки (Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD: 1986; Franks PJ, et al. 1995).

Начальной стадией хронической венозной недостаточности является варикозное расширение подкожных вен (по классификации Савельева В.С., 1972; и Widmer LK., 1978). Несмотря на совершенствование известных и разработку новых способов хирургического лечения варикоза подкожных вен, процент рецидива составляет 15-25% (Royle JP.,1986; Guarnera G, Furgiuele S., 1995). А одной из главных причин рецидива варикоза подкожных вен является несостоятельность клапанов бедренной вены (Аскерханов Р. П., 1986). Наиболее информативным способом выявления несостоятельности клапанов бедренной вены признана ретроградная флебография (Веденский А.Н., 1983; Аскерханов Р.П., 1986; Kistner R. , 1998).

Прототип. Для выполнения ретроградной флебографии пораженной ноги стол рентгеновского аппарата вместе с больным переводится в наклонное положение под углом в 15-20^o, что облегчает пункцию бедренной вены вследствие повышения в ней давления. В паховой области после анестезии кожи и подкожной клетчатки производится чрескожная пункция бедренной вены. Затем угол наклона стола изменяется до 60^o. В таком положении больного в вену вводится контраст. Одновременно больной задерживает дыхание и резко напрягает брюшной пресс (проба Вальсальвы). Этот прием вызывает возникновение в бедренных венах ретроградного кровотока. При полноценных клапанах патологический рефлюкс отсутствует (Веденский А.Н., 1979).

Мы не встретили в доступной литературе работ, посвященных исследованию венозной гемодинамики после выполнения клапанокоррегирующих операций бедренной вены и иссечения подкожных вен. Вместе с тем, проведенные нами исследования показали, что в различные сроки после экстравазальной коррекции несостоятельных клапанов поверхностной бедренной вены (ПБВ) развивается несостоятельность клапанов глубокой бедренной вены (ГБВ) у 7,4% оперированных (которой не было в момент выполнения клапанокоррегирующей операции). Вследствие этого развивается рецидив варикоза у 3% больных (Askerkhanov G.R. , Makhatilov G.M.,1998).

Стандартная ретроградная флебография с пробой Вальсальвы при рефлюксе крови по ПБВ 4-ой степени (по классификации Kistner R., 1978), т.е. когда имеется рефлюкс до уровня голени, не позволяет равномерно распределить давление на систему ПБВ и ГБВ, так как сопротивление в ПБВ значительно меньше и кровь сбрасывается туда, так как встречает там меньшее сопротивление.

Для того чтобы определить, имеет ли место "скрытая" несостоятельность клапанов ГБВ или она развивается позже, вследствие прогрессирования заболевания, нами разработан способ, позволяющий в равной степени распределить давление как на клапаны ПБВ, так и ГБВ при выполнении ретроградной флебографии. И таким образом, еще до операции выбрать адекватный объем оперативного вмешательства. Повысить эффективность оперативного лечения, уменьшить число рецидива варикоза.

Целью изобретения является повышение эффективности диагностики несостоятельности клапанов глубокой бедренной вены у пациентов с сочетанной несостоятельностью клапанов поверхностной бедренной вены с рефлюксом контраста 4-ой степени. Уменьшение числа рецидивов варикоза подкожных вен нижних конечностей.

Сущность способа заключается в следующем. После выполнения стандартной ретроградной флебографии и выявления у пациентов несостоятельности клапанов ПБВ с рефлюксом контраста 4-ой степени на границу с/3 и н/3 бедра накладывается манжета от манометра. Последняя раздувается до исчезновения пульсации магистральных артерий дистальнее места наложения манжеты. Столу, на котором лежит больной, придается угол наклона 75^o. После чего повторно вводится контраст в общую бедренную вену и выполняется ретроградная флебография с пробой Вальсальвы.

Отличительными признаками предлагаемого способа являются: использование циркулярной манжеты, накладываемой на границу средней и нижней трети бедра, при ее раздувании сдавливающей сосудистый пучок и предотвращающей рефлюкс по ПБВ, но не препятствующей рефлюксу контраста по ГБВ; при проведении ретроградной флебографии столу придается угол наклона в 75^o.

Пример конкретного выполнения способа: больная М. 48 лет, история болезни N 12/0122, поступила в отделение сосудистой хирургии РКБ РД 12 июня 1997 г. с жалобами на варикозное расширение подкожных вен обеих ног. Изменение цвета кожи нижней трети правой голени в области медиальной лодыжки, чувство тяжести в ногах к концу дня, пастозность обеих стоп при длительном пребывании на ногах. Анамнез заболевания: варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей появилось после первых родов 23 года назад. После повторных двух беременностей расширение вен стало прогрессировать. Около трех лет назад появилась гиперпигментация кожи правой голени в области медиальной лодыжки. При длительном пребывании на ногах к концу дня отекают стопы. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение с диагнозом: варикозное расширение подкожных вен обеих ног, хроническая венозная недостаточность ног 1-2 стадия.

Анамнез жизни: работала ткачихой. Пять беременностей, трое родов. Последние 10 лет назад. Дети здоровы. У матери и бабушки было варикозное расширение подкожных вен н/конечностей.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В неврологическом статусе без особенностей. Дыхание адекватное, ЧДД-14 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=74 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.

