СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 A61B17/122 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии преимущественно органов малого таза и забрюшинного пространства. В основном хирургическое лечение органов забрюшинного пространства связано с онкологическими, гинекологическими, урологическими операциями и операциями, связанными с ранениями и травмами.

Оперативное лечение в этой анатомической зоне, в связи с развитой сосудистой сетью сопряжено со значительными трудностями.

Операции, проводимые в забрюшинном пространстве, полости малого таза и пахово-бедренных областях, проходят в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов. Они могут быть травмированы, а травма вызывает значительное кровотечение.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения, целостность сосудистой стенки магистральных сосудов малого таза должна быть восстановлена. Методы простой перевязки магистральных сосудов, прекращающие кровотечение в силу выключения своей функции, нежелательны.

В известных способах кровотечение из сосудов малого таза, исключая магистральные, останавливают путем простой перевязки без нарушения кровоснабжения. Но если имеет место нарушение сосудистой стенки крупного сосуда, подвздошных общих или наружных артерий или вен, то их перевязка вызовет острое нарушение кровоснабжения нижних конечностей. В этой ситуации необходимо восстанавливать целостность сосудистой стенки или искать пути коллатерального замещения кровотока при временном прекращении движения крови по подвздошным сосудам.

Наиболее часто встречается ситуация, когда происходит травма внутренней подвздошной вены ввиду анатомической особенности своего расположения, ее стенка плотно прилежит к стенке малого таза, перевязка или прошивание ее исключается, книга "Оперативная гинекология" Куликов В.И. с соавт. - М.: Медицина, 1990, с. 438 [1]. В этой ситуации больная, как правило, погибает от массивного кровотечения.

Известен способ остановки кровотечения из поврежденной внутренней подвздошной вены, принятый нами за прототип. Он заключается в наложении двух зажимов типа Бильрота, положенных выше и ниже пораженного участка, причем направление их бранш должно быть навстречу друг другу, они пережимают просвет сосуда выше и ниже дефекта сосудистой стенки. Бранши зажимов выводятся в рану и оставляются там до 2-3 суток послеоперационного периода при открытой ране.

При развернутой операционной зажимы снимают. Этот известный способ описан в книге "Патология влагалища и шейки матки", Краснопольский В.И. - М. : Медицина, 1997, [2].

Известный метод - наложение двух сосудистых зажимов и выведение их в рану чреват развитием пареза кишечника, появлением кровотечения при снятии зажимов на 2-3 сутки, инфицированием брюшной полости (зажим проходит через брюшную полость и открытую рану).

Задачей настоящего изобретения является устранение недостатков известных способов, уменьшение травматичности и возможных осложнений, а также сокращение времени дисфункции перекрытого сосуда, сокращения объема и времени кровотечения.

В соответствии с задачей заявителем создан способ хирургического лечения органов малого таза. Он включает, на первом этапе, выполнение оперативного доступа, ревизию, выполнение хирургического вмешательства на органах малого таза, выявление дефектов стенки магистральных сосудов, остановку кровотечения временным перекрытием кровотока, после чего рану зашивают на время подготовки второго этапа, на котором выполняют восстановление кровоснабжающего русла окончательно и зашивают операционную рану.

В предложенном способе на первом этапе образуют отдельно от операционной раны чрескожный, не проходящий через брюшную полость, выведенный забрюшинно прокол, вводят в него гибкие, совмещенные с катетером сосудистые зажимы, заднюю часть которых оставляют снаружи, ими ограничивают кровоснабжение через поврежденный сосуд, после чего временно шунтируют часть сосуда, расположенную ниже повреждения, для чего соединяют дистальную и проксимальную его части по обе стороны пережатого участка сосуда преимущественно игольчатыми катетерами, после чего зашивают операционную рану, обеспечив дренирование через совмещенные с катетерами зажимы на время, необходимое для подготовки второго этапа операции, при котором обеспечивают вторичный доступ, сняв зажимы, сшивают поврежденные сосуды с привлечением необходимого для этого оборудования, после чего рану окончательно зашивают.

Для выполнения способа в соответствии с изобретением предлагается соответствующее устройство, значительно облегчающее работу хирурга.

