СПОСОБ ВЕНТРАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА НЕСВОБОДНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ РЕБРА С ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПИТАЮЩЕЙ НОЖКОЙ Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника.

Известен способ вентральной пластики позвоночника трансплантатом ребра на задней сосудистой ножке, используемый при лечении кифозов (Bradford D.S. "Anterior vascular pedicle bone grafting for the treatment of kyphosis". Spine, V 5, N 4, Jul/August, 1980, 318-323 p.). Суть метода заключается в том, что рассекают межреберные мышцы выше и ниже краев выбранного для трансплантации ребра до реберно-поперечного сочленения. После пересечения дистального конца ребра нижнюю межреберную артерию и вену транспонируемого ребра выделяют и мобилизуют от реберно-поперечного сочленения до впадения в межпозвонковое отверстие. Затем пересекают проксимальный конец ребра в зоне поперечно-реберного сочленения вместе с окружающей его мягкотканной мышечно-надкостничной муфтой, сохраняя целостность мобилизованных сосудов. Трансплантат размещают в дефекте передних отделов позвоночника в виде распорки, погружая его концы в гнезда, сформированные в телах позвонков.

При использовании такого способа кровоснабжение трансплантата поддерживается только за счет выделенной до межпозвонкового отверстия межреберной артерии. При этом круг артериальной циркуляции остается незамкнутым на дистальном конце транспонируемого ребра, а сопровождающие межреберную артерию коллатерали отсекаются вместе с мягкими тканями на всем протяжении сосудистой ножки. Это может приводить к неадекватному кровоснабжению, особенно в зоне дистальной части трансплантата, как наиболее удаленной от основной и единственной питающей магистрали, вызывая резорбцию дистальной части трансплантата или возникновение зон патологической перестройки со снижением прочностных свойств транспонированного ребра. Под воздействием нагрузок может произойти усталостный перелом трансплантата с возникновением в обоих случаях нежелательных осложнений (нестабильность, потеря коррекции, неврологический дефицит, болевой синдром). Низкий уровень кровотока не позволяет трансплантату ребра, как костному органу, адекватно воспроизводить процессы репаративной регенерации и адаптации, приводящие при достаточном кровоснабжении к трансформации ребра в надежную биологическую опорную колонну за счет ремоделирования и рабочей гипертрофии кости трансплантата. Незащищенность сосудистой ножки на всем протяжении может привести к ее перегибу или перекруту, а при нейрофиброматозе к сдавлению главной и единственной сохраненной магистрали нейрофибромами, расположенными по ходу межреберного нерва, что неизменно приведет к нарушению циркуляции в трансплантате. При врожденных деформациях позвоночника очень сложно идентифицировать, а при распространенных формах туберкулезного спондилита практически невозможно сохранить, рубцово-замурованную в стенках абсцесса заднюю межреберную артерию и вену, питающие транспонируемое ребро. Поэтому в ряде случаев методика неприемлема, а в случае ее использования требует длительных сроков иммобилизации с осуществлением тщательного ухода, контроля и использования приемов дополнительной костной пластики, что увеличивает сроки госпитализации и риск возникновения осложнений.

Наиболее близким к заявляемому является способ пластики вентрального дефекта, который используют в комплексе хирургического лечения туберкулезного спондилита (Гусева В.Н. "Спондилодез реберным трансплантатом на питающей ножке при туберкулезном спондилите", Методические рекомендации, Ленинград, 1983 г., 15 с.). Трансплантат формируют на проксимальной (задней) питающей ножке, рассекая мягкие ткани со вскрытием плевральной полости по верхнему краю нижележащего ребра до реберного бугорка. От вышележащего ребра отсекают мягкие ткани по ходу реберной борозды вместе с расположенным в ней сосудисто-нервным пучком до реберного угла. При этом пересекают дистальный конец транспонируемого ребра и от угла ребра в дистальном направлении формируют питающую ножку трансплантата посредством поднадкостничной резекции участка ребра длиной, равной длине питающей ножки. Последняя состоит из межреберных мышц двух соседних межреберий, надкостницы и содержит в своей толще две межреберные артерии и вены, две верхнереберные артерии и вены, два межреберных нерва, кроме того, сохраняются артериальные веточки, идущие от межреберных артерий вверх и вниз в паравертебральной зоне, анастомозирующие между собой и являющиеся источником поступления крови в питающую ножку. С концов трансплантата отсепаровывают мышечно-надкостничный лоскут на протяжении 1-2 см. Трансплантат адаптируют по длине и размещают в дефекте передних отделов позвоночника в виде распорки, погружая скелетированные концы реберного трансплантата в гнезда, сформированные в телах опорных позвонков. Зона вхождения краниального и каудального полюса трансплантата в гнезда перекрывается мышечно-надкостничными лоскутами мягкотканной муфты транспонированного ребра с фиксацией последних к телам позвонков.

