СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Российский патент 2001 года по МПК A61B17/42 A61B17/00 A61M36/10 A61N5/10 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, преимущественно к онкологическим заболеваниям, требующим проведения расширенных операций с удалением регионарного лимфатического коллектора и применения комбинированных (хирургического и лучевого) методов лечения. В основном комбинированные методы лечения имеют место при онкологических заболеваниях вульвы, шейки матки, тела матки, прямой кишки, у мужчин - при раке предстательной железы и яичка.

Отличаясь высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, вышеперечисленные локализации онкологического процесса даже на начальных этапах развития опухоли (при I стадии) требует применения не только расширенных операций (удаление регионарных лимфоузлов и лимфососудов), но и лучевых методов воздействия в послеоперационном периоде на зоны регионарного метастазирования. Комбинация различных методов воздействия на опухоль и зоны регионарного метастазирования повышает эффективность лечения и значительно улучшает отдаленные результаты лечения, предотвращая рецидивирование онкологического процесса.

Наиболее частой зоной регионарного метастазирования при раке шейки и тела матки являются лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов. Их рентгенологическая проекция находится от середины лона до 4 поясничного позвонка. Расположение метастатических опухолей у стенки малого таза, где располагаются магистральные сосуды и крупные нервные сплетения при их вовлечении в опухолевый процесс, зачастую делает невозможным проведение радикальной операции удаления метастатической опухоли. В этой ситуации наиболее эффективным методом лечения является послеоперационная сочетанная лучевая терапия, состоящая из внутриполостного и дистанционного методов лечения. Применение только дистанционной лучевой терапии не может быть высокоэффективным в силу невозможности подведения большой дозы облучения в зону лимфогенного метастазирования без повреждения окружающих тканей и кожных покровов, через которые проходят лучи. Применение внутриполостного облучения возможно только с применением влагалищного кольпостата (облучение через влагалище), что не может создать высокую дозу облучения на стенку малого таза и провести облучение до уровня 4 поясничного позвонка.

При применении обычных методов облучения, как правило, не удается подвести дозу облучения к стенки таза более 5600 рад (Clifford R. Wheeless, Jr., M. D. 1999). Эта доза лучевого воздействия не может привести к разрушению опухолевой ткани. Встает вопрос о подведении более высоких доз лучевого воздействия в зону метастазирования без лучевого разрушения окружающих, не пораженных раком прилежащих тканей. Необходимо отметить, что для каждого вида опухоли характерна своя зона наиболее вероятного метастатического поражения. Для рака вульвы такой зоной является пахово-бедренный и уже затем подвздошный лимфатический коллектор, для рака шейки матки это зона подвздошных лимфоузлов. Размеры зоны колеблются как по длине, так и по ширине. Правильный подбор дозы и зоны облучения предусматривает возможность необратимых изменений в клетках метастатической опухоли при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани.

Наиболее приемлемым методом для этой цели является метод афтелодингового подведения источников низкой активности непосредственно к зоне вероятного метастазирования и расположения метастатической опухоли.