Известное исполнение сосудистых хирургических зажимов выполнено в жесткой металлической конструкции и трудности в использовании известных зажимов состоят в том, что они не позволяют перекрыть временно кровоток при зашитой операционной ране. Известные устройства не позволяют осуществить временное восполнение кровоснабжения органа или конечности на время подготовки к действиям с применением специальных шовных материалов и оборудования. Таким образом, при возникновении во время открытой операции спонтанного профузного кровотечения, которое может быть устранено только в специальных сосудистых центрах на специальном оборудовании, не всегда обеспечивается возможность доставить больного в эту специализированную клинику.

Предлагаемое устройство для осуществления способа представляет собой хирургический зажим для сосудов, включающий зажимные бранши, рукоятку и механический привод между ними, в котором привод выполнен гибким, в виде механической передачи Боудена, имеющей наружную, гибкую оболочку с расположенной внутри тягой, причем наружная, гибкая оболочка снабжена на переднем конце полой втулкой, служащей для воздействия на бранши при их сжатии, а на заднем конце - средством для натяжения и выталкивания внутренней тяги, которая передним концом жестко закреплена с браншами, а на заднем конце имеет элементы взаимодействия с гибкой оболочкой привода Боудена.

Целесообразно при этом, чтобы наружная гибкая оболочка, с расположенной внутри тягой, была выполнена с внутренним продольным просветом, служащим для выполнения ей функции катетера, причем расположенная на переднем конце полая втулка служит одновременно для забора дренажной жидкости.

Такая целесообразность позволяет совместить функцию зажима и катетера, в противном случае пришлось бы ввести катетер параллельно гибкому зажиму.

Устройство в соответствии с изобретением изображено на чертеже. Устройство имеет наружную гибкую трубчатую оболочку 1, внутри которой расположена тяга 2, образуя механическую передачу Боудена. Внутри оболочки имеется продольный просвет, служащий для выполнения функции катетера. На переднем конце наружной оболочки 1 имеется полая втулка 3, выполненная из металла и служащая для воздействия на бранши 4, закрепленные на тяге 2 и образующие хирургический зажим. Тяга 2 при натяжении ее вызывает сжатие браншей 4. Полая втулка 3 одновременно служит для забора дренажной жидкости. На заднем конце наружной оболочки 1 имеется рукоятка 6, пружинка 7 и натяжная гайка 8. Тяга 2 на заднем своем конце снабжена резьбой 9 для взаимодействия с гайкой 10 и имеет головку 11.

Далее, способ будет описан на примере операции органов малого таза по хирургическому поводу: опухоль, ранение, травма, и т.д., при которой потребовалась остановка кровотечения из травмированных магистральных сосудов малого таза (общей подвздошной и наружной подвздошной артерии и вен).

На первом этапе операции выполняем хирургический доступ. Проводим ревизию и выполняем хирургическую операцию на органе, заболевание которого послужило поводом для оперативного вмешательства. А именно: опухоль, ранение, травма, и т. п. , при этом обеспечиваем остановку кровотечения путем временного перекрытия кровотока. В этом случае, в соответствии с изобретением, выше и ниже дефекта сосудистой стенки необходимо наложить гибкие, совмещенные с катетером сосудистые зажимы через отдельный прокол из забрюшинного пространства, минуя брюшную полость. Заднюю часть зажима оставляют снаружи, вне раневого отверстия. Эти зажимы по своей длине имеют внутри оболочки продольный просвет. А задний конец гибкого сосудистого зажима подключаем к вакуум-системе, что позволит эвакуировать раневое отделяемое из зоны опухоли и проконтролировать состояние гемостаза в зоне операции.

Если сосуды наложены на внутренние подвздошные вены, то гибкие сосудистые зажимы просто снимают на 2-3 день послеоперационного периода. Как правило, просвет сосуда к этому времени уже тромбируется и кровотечения не возникает. Если зажимы наложены на общие подвздошные сосуды или наружные подвздошные артерии, то перекрыть кровоток полностью не представляется возможным. Для этого необходимо пережать подвздошную общую или наружную артерию выше и ниже дефекта сосудистой стенки, наложить гибкие зажимы, выведенные ранее через отдельный кожный прокол, минуя брюшную полость. Далее, необходимо шунтировать бедренную артерию пораженной стороны кровотоком из близлежащей крупной артерии, например бедренной артерии незаинтересованной стороны при помощи сосудистых катетеров. Эта ситуация позволит выиграть время для подготовки к проведению второго этапа операции с привлечением специального шовного материала и специального оборудования, например хирургического микроскопа и т.д.