При формировании несвободного трансплантата ребра, несмотря на сохранность основной магистрали и коллатералей, питающих и непосредственно проходящих в толще питающей ножки, кровоснабжение может страдать, особенно в зоне дистальной части трансплантата, так как круг артериальной циркуляции остается незамкнутым на дистальном конце транспонируемого ребра. Это приводит в ряде случаев к резорбции дистальной части трансплантата или возникновению зон патологической перестройки со снижением прочностных свойств транспонированного ребра, что под воздействием нагрузок может привести к его усталостному перелому с возникновением в обоих случаях нежелательных осложнений (нестабильность, потеря коррекции, неврологический дефицит, болевой синдром). Низкий уровень кровотока не позволяет трансплантату ребра, как костному органу, адекватно воспроизводить процессы репаративной регенерации, приводящей при достаточном кровоснабжении к трансформации ребра в надежную биологическую опорную колонну за счет ремоделирования и рабочей гипертрофии кости трансплантата. Именно поэтому методика при ее использовании требует длительных сроков иммоблизации с осуществлением тщательного ухода и контроля, а также использования приемов дополнительной костной пластики, что увеличивает сроки госпитализации и риск возникновения осложнений. За счет того, что межреберные мышцы рассекаются только до углов ребер, длина питающей ножки недостаточна и всегда обратно пропорциональна длине трансплантата. Поэтому при формировании длинной питающей ножки, что необходимо при пластике многосегментарного постдекомпрессионного вентрального дефекта при грубых сколиотических и кифосколиотических деформациях, соответственно укорачивают трансплантат. В любом случае это приводит либо к несоответствию длины трансплантата и протяженности зоны, предназначенной для пластики, либо к сильному натяжению питающей ножки и последующему нарушению кровоснабжения несвободного трансплантата ребра.

Задачей изобретения является повышение эффективности, сокращение сроков консолидации и трансформации несвободного трансплантата ребра в адекватную переднюю опорную колонну позвоночника за счет улучшения кровоснабжения трансплантата.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что на свободном конце трансплантата формируют дополнительную дистальную питающую ножку трансплантата из его дистального мышечно-надкостничного лоскута, который подводят и поэтапно фиксируют швами в субплевральном межреберном пространстве. При помощи контрастных исследований нами экспериментально подтверждено, что происходит замыкание артериальной сети трансплантата на его дистальном конце вследствие образования анастомозов между межреберной артерией мышечной муфты трансплантата ребра на его дистальном конце и артериями зоны реберно-позвоночного угла вследствие общебиологического феномена ангиогенеза. Фиг.1. Рассыпной тип анастомоза. Тонкими стрелками показана межреберная артерия (МА) трансплантата. А - проксимальная часть (МА) трансплантата. Р - дистальная часть (МА) трансплантата, образующая анастомоз посредством мелких артерий с соседней межреберной артерией. Фиг. 2. Магистральный тип анастомоза. Тонкими стрелками показана межреберная артерия трансплантата. А - проксимальная часть (МА) трансплантата. Р - дистальная часть (МА) трансплантата, образующая анастомоз с соседней межреберной артерией посредством сегментарной артерии. Поддержание адекватного кровоснабжения по всей длине трансплантата, за счет замыкания артериальной сети через питающую ножку на дистальном его конце, при условии удовлетворительного функционирования проксимальной питающей ножки, позволяет не только достигать быстрого костного спаяния между трансплантатом и ложем на дистальном полюсе трансплантата, но и сохраняет способность транспонированного ребра к воспроизведению механизмов адаптации. Адекватное кровоснабжение на фоне воздействия функциональных нагрузок, стимулирующих и регулирующих процессы репаративной регенерации, ремоделирования и рабочей гипертрофии несвободного трансплантата, как костного органа, приводит к последующей трансформации его в надежную биологическую опору.

Клиническое использование предлагаемого способа вентральной стабилизации позвоночника является достаточно простой и эффективной процедурой, не требующей использования специального инструментария, аппаратуры и овладения специальными навыками. Способ позволяет из единого доступа эффективно, быстро и физиологично осуществлять вентральную стабилизацию позвоночника, не опасаясь несостоятельности блока даже в условиях специфических процессов (опухоль, инфекция, остеопороз), и в том числе при неудовлетворительном контакте трансплантата с ложем (наличие многосегментарного дефекта и/или грубой многоплоскостной деформаций позвоночника). Внедрение способа улучшит исходы лечения, снизит частоту сопутствующих осложнений, сократит сроки госпитализации, что позволит уменьшить затраты на лечение и снизить количество выплат по инвалидности и последующей социальной реабилитации для сложной категории больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника.

Указанный результат достигается тем, что формируют на дистальном конце реберного трансплантата дополнительную питающую ножку из его мышечно-надкостничного лоскута, который фиксируют к плевре в субплевральном кармане, сформированном через надрез плевры в паравертебральной межреберной зоне так, чтобы ткань лоскута распространялась субплеврально от нижнего края вышележащего ребра до верхнего края нижележащего.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Кожа и подлежащие ткани рассекаются по ходу проекции вышележащего ребра (по отношению к транспонируемому ребру) от реберно-хрящевого до поперечно- реберного сочленения и скелетируется его нижняя половина таким образом, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. На том же протяжении вскрывается плевральная полость. Межреберные мышцы и плевра ниже транспонируемого ребра рассекаются по верхнему краю нижележащего ребра на протяжении от реберно-хрящевого сочленения до реберно-поперечного, мобилизуя таким образом нижний край транспонируемого ребра. Дистальный конец ребра пересекается поперечно на 1-2 см проксимальнее реберно-хрящевого соединения вместе с окружающей его мягкотканной муфтой. Ребро оттягивается кзади и рассекается париетальная плевра вместе с надкостницей в проекции внутренней поверхности ребра, отступив от его головки к периферии на 2-3 см и дистальнее на величину предполагаемой длины питающей ножки (6-9 см). Затем скелетируется ребро от надкостницы по всему периметру на протяжении предполагаемой длины питающей ножки. После этого при помощи кусачек резецируется периферический конец ребра на указанном протяжении, и цельный трансплантат ребра мобилизуется на питающей ножке. Концы трансплантата скелетируются от надкостницы и окружающих мягких тканей на величину 1 см. Трансплантат заворачивается в салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, и укладывается в верхней половине грудной клетки так, чтобы трансплантат не мешал дальнейшим манипуляциям и не подвергался травматизации. После выполнения манипуляций на телах позвонков и определения длины зоны стабилизации трансплантат укорачивается, подгоняется по длине до размеров на 2,5-3 см больше зоны, подлежащей перекрытию, путем аккуратного скелетирования только его дистального полюса. Таким образом, формируется дистальная (передняя) питающая ножка. Концы трансплантата вставляются в сформированные в телах позвонков гнезда, а в реберно-позвоночном углу дистального опорного тела позвонка, отступив на 2-3 см от тела позвонка, делается надрез плевры по ходу оси позвоночника, не достигая 3-5 мм до верхнего края нижележащего ребра и нижнего края вышележащего. Через выполненный разрез тупферами формируется субплеврально полость, распространяющаяся контралатерально и кранио-каудально на 1-2 см. В полость погружается и поэтапно фиксируется к плевре одиночными швами мышечно-периостальный лоскут дистального полюса трансплантата (дистальная или передняя питающая ножка) так, чтобы лоскут распространялся от нижнего края вышележащего ребра до верхнего края нижележащего на весь объем сформированного кармана. Тело трансплантата по возможности покрывается вертебральной плеврой, которая фиксируется узловыми швами. Закрытие раны грудной клетки осуществляется обычным способом.

Пример конкретного выполнения способа. Больная С. А. 1976 года рождения, история болезни N 822 поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО 31.05.1995 года с диагнозом: Нейрофиброматоз. Дистрофическая форма. Прогрессирующий фиксированный субкомпенсированный грудопоясничный кифосколиоз 4 степени с преобладанием кифотического компонента (гиперкифоз 171^o, сколиоз 160^o). Недостаточность передних отделов спинного мозга. (фиг. 3а, 3б, фиг. 4а, 4б).