В настоящее время применяется метод афтелодингового облучения стенки малого таза после удаления органов малого таза через проколы в подвздошных областях с применением специальных пазов, сделанных из материалов, подвергающихся в тканях гидролизу и не требующих удаления. Этот метод описан в книге "Атлас тазовой хирургии", Clifford R. Wheeless, Jr., М. D., 1999 год издания, страница 392-393. Афтелодинговые проводники устанавливаются в пазах и присоединены к компьютеризированному хранилищу радиоактивных элементов. При выдвижении радиоактивных источников в зону облучения происходит лучевое воздействие непосредственно на заданную область. Окружающие ткани отделяются от источников радиоактивности большим сальником, что снижает лучевое воздействие на кишечник и стенку мочевого пузыря. Известный способ позволяет достичь значительного лучевого воздействия на зону регионарного лимфатического метастазирования. Несмотря на многие положительные стороны известный способ не лишен недостатков. После проведения сложной и весьма травматичной операции по удалению пораженного раком органа малого таза лучевое воздействие возможно не ранее 8-10 дня при условии не осложненного послеоперационного периода. Учитывая большой хирургический объем оперативного вмешательства, надеяться на неосложненный послеоперационный период не приходится. Установка и монтаж с фиксацией к стенке малого таза специального поддерживающего устройства для афтелодингов весьма сложное и травматичное мероприятие, учитывая богатую венозную сеть, располагающуюся у стенки малого таза. Малейшая травма сосудистой стенки вызовет дополнительное значительное кровотечение, а при варикозно расширенных венах малого таза сделает установку и фиксацию поддерживающего устройства вообще невозможным. Длительное расположение поддерживающего устройства и афтелодингов непосредственно в области сосудов может вызвать пролежень сосудистой стенки с последующим кровотечением. Наличие чужеродного объекта в забрюшинном пространстве неизбежно вызовет воспалительные изменения окружающих тканей и осложнит течение послеоперационного периода. Отсутствие дренажной системы при удалении подвздошных лимфоузлов вызовет скопление лимфы и образование лимфоидных кист, что приведет к невозможности проведения лучевого лечения и вызовет необходимость проведения мероприятий, направленных на устранение или купирование лимфатического затека. Наличие нескольких афтелодингов, расположенных в обеих подвздошных областях, неизбежно вызовет инфицирование забрюшинного пространства и сделает невозможным проведение лучевого лечения. Отделение органов малого таза частично резецированным сальником от афтелодингов займет определенное время и задержит и без того длительную и весьма сложную операцию. Сальник не может служить надежной защитой от внутриполостного облучения не пораженных раком внутренних органов.

Задачей настоящего изобретения является устранение недостатков известного способа и уменьшение возможных осложнений, повышение эффективности лучевого воздействия на зону вероятного метастазирования или метастатической опухоли.

В соответствии с задачей заявителем создан способ комбинированного лечения органов малого таза. Он включает в себя выполнение оперативного доступа в брюшную полость, устранение хирургического повода оперативного вмешательства, доступ в забрюшинное пространство, ревизию зоны регионарного лимфогенного метастазирования, проведение подвздошной лимфаденэктомии (удаление лимфатических узлов и сосудов подвздошной области). При наличии неоперабельной метастатической опухоли производят ее маркировку ренгеноконтрастными маркерами. Далее устанавливают дренажную систему для эвакуации лимфы, являющуюся и системой подачи радиоактивных элементов, состоящей из системы трубок, располагаемых в зоне неудаленной метастатической опухоли или по ходу подвздошного лимфатического коллектора. Дренажная система (она же система для подачи радиоактивных элементов) выводится через просвет влагалища в ситуации, когда поводом для хирургического вмешательства был рак шейки или тела маки. В ситуации, когда экстирпация матки не производилась и нет возможности вывести дренажную систему трубок через влагалище, выведение трубок дренажной системы осуществляется непосредственно через проколы в подвздошных областях. Трубки дренажной системы проводятся забрюшинно и выводятся на коже подвздошных областей. Подобный метод выведения дренажной системы возможен и у мужчин при раке предстательной железы и яичка. Дренажная система, выведенная через влагалище или через отдельный прокол в подвздошных областях, подсоединяется к вакуум-системе для создания условий эвакуации лимфы и раневого отделяемого. При неосложненном послеоперационном периоде на 8-9 сутки, а при осложненном после устранения причины осложнения, используя систему трубок, расположенных по ходу удаленных лимфатических сосудов, по полому просвету трубки осуществляется подведение радиоактивных источников для лучевого воздействия на зону регионарного метастазирования или метастатическую неоперабельную опухоль, расположенную, как правило, у стенки малого таза.

Для выполнения способа в соответствии с изобретением предлагается соответствующее устройство для его осуществления, состоящее из системы дренажных трубок с мелкими отверстиями на конце. В просвет дренажной трубки на 8-9 день послеоперационного периода вводится афтелодинг, состоящий из радиоактивных источников. Одна из сторон трубки покрыта материалом, препятствующим прохождению лучей, для защиты здоровых не пораженных раком органов и направленного лучевого воздействия. Афтелодинг в силу применения веществ, препятствующих прохождению лучей, является рентгеноконтрастным и хорошо контрастируется на рентгенограммах, что позволяет точно рассчитать дозу лучевого воздействия на зону вероятного лимфогенного метастазирования или метастатическую опухоль.