Произведя необходимую подготовку, обеспечив необходимые материалы и оборудование, и при необходимости произведя транспортировку больного в специализированную хирургическую клинику, в более удобные для проведения операции условия. Подобная ситуация вполне возможна при ранениях сосудов малого таза в военных событиях, в условиях медицинского санитарного батальона при оказании первичной врачебной помощи, производят первый этап, остановку кровотечения и т.д., а при транспортировки раненого в военно-полевой госпиталь, возможно провести второй этап хирургической помощи. Осуществляя вторичный хирургический доступ, при котором сшивают поврежденные сосуды, снимают зажимы, после чего рану окончательно зашивают.

По предложенному способу в течение шести лет заявителем было проведено четыре операции, по поводу хирургических заболеваний малого таза, в основном это были операции удаления злокачественных опухолей, забрюшинного пространства метастатического характера, выполненных в хирургическом отделении Краснодарского онкологического диспансера.

В качестве сведений, подтверждающих возможность осуществления предложенного способа, приводятся конкретные примеры, выполненные заявителем.

Пример 1
Больная Савченко Лидия Александровна, 41 год.

История болезни N 1244.

Поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера для проведения хирургического лечения по поводу рака шейки матки с диагнозом: C-r colli uteri, Т2, NX, М-х.

Произведена операция по методу Вертгейма - Никольского. Во время операции выявлено поражение подвздошных лимфоузлов с вовлечением сосудистой стенки наружной подвздошной вены. Наружная подвздошная вена с техническими трудностями отделена от стенки малого таза, выше и ниже поражения метастатической опухолью. Вена взята на мягкий турникет выше и ниже поражения. После предварительных манипуляций, метастатическая опухоль острым путем отделена от стенки сосуда. При этом обнаружен дефект, сосудистой стенки размером 1,8 х 2,5 см. Произведена попытка закрытия дефекта путем наложения сосудистого шва. Учитывая отсутствие специального инструментария и шовного материала, эти мероприятия не увенчались успехом. Предвидя высокую вероятность илио-феморального тромбоза, решено оставить дефект не восстановленным до прибытия ангиохирургов со специальным оборудованием. На вену наложены сосудистые зажимы нашей конструкции, проведенные через отдельный прокол троакаром, миную брюшную полость. Задняя часть зажима выведена наружу. Операционная рана зашита обычным способом. К браншам выведенных зажимов, имеющих дренажные отверстия, подведены трубки вакуум-насоса. С приездом бригады ангиохирургов, забрюшинным доступом через 6 часов произведена пластика стенки вены заплатой из метафлона. Нарушений гемодинамики в нижней конечности не наблюдалось, явлений илио-феморального тромбоза не наступило.

Пример 2
Больная Киселева Татьяна Александровна, 20 лет.

История болезни N 1673.

Поступила в отделение скорой медицинской помощи с диагнозом: апоплексия яичника. При проведении лапароскопии троакаром произведена травма наружной подвздошной артерии. Развилось профузное кровотечение. Экстренно произведена лапаротомия. Вскрыто забрюшинное пространство. Попытки лигировать сосуд не привели к положительному результату. Учитывая тяжесть состояния больной и большую кровопотерю, решено на сосуд наложить зажимы заявляемой модификации и провести реанимационные мероприятия. Зажимы вывели через отдельный прокол, подсоединив к вакуум-системе. Произведена гемотрансфузия одногруппной крови в количестве 3,5 литров. Через 12 часов начали развиваться явления анемизации нижней конечности, связанные с ограниченным кровотоком по системе бедренных сосудов. Основным из них является бедренная артерия, которая была пережата нашими зажимами. Вызвана бригада ангиохирургов, и через 16 часов после первой операции, трансабдоминальным путем вскрыто забрюшинное пространство. Попытка закрытия раневого дефекта на наружной подвздошной артерии не представлялась возможной. В связи с этим произведено илео-феморальное шунтирование путем вшивания лавсанового протеза конец в конец. Послеоперационный период протекал без гемодинамических осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 3
Больная Криксина Нина Ильинична, 47 лет.

История болезни N 3033.

Поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера с диагнозом: C-r vulvae, Т2, N1, М0; состояние после радикальной вульвэктомии, местаз в лимфоузлы, расположенные в подвздошной области.

