СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО ОСТЕОМИЕЛИТА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОЛЛАПАНА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 A61L27/24 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в травматологии и ортопедии для лечения хронического остеомиелита.

Лечение хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей, или воспаления костного мозга, обычно распространяющегося на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу независимо от этиологии и клинического течения имеет общие принципы. Таковыми являются вскрытие гнойных очагов, секвестрнекрэктомия, промывание очага антисептическими растворами, заполнение образовавшихся костных дефектов, антибактериальная терапия. Механизм возникновения рецидива часто связан с наличием не санированного инфекционного очага и остаточной полости.

В настоящее время существует множество способов заполнения образовавшегося обширного костного дефекта после секвестрнекрэктомии. Это пластика костных полостей как ауто-, так и аллогенными, а также ксеногенными тканями и имплантатами.

Одним из способов заполнения является мышечная пластика, которая несет на себе ряд важных функций: заместительная, гемостатическая, дренажная, восстановительная. Однако этот метод не может в полной мере обеспечить одну из важных функций - антибактериальную.

Задача настоящего изобретения состоит в том, чтобы создать простой способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей, обеспечивающий надежную пластику костного дефекта при одновременном создании антибактериальной среды и стимуляции регенерационных свойств кости в 96% случаев. Ни один из существующих методов не позволяет достичь этого эффекта.

Применение антибиотиков широкого спектра действия требует их многократного введения. Пластика известными материалами либо вообще не создает антибактериальный эффект, либо он значительно меньше требуемого и составляет всего несколько дней [1].

В качестве прототипа изобретения выбран способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита, включающий хирургическую резекционную секвестрнекрэктомию, промывание костной полости антисептическими растворами, заполнение дефекта трансплантатом в виде измельченного формалинизированного хряща и ушивание раны (см. авт. св. N 700115 1979 г., кл. A 61 B 17100). [2].

К недостаткам известного способа относятся: наличие осложнений вследствие отторжения трансплантата, его лизиса, осумковывания, что в конечном итоге ведет к рецидиву процесса. При этом количество рецидивов может достигать 10% и выше.

Задачей предлагаемого изобретения являлось создание такого способа лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей, при котором количество рецидивов не превышало бы 3-4%. Причем способ должен быть более простым, не требующим изъятия и сложной подготовки трансплантата, не требующим дополнительной инструментальной обработки. Длительность процесса излечения должна быть также уменьшена. При этом процессы репарации кости должны наблюдаться со 2-3-го месяца.

Поставленная задача решается следующим образом.

При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей в стадии обострения в качестве хирургической обработки проводят секвестрнекрэктомию и при формировании после секвестрнекрэктомии полости, после промывания антисептиками эту полость дополнительно вакуумируют, а коллапан используют в виде гранул, которые укладывают без утрамбовки до уровня кромки, ограничивающей полость. При формировании обширных костных дефектов в виде полости дополнительно к заполнению гранулами проводят мышечную пластику.

При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей в стадии обострения при формировании после секвестрнекрэктомии дефекта кости на протяжении гранулы коллапана укладывают в дефект между костными отломками и проводят остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом.

При лечении хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей в стадии ремиссии в качестве хирургического вмешательства осуществляют тоннелизацию области патологически измененных костей и заполняют сформированные каналы коллапаном в виде геля, для чего его подают через катетер под давлением.

Разъяснения по выполнению отдельных приемов.

Препарат коллапан разработан и внедрен фирмой Интермедапатит совместно с МГП "НЕП" МНТ "Микрохирургии глаза" в 1996 г.

В протоколе N 1 комитета по новой медицинской технике МЗ и МП РФ указано, что коллапан представляет собой комплекс гидроксиапатит, коллаген и лекарственное средство. Нами использованы различные модификации препарата с антибиотиками, в частности с линкомицином и гентамицином. Эти препараты рекомендовано использовать в челюстно-лицевой хирургии при лечении пародонтоза.

Наши исследования показали
1) коллапан комплексный препарат, по структуре близок к кости,
2) в состав коллапана входит коллаген и гидроксиапатит, стимулирующий остеогенез,
3) наличие антибиотика, локально обеспечивает длительную антибактериальную среду,
4) возможность подобрать антибиотик в зависимости от чувствительности выделенной из остеомиелитического очага микрофлоры.

Заполнение костного дефекта.

После проведения резекционной секвестрнекрэктомии по поводу остеомиелита и санации операционной полости, включая промывание антисептиками, обработку ультразвуком, вакуумирования, пространство между костными отломками заполняются гранулами коллапана. Оставляется дренаж для эвакуации раневого содержимого. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде постоянного орошения антисептиками не требуется. При необходимости компрессии в зоне дефекта в постоперационном периоде имеющийся между отломками коллопан не препятствует сближению отломков, а репаративные и антибактериальные свойства сохраняются.

Артродез голеностопного сустава после резекционной секвестрнекрэктомии костей составляющих сустав.