Устройство изображено на прилагаемом фиг.4, где 1 - дренаж с отверстиями в дистальной части, 2 - афтолодинг с линейными источниками радиоактивного излучения, покрыт с одной стороны материалом, препятствующим прохождению лучей и являющийся защитным экраном, 3 - схема распределения лучистой энергией афтолодингом.

Устройство в виде гибкого трубчатого катетера с дренажными отверстиями в дистальном отделе, в просвет трубчатого катетера вводится афтолодинг, содержащий источники радиоактивного излучения, одна из сторон афтолодинга покрыта материалом, препятствующим прохождению лучей, за счет чего осуществляется направленное действие лучевого излучения и защита здоровых, не пораженных раком внутренних органов (см. фиг. 4., поз. 3). Для равномерного распределения лучистой энергии в малом тазу мы предлагаем способ внутриполостного облучения и устройство для его осуществления, состоящее из трубок с множеством мелких отверстий на дистальной его части, система трубок устанавливается во время операции (см. фиг. 1), при ревизии области забрюшинного пространства и обнаружении метастатической опухоли при невозможности ее удаления трубки подводят к опухолевой ткани и фиксируют таким образом, чтобы они равномерно окружали метастатическую опухоль, при отсутствии видимых метастатических изменений, после проведения подвздошной лимфаденэктомии трубка укладывается по ходу лимфатического коллектора и фиксируется к образованиям малого таза тонкими кетгутовыми швами.

Проекция зоны регионарного лимфагенного метастазирования на рентгенограммах при раке шейки матки и тела матки составляет от средины лонного сочленения до 4 поясничного позвонка. По всей этой длине укладывается и фиксируется дренажая трубка в первые 8-9 суток послеоперационного периода, функционирующая как дренаж для раневого отделяемого и лимфы. Перед началом облучения необходимо произвести рентгенографию зоны облучения. В силу рентгеноконтрастности трубки хорошо видны на фоне костных ориентиров таза и позвоночника, что позволяет в соответствии с их расположением точно рассчитать дозу лучевого воздействия, а поворачивая защитный экран, уменьшить дозу лучевого воздействия на кишечник и мочевой пузырь (фиг. 2).

В соответствии с изобретением способ выполняется следующим образом. На первом этапе проводится оперативное вмешательство, направленное на удаление пораженного опухолью органа с регионарной лимфатической системой, наиболее часто это расширенная экстирпация матки по методу Вертгейма-Никольского, эта операция проводится при раке шейки матки, тела матки и саркоме матки. Одним из этапов этой операции является ревизия забрюшинного пространства и удаление лимфатического коллектора, состоящего из подвздошных лимфоузлов. После проведения лимфаденэктомии (удаления лимфатических узлов) или попытки удаления метастатической опухоли, в случае ее неоперабельности метастатической опухоли, метастатическая опухоль маркируется рентгеноконтрастными маркерами для точного определения ее границ и расчета дозы лучевого воздействия в послеоперационном периоде. К ней фиксируется трубка, функционирующая в первые 8-9 дней как дренаж, эвакуирующий лимфу и раневое отделяемое, а с 8-9 суток как система подведения источников лучевого воздействия афтелодинга. Трубки дренажной системы, установленные по ходу подвздошных лимфатических сосудов, другим концом выводятся в просвет влагалища и выводятся наружу, при этом трубки фиксируются по ходу своего положения швами.

При раке вульвы, в том случае когда матка не удаляется, или у мужчин дренажная система выводится через отдельный прокол на подвздошной области (фиг. 3), подобные мероприятия проводятся у пациентов мужского пола при раке прямой кишки, яичка, предстательной железы и т.д.

Начиная с 8-9 суток больной проводят рентгенографию нижнего отдела брюшной полости. При этом на рентгенограммах видно положение рентгеноконтрастных дренажных трубок и при наличии неудаленной опухоли видно положение маркеров, определяющих размеры и положение неоперабельной опухоли. Инженеры-дозиметристы рассчитывают лучевые нагрузки и дозы лучевого воздействия на зоны метастазирования, а при наличии опухоли на зону опухоли путем расположения защитного экрана со стороны здоровых органов проводится защита кишечника и мочевого пузыря от лучевого воздействия внутриполостного облучения. При этом нет необходимости защищать здоровые органы путем отделения их сальником. После окончания внутриполостного облучения трубки легко удаляются путем простого потягивания их за концы, выведенные из просвета влагалища или из подвздошных областей.