Произведена операция удаления метастатической опухоли в забрюшинном пространстве.

После рассечения кожи произведено рассечение паховой связки. Паховая связка отведена медиальнее. Обнаружен опухолевый конгломерат, вовлекающий бедренные сосуды. Эти сосуды взяты на мягкий турникет выше и ниже расположения метастатической опухоли. Острым путем опухоль отделена от сосудов, при ревизии обнаружено: бедренная артерия имеет дефект размером 2,5 х 3 см и, фактически, полностью разрушена опухолевым процессом; вена имеет дефект размером 1,5 х 1 см. На бедренные сосуды наложены зажимы заявляемой модификации и выведены через отдельный прокол. Через 3 часа приехала ангиохирургическая бригада, и артериальное русло было восстановлено. Произведено илео-феморальное шунтирование метафлоновым протезом. Стенка вены была ушита при помощи хирургического микроскопа. Больная на 12-е сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при операциях на органах малого таза. На первом этапе оперативного лечения выполняют доступ, ревизию и хирургическое пособие на органе малого таза. Остановку кровотечения осуществляют временным перекрытием кровотока, для чего через отдельный прокол в брюшную полость вводят гибкие зажимы с катетерным просветом по всей длине. Заднюю часть зажимов оставляют снаружи, зажимами ограничивают кровоток через поврежденные сосуды. Временно шунтируют часть сосуда ниже повреждения. При этом соединяют дистальную и проксимальную части сосуда игольчатыми катетерами. На втором этапе выполняют вторичный доступ к органу. Снимают зажимы. Сшивают поврежденные сосуды. Способ обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений за счет сокращения времени кровотечения. Устройство для осуществления способа представляет собой хирургический зажим для сосудов. Устройство включает зажимные транши, рукоятку и механический привод между ними. Привод выполнен гибким, в виде механической передачи Боудена, имеет наружную гибкую оболочку и расположенную внутри тягу. Наружная оболочка снабжена полой втулкой на переднем конце. Втулка служит для воздействия на транши при их сжатии. На заднем конце наружная оболочка имеет средство для натяжения и выталкивания внутренней тяги. Тяга передним концом жестко закреплена с браншами, на заднем конце имеет элементы взаимодействия с гибкой оболочкой привода Боудена. В результате устройство значительно облегчает работу хирурга. 2 с. и 1 з.п.ф-лы, 1 ил.

1. Способ хирургического лечения органов малого таза, включающий на первом этапе выполнение оперативного доступа, ревизию, выполнение хирургического вмешательства на органе, выявление дефекта стенок магистральных сосудов, остановку кровотечения временным перекрытием кровотока, после чего рану зашивают на время подготовки второго этапа, на котором выполняют восстановление кровоснабжения русла и операционную рану окончательно зашивают, отличающийся тем, что на первом образуют отдельно от операционной раны чрезкожный, не проходящий через брюшную полость, выведенный наружу, заброшенный прокол, вводят через него гибкие, сосудистые зажимы, имеющие катетерный просвет по длине, заднюю часть которых оставляют снаружи, ими ограничивают кровоснабжение через поврежденные сосуды, после чего временно шунтируют часть сосуда, расположенную ниже повреждения, для чего соединяют дистальную и проксимальную его части по обе стороны пережатого участка сосуда преимущественно игольчатыми катетерами, после этого зашивают операционную рану, обеспечив дренирование через катетерные просветы зажимов на время, необходимое для подготовки второго этапа операции, при котором обеспечивают вторичный доступ и, сняв зажимы, сшивают поврежденные сосуды с привлечением необходимого для этого оборудования, после чего рану окончательно зашивают. 2. Устройство для осуществления способа по п.1, представляющее собой хирургический зажим для сосудов и включающее зажимные бранши, рукоятку и механический привод между ними, отличающееся тем, что привод выполнен гибким, в виде механической передачи Боудена, имеющий наружную, гибкую оболочку с расположенной внутри тягой, причем наружная гибкая оболочка снабжена на переднем конце полой втулкой, служащей для воздействия на бранши при их сжатии, а на заднем конце средством для натяжения и выталкивания внутренней тяги, которая передним концом жестко закреплена с браншами, а на заднем конце имеет элементы взаимодействия с гибкой оболочкой привода Боудена. 3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что зажим по всей длине имеет катетерный просвет.