СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ДВС-СИНДРОМОМ И ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ ПОСЛЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Российский патент 2000 года по МПК A61N5/06 

Изобретение относится к хирургии и реаниматологии и может быть использовано в комплексной терапии больных с ДВС-синдромом и гипокоагуляцией при травме органов брюшной полости.

Как известно, результатом массивных внутрибрюшных кровотечений из паренхиматозных органов брюшной полости после травмы является ДВС-синдром, в развитии которого различают несколько клинических стадий. Первая стадия - гиперкоагуляция крови, образование внутрисосудистых агрегатов и развитие блокады микроциркуляции в органах. Вторая стадия - гипокоагуляция с коагулопатией потребления, характеризующаяся глубоким истощением факторов свертывания крови и накоплением в крови ингибиторов свертывания и агрегации. Возникают профузные кровотечения.

В настоящее время основными компонентами комплексного лечения ДВС-синдрома являются переливание свежезамороженной плазмы и гепаринотерапия (внутривенно капельно вводят 2,5-5 тыс. ED гепарина, суточная доза 10-15 тыс. ED). Переливают кровезаменители и кровь с целью восполнения кровопотери; назначают нативную и свежезамороженную плазму, служащую донатором факторов свертывания крови; используют препараты, улучшающие микроциркуляцию, антиагреганты, антифибринолитики и антипротеолитики (трасилол в дозе 75-100 тыс. ED или контрикал) [1, 2, 3].

Однако данная терапия ДВС-синдрома с гипокоагуляцией имеет ряд недостатков:
1) переливание крови и плазмы в больших количествах поддерживает процесс рассеянного свертывания крови, усиливает фибринолиз, повышая содержание плазминогена, ухудшает микроциркуляцию [4];
2) переливание кровезаменителей при шоке и кровопотере вызывает снижение концентрации ряда факторов свертывания крови [5];
3) при ацидозе и нарушении микроциркуляции возможно снижение активности гепарина [6];
4) сложность дозировки препаратов-ингибиторов протеолиза; возможность усиления геморрагий при их передозировке [7], [8];
5) действие указанных препаратов развивается постепенно.

В последние годы появились работы о влиянии ВЛОК на свертывающую систему крови [9]. Однако длительное внутривенное лазерное облучение крови до 45 мин мощностью 4-5 мВТ, показанное в работе Чалык Ю.В. и соавт. [9], может приводить к развитию "лазерной болезни" и синдрому вторичного обострения [10].

Нами впервые предложен способ повышения свертывающей активности крови у больных при ДВС-синдроме с гипокоагуляцией, включающий в комплекс "традиционной" интенсивной терапии внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) гелий-неоновым лазером АФЛ-01. Длина волны 0,63 мкм, плотность мощности на выходе световода 1,5-2 мВт/см². Облучение проводилось с помощью кварцевого световода диаметром 200 мкм. Световод вводили в кубитальную вену на 5 см. Облучение проводилось с первых суток после операции. Время сеанса 30 минут. Каждому больному проводилось 5-7 сеансов. Параметры лазерного излучения выбраны как общепринятые при внутривенном лазерном облучении крови больных.

Экспериментальная часть работы проводилась на белых крышах-самцах линии Вистар массой 250-300 г. Под нембуталовым наркозом крысам производилась лапаротомия и кровопускание в объеме 1/5-1/6 объема циркулирующей крови (ОЦК = 1/13 массы тела) путем пункции сосуда брыжейки и надреза паренхимы печени. Таким образом воспроизводилась модель ДВС-синдрома с гипокоагуляцией. Затем производилось облучение крови гелий-неоновым лазером (длина волны 0,63 мкм, плотность мощности 2 мВт/см² длительность облучения 30 минут). Кровь для исследований забиралась до кровопускания, после развития у крысы признаков ДВС-синдрома с гипокоагуляцией и через 30 минут после лазерного облучения крови.

Интегральные показатели гемокоагуляции определялись на тромбоэластографе "Тромб-4". Адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов изучались на экстраклеточном матриксе (ЭКМ, производство Израиль), представляющем собой комплекс биологически активных продуктов, вырабатываемых эндотелием роговицы быка.

Результаты.