Пример 1
Больная Афанасьева Т.П., 44 года.

История болезни N 2348
Поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера с диагнозом C-r colli uteri T2N1M0
Произведена операция по методу Вертгейма-Никольского. Во время операции выявлены метастатические изменения в области внутренних подвздошных лимфоузлов. Произведена двухсторонняя лимфаденэктомия. По ходу регионарного лимфатического коллектора от 3 поясничного позвонка с обеих сторон уложены трубки дренажной системы для эвакуации лимфы. В первые дни количество удаляемой лимфы и раневого отделяемого составляло до 600-500 мл, количество отделяемой лимфы уменьшалось с каждым днем и прекратилось окончательно на 8 сутки, с 10 суток больной начато внутриполостное облучение источниками низкой активности, введенными в просвет трубок под контролем рентгеновского исследования. Произведен расчет дозы лучевого воздействия. Доза на зону метастазирования составила до 6500 рад.

Пример 2
Больная Романова Л.П., 49 лет.

История болезни N 1175
Поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера с диагнозом C-r colli uteri T3N2M0.

У больной в связи с развитием кровотечения из распадающейся опухоли решено произвести оперативное лечение. При проведении оперативного лечения выявлен опухолевый инфильтрат, достигающий стенки малого таза. С техническими трудностями удалось отойти от подвздошных сосудов. По ходу лимфатического коллектора установлена дренажная система.

Используя систему дренажных трубок, источниками низкой активности на 11 сутки начато внутриполостное лучевое лечение, дозиметрия проведена после рентгенологического исследования и распределения изодозных кривых. На зону неудаленной опухоли удалось подвести до 6600 рад.

Пример 3
Больная Мамиек С.Х., 56 лет.

История болезни N 3079.

Поступила в гинекологическое отделение онкологического диспансера с диагнозом C-r vulvae, состояние после оперативного лечение. MTS в лимфоузлы правой подвздошной области.

Произведена правосторонняя подвздошная лимфаденэктомия. По ходу лимфатических сосудов уложена дренажная трубка, выведенная через отдельный прокол через подвздошную область. Начиная с 7 суток, начато проведение внутриполостной терапии путем подведения источников низкой активности к стенке малого таза. Суммарно от сочетанно-лучевой терапии на зону метастазирования больная получила до 6000 рад.

Литература
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - М.: Медицина, 1989.

2. Клиффорд Р. Уилисс. - М.: Медицинская литература, 1999.

Изобретение относится к медицине, онкологии, может быть использовано при лечении опухолей малого таза. Выполняют доступ. Устраняют повод оперативного вмешательства. Проводят лимфаденэктомию. Устанавливают дренажные трубки для эвакуации лимфы и раневого отделяемого. Источники лучевого излучения помещают в просвет трубок дренажной системы. У женщин при раке шейки и тела матки устанавливают дренажи от 4 поясничного позвонка до входа влагалища. У мужчин при раке предстательной железы, прямой кишки, яичника дренажи устанавливают в подвздошных областях. Трубки дренажей подключают к хранилищу радиоактивных источников. Источники облучения перемещают из радиоактивного хранилища в просвет трубок дренажной системы. Способ позволяет повысить эффективность лучевого воздействия на зону метастазирования. 4 ил.

Способ комбинированного лечения онкологических заболеваний органов малого таза, включающий выполнение оперативного доступа, ревизию, устранение хирургического повода оперативного вмешательства, выявление метастатических опухолей в зоне регионарного лимфогенного метастазирования, проведение лимфаденэктомии, установку трубок дренажной системы для эвакуации лимфы и раневого отделяемого, отличающийся тем, что источники лучевого излучения помещают в просвет трубок дренажной системы, установленной по ходу удаленных лимфатических узлов и сосудов, от 4 поясничного позвонка до входа влагалища при раке шейки и тела матки или через отдельный прокол в подвздошных областях при операции у мужчин по поводу рака предстательной железы, прямой кишки, яичка, трубки дренажной системы подключают к хранилищу радиоактивных источников, источники облучения перемещают из радиоактивного хранилища в просвет трубок дренажной системы.