До настоящего времени достижение адекватного артродеза голеностопного сустава при остеомиелите суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей остается трудновыполнимым. С одной стороны не всегда удается идеально адаптировать резецированные поверхности большеберцовой и таранной костей из-за неровностей и наличия костных полостей различной величины, с другой, всегда существует риск развития рецидива нагноительного процесса. Все это отражается на результатах лечения - удлиняется срок и ухудшается исход. Учитывая вышеизложенное, мы предлагаем следующее.

После проведения резекционной секвестрнекрэктомии остеомиелитически измененных суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей и санации операционной полости, включая промывание антисептиками, обработку ультразвуком, вакуумирования и компоновки элементов аппарата Илизарова для последующей компрессии для достижения артродеза, пространство между костными отломками заполняются гранулами коллапана. Оставляется дренаж для эвакуации раневого содержимого. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде постоянного орошения антисептиками не требуется. При необходимости компрессии в зоне дефекта в постоперационном периоде имеющийся между отломками коллапан не препятствует сближению отломков, заполняет образовавшиеся неровности и полости между отломками, создавая депо антибиотика и стимулируя остеогенез, способствует предупреждению развития рецидива нагноительного процесса и ускорению достижения артродеза.

Преимуществами перед известным способом является:
1) коллапан комплексный препарат, по структуре близок к кости,
2) препарат стимулирует остеогенез,
3) наличие антибиотика локально обеспечивает длительную антибактериальную среду,
4) благодаря возможности введения в состав любого антибиотика препарат можно подобрать целенаправленно для каждого больного с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам,
5) простота имплантации не усложняет оперативного вмешательства при комбинации ее с коллапаном.

Лечение хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей в стадии ремиссии.

Для лечения ложных суставов и несросшихся переломов длинных костей, осложненных хроническим рецидивирующим остеомиелитом, мы предлагаем использовать коллапан в виде геля, для введения в зону ложного сустава с последующим остеосинтезом по Илизарову.

Преимущества перед известными методами:
1. Препарат является биологическим материалом, который близок по составу к кости.

2. Препарат стимулирует остеогенез.

3. Благодаря наличию антибиотика, обладает антибактериальным свойством.

4. Предложенная методика малотравматична, что позволяет предотвратить трофические расстройства.

5. Данная методика может быть применена до или после остеосинтеза по Илизарову.

Описание приемов лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей в стадии ремиссии.

В проекции зоны ложного сустава или несросшегося перелома делается небольшой разрез кожи. Вводится элеватор, раздвигая мягкие ткани, что в дальнейшем предотвратит их травматизацию. С помощью сверла производят веерообразную тоннелизацию области ложного сустава. Затем заводим катетер, соединенный со шприцом, содержащим гель коллапана. Под давлением заполняем образовавшиеся каналы гелем. Рана зашивают наглухо. Производят остеосинтез по Илизарову. Также данная методика приемлема при имеющемся чрескостном остеосинтезе.

Пример осуществления способа.

Больной Д. 50 лет. и/б 309 находился на лечении в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, в клинике гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата с диагнозом Хронический посттравматический остеомиелит костей правого голеностопного сустава, свищевая форма.

Анамнез заболевания: Травма 4 апреля 1997 года, был сбит мотоциклом, при этом получил открытый переломовывих костей правого голеностопного сустава. После травмы был доставлен в травматологическое отделение городской больницы по месту жительства, где при поступлении произведена ПХО раны, ручная репозиция с фиксацией трансартикулярно спицами. В дальнейшем осуществлялась иммобилизация гипсовой лонгетой. Течение травмы осложнилось нагноением с исходом в остеомиелит, спицы удалены, у больного открылся свищ по передней поверхности правого голеностопного сустава, проведенная антибактериальная терапия и консервативные мероприятия без эффекта, больному предложена ампутация. Консультирован в ЦИТО, в январе 1998 года госпитализирован в клинику гнойных осложнений и последствий травм опорно-двигательного аппарата для планового оперативного лечения.

Жалобы при поступлении на боли в правом голеностопном суставе, усиливающиеся при нагрузке, наличие свища с гнойным отделяемым.

Локальный статус: Больной ходит при помощи палочки, хромая на правую нижнюю конечность. При осмотре имеется выраженный отек, гиперемия правого голеностопного сустава и стопы. По передней поверхности правого голеностопного сустава имеется свищ размерами 0,5 см. с умеренным гнойным отделяемым. Движения в суставе ограниченные из-за болей. Пульсация на периферических артериях правой нижней конечности отчетливая. Неврологических расстройств не выявлено.

Проведено комплексное клинико-рентгенологическое обследование. На рентгенограммах имеется деструкция костей образующих правый голеностопный сустав, на фистулограмме затекание контрастного вещества в суставное пространство большеберцовой и таранной костей. Также определяется мягкотканная полость. Микробиологическое исследование отделяемого свища показало наличие Pseudomonas aeroginosa 10⁴, чувствительный к гентамицину, амикацину, тобрамицину, полимиксину, ципрофлоксацину и резистентный к пенициллину, тетрациклину, левомицитину и линкомицину.