Через 1,5 часа после кровопускания у крысы развивался ДВС-синдром с гипокоагуляцией, что подтверждалось данными тромбоэластографии и изменением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов на ЭКМ. Как видно из табл. 1, после кровопускания происходило достоверное удлинение времени реакции (R), времени образования фибринтромбоцитарной структуры (K), общего показателя длительности свертывания крови (R+K), наблюдалось снижение максимальной амплитуды (МА), показателя тотального свертывания крови (Т), коэффициента эластичности сгустка (E), индекса коагуляции (Ci) и индекса тромбодинамического потенциала (ИТП).

Изменялись и адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, что выражалось в снижении общего количества объектов, фиксированных на ЭКМ, площади объектов, количества одиночных тромбоцитов, площади одиночных тромбоцитов, количестве агрегатов, площади агрегатов, среднего размера агрегатов (см. табл. 2).

Как видно из таблиц 1 и 2, после 30-минутного лазерного облучения крови происходило достоверное укорочение R, S, увеличение МА, возрастали площадь и количество одиночных тромбоцитов и агрегатов на ЭКМ по сравнению со значениями, полученными через 1,5 часа после кровопускания, т.е. отмечалась тенденция к повышению свертывающей активности крови и адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов после He-Ne лазерного облучения при ДВС-синдроме с гипокоагуляцией в эксперименте. Полученные положительные результаты в опытах на животных явились экспериментальным обоснованием для апробации возможности использования низкоинтенсивного лазерного облучения крови в условиях клиники с целью коррекции гипокоагуляционных нарушений при послеоперационном ДВС-синдроме.

Нами прооперировано 60 больных с различными травмами органов брюшной полости (см. таблицу 3).

У всех больных были выявлены значительные нарушения в свертывающей системе крови, расцененные как проявление ДВС-синдрома с гипокоагуляцией, что подтверждалось клинической картиной состояния пострадавшего (желудочные, почечные, кожные геморрагии), так и результатами специальных методов исследования /этаноловый тест, электрокоагулография, тромбоэластография/. Всем больным производилась медикаментозная терапия, направленная на нормализацию показателей свертывающей системы крови /переливание свежезамороженной плазмы, гепаринотерапия, кровезамещающие средства, средства, улучшающие микроциркуляцию/.

В I-ю группу больных в комплекс интенсивной терапии было включено ВЛОК (30 чел). Больные II-й группы получали "традиционную" терапию (30 чел).

В группе больных, получавших лазеротерапию, восстановление показателей коагулограммы имело следующие особенности:
1) как видно из табл. 5, после проведенного сеанса ВЛОК происходило достоверное укорочение R, S, увеличение МА, E, Ci, ИТП на тромбоэластограмме, что характеризует быстрый эффект лазерного облучения крови, направленный на повышение свертывающей активности крови;
2) происходило ускорение времени свертывания крови, снижение времени рекальцификации плазмы, увеличение индекса протромбина, количества фибриногена, снижение фибринолиза (см. табл. 4);
3) нормализация показателей коагулограммы происходило к 3-5 суткам у больных I группы (получавших ВЛОК), против 7-8 суток у больных, не получавших ВЛОК (см. табл. 4A, 5A);
4) снижение количества осложнений у больных, получавших ВЛОК (см. табл. 6), в 3,2 раза.

Как видно из описания метода, применение ВЛОК в комплексном лечении больных с ДВС-синдромом и гипокоагуляцией имеет ряд преимуществ:
1) быстрое получение ожидаемого эффекта (сразу после проведения сеанса ВЛОК);
2) сроки нормализации показателей свертывающей системы крови на 2-3 дня раньше, чем при "традиционной" терапии;
3) снижение летальности и количества осложнений у больных в послеоперационном периоде в 3,2 раза.

В качестве примера можно привести историю болезни больного Р.И. 12 лет, доставленного в 6 гор. больницу с места происшествия 29.05.95 г.

Больной был сбит грузовой автомашиной. При поступлении состояние больного тяжелое. Кожа и слизистые бледные. Сердечные тоны приглушены АД 90/60 мм рт. ст., пульс 110 в минуту. Дыхание везикулярное частотой до 30 в минуту. Поясничная область без видимых изменений. Моча красного цвета. Язык влажный. Живот в акте дыхания не участвует, ригидный, болезненный при пальпации в левой половине. Определяется притупление в отлогих частях живота. Печень и селезенка не увеличены. Перистальтика ослаблена.