Местный статус: правая нога - кожа в области медиальной лодыжки гиперпигментирована, плотная, малоподвижная. Диаметр измененной кожи 12 х 16 см. На остальных участках ноги кожа обычного цвета. Стопа пастозна, при надавливании остаются следы вдавлений. Пальпация безболезненна. Большая подкожная вена расширена, местами до 2 см в диаметре, в виде извитого шнура на всем протяжении ноги. На голени варикозно расширенные коллатерали в виде пакетов узлов. Проба Пратта указывает на проходимость глубоких вен. Проба Троянова- Тренделенбурга 1 и 2 часть положительные.

Ретроградная флебография: рефлюкс контраста по ПБВ, подколенной вене и венам голени (до с/з голени). Рефлюкса по ГБВ нет. (Фиг. 1)
На границу с/з и н/з бедра наложена манжета, которая раздута до исчезновения пульсации магистральных артерий дистальнее манжеты. После этого выполнена повторная ретроградная флебография с пробой Вальсальвы. Рефлюкса по ПБВ нет. Наблюдается рефлюкс контраста по ГБВ. (фиг.2)
17.07.97 г. под перидуральной анестезией выполнена операция: комбинированное иссечение подкожных вен (Троянова, Бэбкокка, Нарата). Экстравазальная коррекция трех клапанов поверхностной бедренной вены и одного клапана глубокой бедренной вены каркасной лавсановой спиралью по Веденскому. Внутренний диаметр спиралей, установленных на ПБВ=7 мм и на ГБВ=6 мм, каждая по 10 витков спиралей. Субфасциальное разобщение перфорантных вен голени по Фельдеру.

Контрольная ретроградная флебография через 8 дней. Рефлюкса по поверхностной и глубокой бедренным венам нет.

Выписана 28.07.97 г. с компенсированным кровотоком оперированной ноги. Рекомендовано через 1 месяц явиться на оперативное лечение левой ноги.

Полезность предложения: данный способ ретроградной флебографии выполнен 18 пациентам с венозным рефлюксом по ПБВ 4-ой степени. У 12 пациентов выявлен рефлюкс по ГБВ. Этим пациентам выполнена одновременная экстравазальная коррекция несостоятельных клапанов ПБВ и ГБВ. 6 пациентам экстравазальная коррекция клапанов ПБВ. В сроки наблюдения от 8 недель до 42 недель, в среднем 24 недели рефлюкса контраста по корригированным клапанам ПБВ и ГБВ не отмечали. Таким образом, не отмечено случаев венозного рефлюкса по глубоким венам, так же как и рецидива варикоза.

Источники информации
Widmer LK. Peripheral venous disorders. Basle Study III 1978.

O'Donnel TFJr, Mc'Enroe CS, Heggerick P.: Chronic venous insufficiency. Surg. Clin. Noth. Am. 1990, 70, 159-180.

Gawrychowski J, Romanski A, Lazar-Czyzewska J.: Chronic Venous Insufficiency and Saphenofemoral and/or Saphenopopliteal Incompetence. Phlebology. 1995, Suppi. 1:8-9.

Cornwall JV, Dore CJ, Lewis JD: Leg ulcers: Epidemiology and Etiology. Br. J. Surg. 1986; 73: 693-696.Franks PJ, et al. Social Factors and the Healing of Venous Ulcers. Plebology. 1995, Suppi. 1:3-5.

Jager KA.:XIII World Congress of Phlebology. Book of abstracts. 1998. P. 15
Веденский A.H. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. Медицина. Москва 1979.211 С.- прототип.

Askerkhanov G.R., Makhatilov G.M.: SURGICAL RESULTS ON DEEP VEIN INSUFFICIENCY TREATED BY EXTERNAL VALVE REPAIR. XIII World Congress of phlebology (1998). Book of abstracts.P.109.

Royle J.P. Recurrent varicose veins. World J. Surgery 1986; 10: 944-58.

Guarnera G, Furgiuele S, Recurrent Varicose Veins and Primary Deep Venous Insufficiency; Relationship and Therapeutic Implications. Phlebology, 1995; 10: 98-102.

Аскерханов Р.П. Современные проблемы флебологии. Махачкала. 1986. С. 40.

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно во флебологии. После выполнения стандартной ретроградной флебографии и выявления у пациентов несостоятельности клапанов ПБВ с рефлюксом контраста 4-ой степени на границу с/3 и н/3 бедра накладывают манжету от манометра. Манжету раздувают до исчезновения пульсации магистральных артерий дистальнее места наложения манжеты. После чего повторно вводят контраст в общую бедренную вену и выполняют ретроградную флебографию с пробой Вальсальвы. Способ обеспечивает повышение эффективности флебографии. 2 ил.

Способ рентгеноконтрастной ретроградной флебографии с пробой Вальсальвы для выявления несостоятельных клапанов глубокой бедренной вены у пациентов с несостоятельностью клапанов поверхностной бедренной вены, отличающийся тем, что перед введением контрастного вещества проводят наружную компрессию поверхностной бедренной вены путем раздувания циркулярно наложенной манжеты на границе средней и нижней трети бедра до исчезновения пульсации магистральных артерий дистальнее уровня наложения манжеты.