СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ РАЗРЫВОВ КОРКОВОГО СЛОЯ ПОЧКИ Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии.

Известен способ диагностики травматических разрывов почки, который заключается во внутривенной урографии, которая дает возможность определить раздельную функцию почек и при разрыве медуллярного (мозгового) слоя поврежденного органа при его функционировании выявить рентгенологически затекание контрастного вещества с мочой за пределы контуров почек с образованием урогематомы, превращающейся в мочевой затек, что требует оперативного вмешательства (Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. 1966, - 482 с. и др.)
Внутривенная урография как способ диагностики, применяемый при травмах почек, имеет ряд недостатков.

При тяжелом размозжении, отрыве полюсов почка может не функционировать и контрастное вещество, введенное в вену, не проникает в урогематому и последняя не выявляется на урограммах. В обе почки оно не попадет и при травматическом шоке, при сниженном артериальном давлении. При разрыве только коркового слоя моча за пределы почки не поступает и образуется только гематома, а не урогематома. Образовавшаяся гематома постепенно рассасывается или организуется, и больной не оперируется.

При внутривенной урографии контрастное вещество не проникает в гематому и она не будет видна на урограммах. Таким образом, внутривенной урографией выявить разрыв коркового слоя почки невозможно. В связи с этой очевидностью можно было бы в дальнейшем и не сравнивать предлагаемый способ, сочетающий ультразвуковое сканирование почки и диагностическую эндовидеохирургическую лапароскопию, но все же являющийся прототипом предлагаемого способа. Тем не менее известный способ - внутривенная урография - остается одним из диагностических исследований при травме почки, хотя и не пригоден для выявления разрыва коркового слоя. При отсутствии контрастного затека, который может быть только при урогематоме (гематома с мочой), можно дифференцировать разрыв коркового слоя почки от разрыва мозгового слоя, сопровождающегося урогематомой, так как при паранефральной гематоме контрастное вещество при внутривенной урографии в нее не проникает.

Цель настоящего изобретения: упрощение известного способа диагностики травматических повреждений почек, добиться выявления разрыва именно коркового слоя с образованием околопочечной гематомы, но без урогематомы и мочевого затека, что имеет место при разрыве медуллярного слоя почки. Поставленная цель достигается сочетанным применением двух способов распознавания: ультразвукового сканирования почки и диагностической эндовидеохирургической лапароскопии.

Ультразвуковые исследования основаны на поглощении ультразвуковых волн от различных по плотности тканей, что позволяет выявлять ликворсодержащую ограниченную гематому в виде эхонегативного образования за пределами почки при разрыве коркового слоя. Она обычно значительно меньших размеров по сравнению с урогематомой, возникающей при разрыве медуллярного слоя почки и сочетающейся с мочевым затеком. При этом видна иногда и субкапсулярная гематома, расположенная под фиброзной капсулой почки.

Публикации по ультразвуковой диагностике травматических повреждений почек немногочисленны. В основном это тезисы единичных докладов на научных форумах, где имеются указания о проведенных исследованиях (Степанов Б.Н. и соавт. , 1993; Фролов Н.И. и соавт., 1993, и др.). В основном они касаются субкапсулярных повреждений или очень тяжелых травм с разрывом медуллярного (мозгового) слоя почки. Ультразвуковое сканирование при разрывах коркового слоя не описано даже в материалах Конференции Всероссийского научного общества урологов "Травмы органов мочеполовой системы" (Ростов-на-Дону, 1993, 74 с.) ив последующих отечественных и зарубежных изданиях.

В появляющихся единичных книгах, посвященных ультразвуковым исследованиям, за последние годы ультразвуковые данные об разрывах коркового слоя почки отсутствуют, тогда как вопрос этот связан с показаниями к оперативному вмешательству, которого при этом можно избежать. В числе этих немногочисленных книг: Демидов В.Н. и соавт. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. - Л-М: Медицина, 1989, 106 с.; Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. - Витебск: Бемедкнига - 1998, 122 с., Khoury S. Ultrasound in urology (echographie urologione). - Reims, France, 1985, 405 p.

На ультразвуковых сканограммах почек отчетливо видны другие, неповрежденные отделы почки, а также локализация участка повреждения коркового слоя почки. Преимущества этого способа по сравнению с внутривенной урографией заключаются в том, что проведение ультразвукового сканирования можно выполнить и при сниженном артериальном давлении, а также повторно, осуществляя динамическое наблюдение. Это имеет значение и для дифференциальной диагностики подкожных разрывов медуллярного слоя почки, когда имеется не гематома, а урогематома, которая по мере продолжающегося мочеотделения в почке может увеличиваться и распространяться буквально с каждым часом.

Диагностическую лапароскопию считаем вторым диагностическим способом, который рассматривается в сочетании с ультразвуковым сканированием. При травматических повреждениях органов брюшной полости диагностическая простая лапароскопия уже имела небольшое распространение. Назначение ее в основном заключалось в выявлении разрывов кишечника, селезенки, печени и др. органов, и она сопровождалась готовностью к инструментально-оперативному пособию. С появлением современной эндовидеохирургической техники возможности лапароскопии увеличились. Появилась вероятность оказания оперативной помощи эндовидеохирургическим путем при разрывах небольших сосудов брыжейки, печеночной капсулы.

Об эндовидеохирургическом оперативном лечении лапароскопическим путем разрывов почки вопрос пока что не возникает, к тому же эндовидеохирургические отделения, работающие в режиме неотложной хирургии круглосуточно, на сегодняшний день единичные в стране. На конференции, труды которой собраны в книге "Новые технологии в хирургии и гинекологии". Сборник работ. СПб, 1999. с. 147, нет ни одного описания эндохирургических действий при повреждениях почек.

Установленные нами лапароскопические эндохирургические признаки закрытой травмы коркового слоя почки следующие:
I. Характерные признаки травмы почек:
1) Наличие забрюшинной гематомы в проекции почки
2) Напряженность и распространенность гематомы
3) Приподнятость (выбухание) париетальной брюшины по флангам брюшной полости или печеночного, или селезеночного угла толстой кишки (в зависимости от стороны травмы).

4) Наличие крови в брюшной полости (диапедез)
5) Возможность оценить нарастание гематомы при динамической лапароскопии или при попытке легкого давления извне
6) Вероятность оценить локализацию повреждения (одностороннее, двухстороннее).

Для дифференциальной диагносики:
II. Выявление сочетанных повреждений органов брюшной полости
III. Специфические признаки урогематомы
1) Стекловидный отек брюшины, в том числе висцеральной, со стороны поврежденной почки
2) Диапедез в брюшную полость мочи и крови
3) Наличие обширного нарастающего забрюшинного образования без клинических признаков острой кровопотери
IV. Признаки, характерные для разрывов мочевого пузыря
1) Наличие гематомы или урогематомы (при внебрюшинном) разрыве мочевого пузыря в малом тазу
2) Наличие крови и мочи в брюшной полости в сочетании с выявленным дефектом брюшины, прилегающей к мочевому пузырю
3) Выявление более точно дефекта мочевого пузыря при обнаружении введенного трансуретрально метиленового синего через дефект в брюшине при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря или окрашивание париетальной брюшины в малом тазу при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря
4) Эндовидеохирургическая диагностика помогает также дифференцировать повреждение мочевого пузыря и почек при наличии гематурии, признаков острой кровопотери и невозможности рентгенологического и др. видов обследования ввиду тяжести состояния больного
V. Признаки внутрибрюшинного закрытого повреждения мочеточника
1) Наличие мочи в брюшной полости
2) Выявление дефекта мочеточника по типу "двустволки"
3) Выявление дефекта мочеточника с помощью использования метиленового синего.

Для выявления разрыва коркового слоя почки и дифференцирования его с разрывом медуллярного слоя и субкапсулярным повреждением нами предложено использовать диагностическое процентное соотношение. В процентах рассматривались прямые диагностические признаки при ультразвуковом сканировании почек и диагностической эндовидеохирургической лапароскопии, а также и косвенные, в основном при внутривенной урографии.

Диагностические критерии, представленные на основании патогенеза почечных повреждений, с учетом того, что при разрыве коркового слоя почки не может быть затека мочи, но имеется параренальная гематома. Разграничение степени и глубины разрыва почки связано с хирургической тактикой: при повреждении коркового слоя больного оперировать не надо и даже опасно, так как при оперативном выделении почки кровотечение может возобновиться и появятся показания даже к нефрэктомии. В то же время при травматическом разрыве медуллярного (мозгового) слоя почки, где всегда повреждается и полостная система, оперировать больного необходимо по жизненным показаниям. При ревизии почки могут возникнуть показания к органосохраняющей операции или к нефрэктомии в зависимости от тяжести травмы.

Оценка повреждения коркового слоя почки проводилась на основании следующих диагностических признаков при 3 способах диагностики следующим образом с кодовыми цифрами (см. табл. 1).

Предлагаемым способом исследованы 25 больных, поступивших в урологическую клинику СПб МАПО в Александровской больнице СПб за последние 2 года по поводу травматического разрыва коркового слоя почки (табл.2).

В основу распознавания травматических разрывов коркового слоя почки взяты прямые диагностические признаки этого вида травмы. Это околопочечная гематома по ультразвуковому сканированию почек (100%), определяемая во время диагностической эндовидеохирургической лапароскопии забрюшинная гематома (96%) и ультразвуковой дефект фиброзной капсулы почки (44%), причем для диагностики достаточно первых двух, которые в совокупности в среднем составляют 98%. Косвенные диагностические признаки не имеют решающего значения. Внутривенная урография не возможна при травматическом шоке, при сниженном артериальном давлении и у больных с сочетанным повреждением органов брюшной полости с выраженной симптоматикой, когда нельзя задерживать экстренную операцию лапаротомию, во время которой возможна ревизия забрюшинного пространства, почек и при необходимости операции на этих органах в трудных условиях. При состоявшейся внутривенной урографии (известный способ) выявленное снижение функции поврежденной почки не дает возможности дифференцировать разрыв коркового и медуллярного слоя почки, что имеет значение для выбора метода лечения: консервативного или оперативною. Отсутствие контрастного затека в забрюшинном пространстве по внутривенной урографии может быть и за счет временного снижения функции травмированной почки, даже при отрыве ее от полюса.

Другой, лапароскопический признак - не проникающий в брюшную полость разрыв почки - не всегда свидетельствует о разрыве коркового слоя.

Предлагаемый нами способ диагностики травматических разрывов коркового слоя почки позволил диагностировать этот вид травмы у всех наблюдаемых нами больных. У наших больных наступило рассасывание или организация гематомы, и они были выписаны для амбулаторного лечения через 2,5-3,2 недели. Признаков мочевого затека, уросепсиса у них не было. Приведем пример.

Больная К., 30 лет, доставлена 11.04.99 в 9.30 с жалобами на боли в левой поясничной области, в нижних отделах грудной клетки, головокружение, слабость, тошноту, на наличие крови в моче. Была избита твердым предметом несколько часов назад. Была потеря сознания. Объективно: Общее состояние средней тяжести. Покровы тела бледные. Лицо в кровоизлияниях, отечное. Реберный край, особенно справа, болезнен. Пульс 96 уд. в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких ослабленное везикулярное дыхание слева. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, резко болезнен в левой мезогастральной области. Признаков раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются.

Контуры поясничной области не изменены, слева небольшие кровоизлияния. Пальпация области левой почки резко болезненна, урогематома пальпаторно не определяется.

Анализ крови от 5.05.1999: Эр. 4,5•10¹², Нв 121 г/л, Л. 6,3•10⁹. Формула: п - 2, с - 66, б - 0, лимф. 24, мон. 8. СОЭ - 16 мм/час. Мочевина - 6,2, креатинин - 0,12, сахар - 4,8 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.05.99: моча красного цвета, мутная; относительная плотность - 1023; pH - 6,2; белок - 2,1 г/л; эр. - сплошь покрывают поле зрения, лейк. - 15-20 в п/зрения.

На обзорных рентгенограммах черепа, грудной клетки и поясничной области и таза костно-деструктивные изменения не выявляются. На внутривенных урограммах на 10 и 25 мин контрастное вещество отчетливо определяется только в правой почке; лоханка и чашечки патологически не изменены. В левой почке следы контрастного вещества. Мочевого затека в левой поясничной области не видно.

11.04.1999. На ультразвуковых сканограммах левой почки в верхнем полюсе определяется субкапсулярное эхонегативное образование, выходящее за ее пределы на 6,0 х 7,5 см округло-продолговатой формы - паранефральная гематома.