Диагноз: Тяжелая дорожная травма. Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов. Внутрибрюшное кровотечение. Шок III-степени. Произведена экстренная операция. В брюшной полости до 2 литров жидкой крови. При ревизии обнаружен отрыв селезенки и левой почки от сосудистых ножек. Правая почка не изменена. Сосуды ножек селезенки и почки легированы, кровотечение остановлено. Спленэктомия, нефрэктомия слева. Забрюшинное пространство дренировано через поясничную область слева. Брюшная полость дренирована в левом подреберье. Швы на рану. Отмечается диффузное кровотечение из тканей при зашивании. За время операции реинфузировано 1.5 л крови. Перелито 500 мл консервированной крови; 2.5 тыс. ед. гепарина; 150 мл свежезамороженной плазмы; 600 мл физиологического раствора; 30 мг преднизолона; 30 тыс. ед. контрикала; 400 мл реополиглюкина; 60 мл 40% глюкозы; сердечные средства.

В раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия, переливание плазмы и крови. С целью коррекции нарушений гемостаза проводилась гепаринотерапия и антифибринолитическая терапия.

С первого часа после операции проведен сеанс ВЛОК He-Ne лазером. Сеансы проводились в течение 5 дней ежедневно по 30 минут.

После проведения сеансов ВЛОК на тромбоэластограмме происходило повышение свертывающей активности крови. На 2 сутки после операции отмечалась положительная динамика, а к 5 суткам нормализация показателей свертывающей системы. На фиг. 1 показаны тромбоэластограммы до проведения сеанса ВЛОК и после. Происходит повышение свертывающей активности крови при ДВС-синдроме с гипокоагуляцией у больного с внутрибрюшным кровотечением после проведенного сеанса ВЛОК.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ВЛОК на свертывающую систему крови.

Источники информации:
1. А.А. Бунятян. Анестезиология и реаниматология. М., 1984 г.

2. Д. П. Павловский. Тромбогеморрагические осложнения в хирургии и акушерстве. Киев, 1984 г.

3. И.Н. Бочкарев. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев, 1989 г.

4. C.Raby. Coagulations intracasculaires disseminees et localisees. Paris, "Masson et Cie", 1970.

5. С. С. Панченко. Изменение факторов гемокоагуляции при воздействии на кровь эмульсии перфторированных органических соединений in vitro. Гематология и трансфузиология N 10, 1986 г.

6. R. M Hardaway. Disseminated intravascular coagulation. J. A. el. A., 1974.

7. З.С. Баркаган. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1980 г.

8. Н. Фермилен. М. Ферстрате. Гемостаз. М., 1984 г.

9. Ю.В. Чалык и соавт. Применение ВЛОК в комплексном лечении сочетанных повреждений брюшной полости в книге "Низкоинтенсивные лазеры в медицине", Обнинск, 1991 г.

10. Ю.К. Токмачев и соавт. Синдром вторичного обострения ("Лазерная болезнь") - проблема лазерной медицины в книге "Новые достижения лазерной медицины". Москва-С.-Петербург, 1993 г.

Изобретение относится к хирургии и реаниматологии и может быть использовано в комплексной терапии больных с ДВС-синдромом и гипокоагуляцией при травме органов брюшной полости. В комплексе с "традиционной" интенсивной терапией проводят внутривенное лазерное облучение крови гелий-неоновым лазером. Длина волны 0,63 мкм, плотность мощности на выходе световода 1,5 - 2 мВт/см². Облучение проводят с первых суток после операции. Время сеанса 30 мин. Проводилось 5 - 7 сеансов. Способ позволяет повысить свертывающую активность крови. 1 ил., 6 табл.

Способ лечения больных с ДВС-синдромом и гипокоагуляцией после кровотечения при травме органов брюшной полости, включающий традиционную терапию и дополнительно внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером, длиной волны 0,63 мкм путем введения световода в кубитальную вену с первых суток после операции ежедневно в течение 5 - 7 дней, отличающийся тем, что используют плотность на выходе световода 1,5 - 2 мВт/см², а время сеанса составляет 30 мин.