Описание операции.

Под наркозом после обработки операционного поля в свищ введен раствор бриллиантового зеленого. Произведен разрез кожи по передней поверхности правого голеностопного сустава длиной 6 см с одномоментным иссечением свищевого хода. Тупым и острым путем осуществлен доступ к дистальному метаэпифизу большеберцовой кости. С помощью ложки Фолькмана удалены некротические ткани и секвестры, при дальнейшей ревизии выявлено, что хрящевая поверхность большеберцовой и таранной костей отслоена и подвержена гнойно-некротическим процессам. С помощью долота резецированы суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Рана обильно промыта растворами антисептиков и обработана ультразвуком. В образовавшийся дефект введены гранулы коллапана. Рана послойно ушита наглухо, в рану введены два резиновых выпускника для эвакуации раневого содержимого. С помощью аппарата Илизарова в компоновке 2-х колец и 2-х полуколец произведен артродез в правом голеностопном суставе.

Больной повторно осмотрен через 6 месяцев артродез состоялся, остеомиелитический процесс ликвидирован. Произведен демонтаж аппарата Илизарова. Больной осмотрен через два месяца, ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность.

Препарат коллапан использовался у 104 больных (23 женщины и 81 мужчина) для пластики костных дефектов при хирургическом лечении хронического остеомиелита. Локализация поражения распределялась следующим образом: бедренная кость - 37 (35,58%) случаев, кости голени - 31 (29,81%), плечевая кость - 10 (9,62%), голеностопный сустав - 10 (9,62%), кости предплечья - 5 (4,81%), коленный сустав 3 (2,88%), пяточная кость и надколенник по 2 (1,92%), ребро, ключица, кости таза и локтевой сустав - по 1 (0,96%) случаю.

Результаты.

Результаты применения коллапана оказались следующими: у 88 больных операционные раны зажили первичным натяжением, у 16 - вторичным. Через 6-7 месяцев после операции рентгенологически отмечалось постепенное заполнение остеомиелитических полостей костной тканью (наибольший срок наблюдения - 3 года). Из 104 больных у 100 (96%) получен положительный результат. Сроки наблюдения до 3 лет. 4 больных оперированы повторно из-за развития рецидива остеомиелита. При гистологическом исследовании биопсионного материала (6-8 месяцев после операции) в области бывшей остеомиелитической полости обнаружены новообразованные костные трабекулы, содержащие включения резорбируемого коллапана.

Таким образом, применение коллапана при комплексном лечении хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей для заполнения костных полостей и сегментарных дефектов, образующихся в результате радикальной секвестрнекрэктомии, можно считать эффективным и перспективным.

Список литературы
1. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами. Автореф. канд. дис. Л., 1997.

2. Уразгильдеев З.И. Диагностика и лечение активных очагов хронического огнестрельного остеомиелита в позднем периоде. Канд. дис. М., 1975 г.

Изобретение относится к области медицины, в частности, к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для лечения хронического остеомиелита. Осуществляют хирургическую обработку патологического очага и последующее заполнение костного дефекта имплантатом. При лечении в стадии обострения проводят секвестрнекрэктомию, промывание антисептиками, вакуумирование. Затем заполняют костный дефект гранулами коллапана. При формировании после секвестрнекрэктомии полости заполнение гранулами коллапана производят без утрамбовки до ограничивающего полость уровня кромки. В случае формирования обширных костных дефектов в виде полости заполнение гранулами коллапана дополняют мышечной пластикой. При резекционной секвестрнекрэктомии гранулы коллапана укладывают между костными отломками и производят остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При лечении в стадии ремиссии осуществляют тоннелизацию области патологически измененных костей. Затем заполняют сформированные каналы коллапаном в виде геля через катетер под давлением. Способ позволяет произвести заполнение костного дефекта со стимуляцией остеогенеза и длительным и локальным обеспечением антибактериальной среды. 3 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения хронического рецидивирующего остеомиелита длинных костей, включающий хирургическую обработку патологического очага и последующее заполнение костного дефекта имплантатом, отличающийся тем, что при лечении в стадии обострения проводят секвестрнекрэктомию, промывание антисептиками, вакуумирование и заполнение костного дефекта гранулами коллапана, при лечении в стадии ремиссии осуществляют тоннелизацию области патологически измененных костей и заполняют сформированные каналы коллапаном в виде геля через катетер под давлением. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении в стадии обострения сформированную после секвестрнекрэктомии полость заполняют гранулами коллапана без утрамбовки до ограничивающего полость уровня кромки. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении в стадии обострения при формировании обширных костных дефектов в виде полости дополнительно к заполнению гранулами коллапана проводят мышечную пластику. 4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при лечении в стадии обострения при резекционной секвестрнекрэктомии гранулы коллапана укладывают между костными отломками и производят остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом.