СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМ ПОЧЕК Российский патент 2001 года по МПК A61B6/00 A61B8/00 

Изобретение относится к области урологии и может быть использовано в госпиталях, клиниках, больницах и урологических центрах, а также в учебном процессе на кафедрах урологии медицинских ВУЗов.

Особенность повреждений почек мочеполовой системы заключается в выделении мочи в окружающие ткани (образование мочевых затеков, некротических флегмон клетчатки, развитие уросепсиса и др.). Эти повреждения требуют не только подхода к ним как к тяжелой травме, но и необходимость применения способов ранней диагностики, медикаментозной терапии и хирургического лечения, направленных на предотвращение поражения соседних органов и тканей и всего организма в целом.

До настоящего времени существуют диаметрально противоположные рекомендации по оказанию скорой помощи при закрытой травме почки. Одни считают, что таких больных необходимо оперировать, а другие выступают за консервативное лечение. Однако главным недостатком является сложность ранней диагностики травм почек, особенно при одновременном повреждении других органов живота и таза.

Известна огромная роль и значение классификации для единого понимания сущности патологического процесса, выбора способа лечения травм почек и его проведения, определения прогноза, последующего анализа и сравнения исходов этих травм.

К общим вопросам классификации относят: тип травмы - закрытые и открытые; характер травмы - изолированные и сочетанные; число травм - одиночные, множественные; степень тяжести травмы - легкие, средней тяжести, тяжелые; вид ранящего снаряда - полевые, осколочные, штыковые, ножевые и др.; наличие осложнений - осложненные и неосложненные.

Большинство известных классификаций повреждений почек основано на патологоанатомических изменениях, наступающих в результате травмы; на клинических проявлениях повреждений почки, на рентгенологических признаках травмы, на учете клинических и рентгенологических данных.

Недостатками этих способов диагностики на основе приведенных классификаций является то, что они чаще всего односторонне и неполно характеризуют повреждения почек.

Исходя из запросов клинической практики и основываясь на опыте лечения раненых и больных с травмой почек в военное и мирное время, клиникой урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова предложен способ диагностики травм почек /1/, принятый нами в качестве способа-прототипа. Этот способ основан на следующей классификации:
а). По стороне повреждения: правостороннее, левостороннее, двухстороннее.

б). По локализации: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка; верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника.

По виду повреждения почки - закрытые: ушиб, разрыв без повреждения чашечек или лоханки; разрыв с повреждением чашечек или лоханки; размозжение почки; травма сосудистой ножки; - открытые: ушиб, касательное ранение, сквозное и слепое ранение с повреждением чашечек, лоханки; размозжение почки; ранение сосудистой ножки.

Основными недостатками способа-прототипа являются:
1). Ранее предлагавшиеся способы диагностики (классификации) травм почек не использовали при открытых ранениях вид ранящего снаряда: огнестрельный, колото-резаный, вторичный снаряд, а при закрытых повреждениях не оценивали состояние по количеству травм и по функциональным нарушениям почек.

2). Известные способы базировались только на патологоанатомических изменениях, которые наступают в результате травмы, на учете клинических проявлений повреждений почек и на рентгенологических признаках травмы.

3). Они неполно и односторонне характеризуют повреждения почек и мочеточников без учета степени функциональных нарушений.

Помимо изложенного, в связи с возросшим объемом эндоурологических манипуляций и операций в последние годы участились ятрогенные повреждения почек. Под ятрогенными повреждениями почек понимают травмы, возникшие в результате эндоскопических диагностических и лечебных манипуляций и операций (пункционная нефростомия, биопсия почки, катетеризация лоханки, контактная и дистанционная литотрипсия и др.). Эти повреждения имеют некоторые отличия от других видов травм, т.к. происходят в стерильных условиях, диагностируются в более ранние сроки. Лечебная тактика при ятрогенных повреждениях отличается от методов лечения травм почек, полученных в других условиях.

Поэтому задачей изобретения является повышение эффективности диагностики травм и ранений почек путем использования знаний морфофункциональных изменений при травмах и прогнозирования динамики функциональных нарушений в посттравматическом или послеоперационном периодах.

Поставленную задачу решают таким образом, что в ближайший после травмы период дополнительно осуществляют комплексную оценку нарушения кровоснабжения почек путем определения кровотока по магистральным, сегментарным и паренхиматозным сосудам почки с помощью цветного дуплексного сканирования ультразвуковой доплерометрии на аппарате типа "Ультрамарк-9" в сочетании с определением степени нарушения секреторной и экскреторной функций поврежденной почки и кровоснабжения паренхимы путем динамической нефросцинтиграфии с непрямой ангиографией на гамма-камере типа "Фогамма". Причем при ультразвуковом цветном дуплексном сканировании оценивают линейную и диастолическую скорости кровотока, индекс резистентности по почечным, сегментарным артериям и капиллярам паренхимы, а оценку функционального состояния почек осуществляют по критерию васкуляризации почек, времени наступления секреции, периоду полувыведения индикатора почками, скорости клубочковой фильтрации в каждой почке отдельно и суммарно. При этом функции почек, регулирующие белковый, пуриновый и минеральный обмен, оценивают по содержанию в сыворотке крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция ионизированного, фосфора, магния, натрия и хлора, а определение динамики изменения секреции и экскреции производят с помощью суточной экскреции мочевины, мочевой кислоты, кальция, фосфора, магния, натрия и хлора. Причем противовоспалительный эффект определяют по изменению степени лейкоцитурии и эритроцитурии с помощью анализа мочи по Нечипоренко, по оценке посева мочи на флору и чувствительности к антибиотикам, pH-метрии мочи в течение 10-14 суток. Иммунный статус и динамику иммунитета оценивают по иммунограмме, а размеры почек, толщину паренхимы и коркового слоя, размеры ЧЛС и ее тонус - с помощью ультразвуковых исследований почек, при лучевой нагрузке на мочевой пузырь - 17,4 миллизивертах (м³), на почки - 4,4 м³, на все тело - 0,4 м³. Автоматизированную обработку полученных данных производят на персональном компьютере с визуализацией почек и мочеточников в период всего обследования, построением ренограмм с выбранных зон интереса. При этом вырабатывают тактику лечения, прогнозируют динамику функций почек в посттравматическом или послеоперационном периодах и строят правильный диагноз повреждений почек с использованием заявляемой рабочей классификацией травм почек в стационарных и полевых условиях. Диагностику травм почек в полевых условиях осуществляют путем дополнительного использования приемопередачи и автоматизированной обработки медицинской информации в урологическом центре стационарного госпиталя черно-белого и цветного телевизионного изображения травм почек с места репортажа, приемопередачи открытых и защищенных данных диагностики травм почек, телефонной связи с места событий и первичной диагностики в полевых условиях с помощью космической системы радиотелемедицины с использованием геостационарных орбитальных спутников - ретрансляторов типа "Луч", включающих в свой состав репортажные блочно-выносные, подвижные, стационарные региональные и центральную приемопередающие станции.

На чертеже приведена классификация травмы почек, положенная в основу заявляемого способа диагностики.

Предлагаемый способ диагностики травм почек осуществляют следующим образом.

По рентгенологическим и клиническим признакам устанавливают факт повреждения почки. Цистоскопию и хромоцистоскопию проводят в первые трое суток после травмы для установления стороны повреждения и выявления степени нарушения функции почек. Рентгенологическое исследование начинают с обзорного снимка органов мочевой системы, который позволяет установить или исключить повреждение костей, наличие камней в почках, определить в ряде случаев забрюшинную гематому. Выделительную урографию применяют для диагностики закрытых повреждений почек в любые сроки после травмы. Она позволяет судить о тяжести и локализации повреждения, а в раннем периоде дает ряд сведений о стороне повреждения, об анатомическом и функциональном состоянии поврежденной и здоровой почек. На урограмме обнаруживают рентгенологические признаки повреждения почек: слабое и с запозданием заполнение контрастным веществом почечной лоханки, подкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества. При тяжелых травмах почки в случаях, где имелись грубые анатомические изменения, функция ее по данным урографии, как правило, отсутствует. Поэтому выделительную урографию применяют как с целью диагностики вида повреждения, так и для контроля восстановления функциональной способности поврежденной почки.

При закрытых повреждениях почек механизм подкожной травмы определяется значением силы и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки, ее физическими свойствами, развитием мускулатуры, подкожным жировым слоем и паранефральной клетчаткой, внутрибрюшным давлением и т.д. Подкожные повреждения почек в мирное время, возникшие вследствие прямой травмы, прежде всего, диагностируют по степени ушиба поясничной области, падения на твердый предмет или сдавливания области поясницы или живота с непосредственным приложением силы.

Повреждение почки от непрямого воздействия - падение с высоты, ушиба всего тела, прыжков - вызывает смещение почки и окружающих ее органов, повреждение ее о ребра или поперечные отростки позвонков. Поэтому сначала диагностируют вид закрытого повреждения почек: ушибы почки без нарушения целостности почечной капсулы, разрывы паренхимы почки, не достигающие и достигающие лоханки и чашечек. Повреждения почек могут быть и без мокроскопического нарушения целости органов. В этих случаях проводят гистологические исследования и обнаруживают морфологические изменения, состоящие в нарушении кровообращения и дистрофических процессах в паренхиме. Функциональные нарушения вследствие такой травмы могут быть выражены в большей степени, чем при явных разрывах почек.

При травмах почек характерны симптомы: боль в поясничной области, припухлость ее и гематурия. Для постановки диагноза учитывают дизурические явления, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, а также нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Задержка мочи и "тампонада" мочевого пузыря могут возникнуть из-за большого количества сгустков крови. При диагностике изолированных и сочетанных повреждениях почек оценивают болевые симптомы, симптомы раздражения брюшины и Пастернацкого. При этом болезненность при пальпации живота и напряжение брюшной стенки бывают разлитые, в подреберье на стороне повреждения, внизу живота или вообще отсутствуют. Из других симптомов закрытой травмы почки отмечают: вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника, наличие притупления в отлогих местах живота (при сочетанных повреждениях). При травме почки происходят изменения со стороны периферической крови - лейкоцитоз до 8-10 тыс., 12-14 тыс. и редко свыше 14 тыс. (примерно 6%). Поэтому оценивают изменения в лейкоциторной формуле. При высоких цифрах лейкоцитоза значительнее выражен нейтрофилез, количество палочкоядерных форм увеличивается, нарастает лимфопения.

Для диагностики закрытых травм почек применяют инфузионную урографию, при которой определяется форма, величина и положение почек, хорошо прослеживаются чашечки, лоханки и мочеточники, дается четкая нефрограмма и цистограмма. При закрытой травме почек в случаях предполагаемого нарушения проходимости почечных сосудов, а в отдаленные сроки - при подозрении на артериовенозную фистулу используют почечную ангиографию. При тупой травме почек определенное внимание уделяют методам радиоизотопного исследования для постановки точного диагноза. Радиоизотопная ренография безопасна для пострадавшего, ее применяют повторно в любые сроки после травмы. Она позволяет в динамике следить за функциональным состоянием почек. Если же ни одним из перечисленных методов не удается установить вид, локализацию и степень повреждения почки, то прибегают к диагностической люмботомии.

Вновь предлагаемые методики оценки функционального состояния почек после их повреждения: цветное дуплексное сканирование и динамическая нефросцинтиграфия ранее не использовались при травмах почек и тем более не применялись для мониторинга функционального состояния почек в посттравматическом периоде. Поэтому для изучения кровотока в поврежденной почке применяют УЗИ-доплерографию с использованием цветного дуплексного сканирования, которая может быть применена и для ранних этапов оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в полевых условиях.

Распознать и диагностировать подкожное закрытое повреждение почки очень трудно, особенно при сочетанной травме, сопровождающейся гипотонией, внутренним кровотечением, перитонитом, так как симптомы, обусловленные травмой других органов, могут затушевать признаки повреждения почки. Диагноз закрытого повреждения почки ставят по симптомам, наблюдаемых при поверхностных повреждениях: локализованная боль, припухлость в области почек, слабовыраженная гематурия, иногда шок. К симптомам, сопровождающим субкапсулярные повреждения, относят также локализованную боль, иногда по типу почечной колики, выраженную гематурию, отсутствие околопочечной гематомы, кратковременный шок, удовлетворительное общее состояние. К симптомам, отмечаемым при глубоких повреждениях паренхимы, относят боль в области поясницы, имеющую тенденцию к распространению вниз. Гематурии может не быть, но иногда она резко выражена, со сгустками. Отечность в месте локализации почек может распространиться до мошонки или срамных губ, сопровождаться напряжением мышц брюшной стенки, снижением артериального давления. К симптомам, наблюдаемым при повреждении (отрыве) сосудистой ножки, относят тяжелую форму шока, анемию, снижение АД, частый слабый пульс. Гематурии не бывает. Общее состояние тяжелейшее.

Анализ указанных симптомов позволяет заподозрить повреждение почки, но для окончательного диагноза проводят обзорную рентгенографию, инфузионную урографию, ретроградную пиелографию, хромоциотоскопию, цветное дуплексное сканирование ультразвуковой доплерметрии, аортографию и динамическую нефросцинтиграфию.

Если больной находится в удовлетворительном состоянии и сосуды не повреждены, то обычно рекомендуют консервативное лечение. То же самое назначают и при изолированных закрытых повреждениях почек. При сочетанных повреждениях показано оперативное вмешательство. Целью оперативного вмешательства является сохранение почки как функционирующего органа. Нефрэктомия должна выполняться лишь в самых крайних случаях при размозжении почки и отрыве сосудистой ножки.

Для определения степени функционального и морфологического повреждения почки, разработки тактики лечения, прогнозирования отдаленных результатов нами применены современные неинвазивные диагностические методы.

Внедрение в клиническую практику ультразвукового цветного сканирования сосудов почек позволяет оценивать кровоток в магистральных и периферических сосудах, определять состояние паренхиматозной ткани. Экстренное исследование проводят на аппарате типа Tochiba SSA 340 А. Ультразвуковое исследование включает как стандартную, так и доплеровскую оценку путем определения индекса резистентности сосудов почек как поврежденной, так и контрлатеральной. При ушибах после травмы определяют повышение индекса резистентности до 0,78-0,82 с последующим восстановлением до 0,65. При кровоизлияниях по типу диапедеза определяют неокрашиваемые "молчащие" зоны, которые с течением времени уменьшаются и реваскуляризируются. Ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов почек точно показывает размеры аваскулярных повреждений, что объясняют замедлением артериального кровотока, ишемией коркового слоя, стазом в мелких венах. Все это соответствует механизму травмы. При обширных повреждениях имеет место повышение индекса резистентности более 0,78 и расширение венозной сети с наличием множественных тромбов. При исследовании позднее 3-4 суток со дня травмы индекс резистентности возрастает до 0,80. При повреждении одной из крупных ветвей почечной артерии (сегментарной, аркадной) в остром периоде индекс резистентности уменьшается, что указывает на массивное кровотечение.

Таким образом, ультразвуковое исследование по предложенной методике является составным элементом заявленного способа диагностики травм почек, а данные, полученные при цветном дуплексном сканировании сосудов почек, позволяют оценить степень повреждения в зависимости от времени с момента травмы, причем индекс резистентности имеет высокую чувствительность и четкую стадийность в зависимости от срока повреждения. Все это дает возможность использовать метод цветного дуплексного сканирования сосудов почек в комплексной лучевой диагностике больных с повреждениями почек, прогнозировать динамику восстановления функции пострадавшей почки и планировать тактику консервативного и оперативного лечения.

Динамическую нефросцинтиграфию проводят на гамма-камере "ФОГАММА" (США). Для проведения исследования внутривенно вводят 185 милибеккерелей (мБк) ДТПА с ^99mT_c (изотоп технеция с молекулярной массой). Лучевая нагрузка (в миллизиверттах) составляла: на мочевой пузырь - 17.4, на почки - 4.4, на все тело - 0.4. Обработку полученных данных проводят на компьютере IBM PC/AT-386 с визуализацией почек и мочеточников в период всего исследования, построением ренограмм с выбранных зон интереса и определением скорости клубочковой фильтрации. Зонами интереса выбирают области почек с наибольшими повреждениями. Оценку функционального состояния почек осуществляют по следующим критериям: васкуляризация почек (в процентном соотношении), время наступления секреции (T_max), период полувыведения индикатора почками (T 1/2), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в каждой почке отдельно и суммарно.

Для оценки эффекта предлагаемого способа было проведено исследование на 2 группах пациентов. Первую из них составили 53, а вторую - 49 пострадавших, проходивших лечение в 1994-97 гг. в Главном военном клиническом госпитале им. Н. Н. Бурденко, госпиталях московского региона и 696 медицинском отряде специального назначения (МОСН) в период ведения боевых действий в Чечне в 1994-95 гг. Среди них у 45 пациентов имелись открытые ранения, у 57 - закрытые травмы почек. Возраст пострадавших был от 18 до 62 лет. Мужчин было 99, женщин - 3.

Результаты исследования показали значительное преимущество предлагаемого способа перед имеющимся, что подтверждалось повышением эффективности диагностического поиска и проводимого лечения, полноценностью установленных диагнозов, возможностью прогнозирования отдаленных результатов. Так использование динамической нефросцинтиграфии позволило избежать диагностических ошибок в наблюдаемой группе (в контрольной группе у 2 (4.1%) пострадавших предоперационные диагнозы не совпали с послеоперационными). Использование способа сократило число исследований на 34%, что дало возможность установить точный окончательный диагноз в большинстве случаев уже в течение первого часа пребывания пострадавших на этапе квалифицированной медицинской помощи, таким образом сократить предоперационный период в среднем на 47%.

В подтверждение вышесказанного приводим 2 клинических наблюдения.

Пострадавший М. , 21 года, рядовой, при ведении боевых действий в Чечне 10 января 1995 г. получил сквозное пулевое ранение поясничной области слева. Доставлен в военный госпиталь г. Владикавказ через 4 часа после ранения. При осмотре в приемно-сортировочном отделении: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 92 уд/мин, АД 100-60 мм рт. ст., по передней подмышечной линии слева на уровне XI межреберья входное отверстие диаметром 5 мм, по лопаточной линии сзади на уровне тела Х грудного позвонка выходное отверстие неправильной формы размером 2,0х0,8 см, из которого умеренно выделяется кровь. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Лабораторно отмечалось незначительное снижение гемоглобина крови, гематокрита, повышение креатинина крови до 1,7 мг%. При ультразвуковом доплеровском исследовании выявлено повреждение верхнего конца левой почки с признаками околопочечной гематомы объемом до 50 мл, повышение индекса резистентности до 0,85.

Полученные данные заставили предположить наличие у больного повреждения верхнего конца левой почки, продолжающегося внутреннего кровотечения. Использование предлагаемого способа позволило поставить наиболее полноценный диагноз: "Огнестрельное пулевое сквозное изолированное ранение верхнего конца (1-й сегмент) левой почки с умеренным нарушением ее функции. Травматический шок 1 ст.".

После непродолжительной подготовки (введение наркотических аналгетиков, антибиотиков, инфузионной терапии: 400 мл реополиглюкина и 400 мл 10% раствора глюкозы с витаминами и тренталом) выполнено оперативное вмешательство: первичная хирургическая обработка раны, люмботомия, резекция верхнего полюса почки, нефростомия двумя полихлорвиниловыми трубками, дренирование забрюшинного пространства двумя силиконовыми трубками.

На 5-е сутки в удовлетворительном состоянии пострадавший эвакуирован в 1586 окружной военный клинический госпиталь (г. Подольск), где на 7-е сутки удалены дренажи из забрюшинного пространства, на 11-е сутки сняты швы, на 19-е сутки удалены нефростомические дренажи, на 24-е сутки пострадавший выписан без признаков нарушения функции поврежденной почки.

Пострадавший Н. , 26 лет, капитан внутренних войск, при ведении боевых действий в Чечне 21 декабря 1994 г. получил минно-взрывную травму с травматическим отрывом левой ступни на уровне левого голеностопного сустава (доставлен со жгутом), множественными осколочными ранениями живота. Доставлен в госпиталь г. Владикавказ через 3 часа после травмы в крайне тяжелом состоянии с травматическим шоком III ст. Пострадавший направлен в противошоковое отделение, где начата противошоковая терапия, включающая в себя переливание эритроцитной массы, плазмы в подключичную и две периферические вены, введение наркотических аналгетиков, антибиотиков.

Учет всех признаков, имеющихся в предлагаемой классификации, позволил сформулировать наиболее полноценный диагноз: минно-взрывная травма. Множественные осколочные ранения живота с повреждением тонкой кишки, ранением правой доли печени, размозжением правой почки, продолжающимся внутренним кровотечением. Травматический шок III ст. Кровопотеря тяжелой степени.

Через 30 минут после стабилизации артериального давления на цифрах 90 и 50 мм рт.ст пострадавший прооперирован двумя бригадами хирургов. Выполнена первичная хирургическая обработка культи голени на уровне голеностопного сустава, лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, резекция 50 см тонкой кишки, ушивание раны правой доли печени, нефрэктомия справа, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства справа.

На 6-е сутки состояние раненого позволило транспортировать его в военный госпиталь г. Ростов-на-Дону авиационным санитарным транспортом. Срок лечения в стационаре составил 58 суток. После освидетельствования военно-врачебной комиссией направлен на протезирование по месту жительства семьи.

Предлагаемый способ является инструментом, позволяющим практическому врачу в изменившихся современных условиях, при применении в боевых действиях современных видов оружия с новыми поражающими факторами построить правильный диагноз, определять тактику лечения и объем оперативного вмешательства у пострадавших с травмами почек, а также прогнозировать те или иные нарушения функции поврежденного органа в посттравматическом периоде.

Источник информации
1. Повреждение органов мочеполовой системы. - Под ред. проф. И.П. Шевцова // Изд. "Медицина" / Ленинградское отделение. - Л., 1972, - с. 3-47 (прототип).

Способ может быть использован в медицине, а именно в урологии. В ближайший после травм период оценивают нарушение кровоснабжения почек по магистральным, сегментарным и паренхиматозным сосудам. Проводят цветное дуплексное сканирование ультразвуковой доплерометрии и нефросцинтиграфию на гамма-камере с определением нарушений секреторной и экскреторной функций поврежденной почки. При ультразвуковом сканировании определяют индекс резистентности, неокрашиваемые "молчащие" зоны, расширение венозной сети, наличие тромбов. По сочетанию признаков диагностируют травмы почек. Способ позволяет повысить точность диагностики. 1 ил.

Способ диагностики травм почек, включающий учет клинических и рентгенологических данных, отличающийся тем, что в ближайший после травмы период осуществляют комплексную оценку нарушения кровоснабжения почек по магистральным, сегментарным и паренхиматозным сосудам почки с помощью цветного дуплексного сканирования ультразвуковой допплерометрии и нефросцинтиграфию на гамме-камеры при лучевой нагрузке на мочевой пузырь в 17,4 миллизиверта (мЗв), на почки в 4,4 мЗв, на все тело в 0,4 мЗв с определением нарушений секреторной и экскреторной функций поврежденной почки и кровоснабжения паренхимы, а при ультразвуковом сканировании определяют повышение индекса резистентности до 0,78 - 0,82 с последующим восстановлением при ушибах после травмы, неокрашиваемые "молчащие" зоны при кровоизлияниях по типу диапедеза, повышение индекса резистентности более 0,78 и расширении венозной сети с наличием множества тромбов при обширных повреждениях, уменьшение индекса резистентности при повреждении крупных ветвей почечной артерии.