11.04.1999 под внутривенным наркозом произведена диагностическая эндовидеохирургическая лапароскопия. Произведена пункция брюшной стенки. Крови в брюшной полости нет. В забрюшинном пространстве в проекции левой почки просвечивает ограниченная до 7,0 х 8,0 см гематома. Она не распространяется и не нарастает при надавливании извне на левую поясничную область. Повреждения органов брюшной полости не определяются.

Заключение: Травматический разрыв коркового слоя левой почки. Применена неоперативная тактика лечения. Боли в области левой почки в течение 10-12 дней были умеренные, затем стали затихать. Была субфебрильная температура тела. Болезненность в области левой почки постепенно уменьшилась. Клиники инфицированного мочевого затека не было.

20.04.1999 на сканограммах левой почки отмечено уменьшение субкапсулярной гематомы до размеров 1,5х1,5 см, паранефральная - вдвое - до 2,5 х 3, 0 см. По сканограммам левой почки от 30.04.1999 отмечено появление эхопозитивных образований до 1,5 х 1,5 см субкапсулярно и у фиброзной капсулы верхнего полюса - до 1,5 х 2,0 см, что можно рассматривать как признаки организации гематом.

Больная получала гемостатические средства, антибиотики, сипмтоматическое лечение. В середине 4-ой недели выписана для амбулаторного лечения.

Таким образом, предложенный способ диагностики травматических разрывов коркового слоя, являющийся сочетанием ультразвукового сканирования почки и диагностической эндовидеохирургической лапароскопии, по сравнению с известным, дает возможность диагностировать этот вид повреждения почки с точностью до 98%. Именно сочетание этих двух способов придает изобретению новое свойство (или сверхсуммарный эффект). Точная диагностика приводит к возможности не оперировать больных с этим видом травмы и успешно лечить их консервативно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Демидов Н.В., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. - М: Медицина, 1989, с. 106.

Капустин С. В. , Пиманов С.И., Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. -Витебск: Бемедкнига, 1998, с. 122.

Новые технологии в хирургии и гинекологии. - Сборник работ, 1999, с. 147.

Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний - Москва: Медицина, 1996, с. 482.

Степанов Б. Н. , Теодорович О.В., Денискова М.В., Габдурахманов И.И., Борисенко Г. Г. УЗ мониторинг гематом при травмах почки - Травмы органов мочеполовой системы. Тезисы докладов. 9.09.1993. Ростов-на-Дону, 1993, с. 67-68.

Травмы органов мочеполовой системы. Тезисы докладов 9.09.1993. - Ростов-на-Дону, 1993, с. 73.

Фролова Н.И., Моисеев А.И., Белов В.Г., Пятакова, Стефаненко И.В., Каманцева С. М. , Крымкин Ю.М. Травмы органов мочеполовой системы - Тезисы докладов 9.09.1993. Ростов-на-Дону 1993, с. 72-73.

Khowry S. Ultrasound in urology (echographic urologione) - Reims, France: 1985, 405 p.

Использование: в медицине, в частности в урологии. Способ обеспечивает повышение точности, информативности и достоверности диагностики травматических разрывов коркового слоя почки. Проводят ультразвуковое сканирование, в результате которого определяют участок повреждения коркового слоя почки и эхонегативное образование за пределами почки, в сочетании с эндовидеохирургической лапароскопией с выявлением признаков: наличие забрюшинной гематомы в проекции почки, ее напряженности и распространенности, приподнятости париетальной брюшины по флангам брюшинной полости или печеночного, или селезеночного угла толстой кишки в зависимости от стороны травмы, крови в брюшной полости (диагедеза), при которых диагностируют травматический разрыв коркового слоя почки. 2 табл.

Способ диагностики травматических разрывов коркового слоя почки, отличающийся тем, что используют ультразвуковое сканирование, на котором определяют участок повреждения коркового слоя почки и эхонегативное образование за пределами почки, в сочетании с эндовидеохирургической лапароскопией с выявлением признаков: наличие забрюшинной гематомы в проекции почки, ее напряженности и распространенности, приподнятости париетальной брюшины по флангам брюшной полости или печеночного, или селезеночного угла толстой кишки в зависимости от стороны травмы, крови в брюшной полости (диагедеза), при которых диагностируют травматический разрыв коркового слоя почки.