В период с 27.11.1995 г. по 16.04.1997 г. больной проведен комплекс радикальных реконструктивно-корригирующих вмешательств на позвоночнике: расширенная декомпрессия спинного мозга на вершине деформации и резекция заднего опорного комплекса с радикальной коррекцией деформированного позвоночника при помощи инструментария В. А.Гаврилова. На завершающем этапе была осуществлена вентральная стабилизация позвоночника ребром на дополнительной дистальной питающей ножке по предлагаемой методике. Ход операции 16.04.1997: в положении на левом боку старый трансторакальный послеоперационный рубец в проекции 9-го ребра иссекается двумя полуовальными разрезами вместе с подлежащими рубцово-измененными тканями и продлевается до среднеключичной линии. Верхний край кожной раны смещается краниально. В проекции центра 7-го ребра рассекаются мягкие ткани и скелетируется нижний край указанного ребра от паравертебральной линии до места перехода в хрящ. По ложу 7-го ребра на указанном протяжении вскрывается плевральная полость так, что нижний межреберный сосуд 7-го ребра остается в мышечной муфте 8-го ребра. Одномоментно осуществляется пневмолиз подпаянного по ходу старого доступа легкого. Следует отметить, что легкое подпаяно по ходу передних отделов позвоночника в зоне вмешательства и по задне-боковой поверхности от 4-го ребра до диафрагмального синуса. После пересечения дистального конца 8-го ребра с прожиганием сосудов на 1 см проксимальнее реберно- хрящевого сочленения последовательно по верхнему краю регенерата 9-го ребра с осуществлением пневмолиза рассекаются межреберные мышцы и мобилизуется 8-е ребро. Проксимальный конец 8-го ребра поднадкостнично резецируется на протяжении 8 см, отступив от головки ребра на 2 см. Трансплантат заворачивается в салфетку, смоченную теплым физиологическим раствором, и укладывается в верхней половине грудной полости. Легкое дополнительно мобилизуется от места бывшего дефекта в передних отделах позвоночника. При ревизии выявлено, что зона вентрального дефекта выполнена рубцовыми тканями Th10,11,12. После рассечения ножки диафрагмы обнажается дистальное колено дуги ближе к вогнутой стороне, представленное остатками Th12 позвонка, диском Th12-L1 и телом L1 позвонка. На уровне Th6-7 рассекается вертебральная плевра ближе к вогнутой стороне, удаляется соответствующий диск и формируется косо-вертикальное гнездо в теле 7-го грудного позвонка глубиной 1,5 см. После дискэктомии Th12-L1 в краниальной части тела L1, ближе к вогнутости формируется паз глубиной 1 см. Длина трансплантата адаптируется под длину, превышающую зону перекрываемого позвоночного синуса (9,0 см) на 3 см за счет скелетирования только дистального конца трансплантата. Проксимальный конец трансплантата вставляется в верхнее гнездо и заклинивается путем забивания дистального конца в паз, сформированный в теле L1 позвонка. Таким образом, трансплантатом перекрывается синус деформации по типу "перекидного моста". Следует отметить, что костная ткань позвонков очень паретична и постепенно сминается под давлением трансплантата. Расстояние от дна вентрального дефекта до тела трансплантата в средней части составляет около 3 см. Дефекты в зоне удаленных дисков заполняются костной крошкой. Муфта трансплантата в зоне его средней части сшивается с краями мобилизованной надкостницы и медиастинальной плевры. В реберно-позвоночном углу дистального опорного тела позвонка L1, отступив на 2 см от тела позвонка, выполнен надрез плевры по ходу оси позвоночника, не достигая 3-5 мм до верхнего края нижележащего ребра и нижнего края вышележащего. Через выполненный в плевре разрез тупферами субплеврально формируется полость, распространяющаяся контралатерально и краниокаудально на 1-2 см. В полость погружается и фиксируется к плевре одиночными швами мышечно-периостальный лоскут дистального полюса трансплантата (дистальная или передняя питающая ножка). Дистальным лоскутом мышечно-периостальной муфты трансплантата перекрывается область от нижнего края вышележащего ребра до верхнего края нижележащего на весь объем сформированного кармана. В 5-ом межреберьи по средней аксиллярной линии проводится дренажная трубка, последняя укладывается краниально ближе к корню легкого. Швы на рану грудной клетки с использованием элементов мышечной пластики; 80 мг гентамицина в область раны, резиновые выпускники.

Больная поднята в вертикальное положение без внешней иммобилизации. На контрольных рентгенограммах через 1 год после операции коррекция сохраняется, отмечается консолидация на полюсах трансплантата (фиг. 5а,5б и 6а,6б).

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии позвоночника, и используется при биполярной стабилизации или пластике многосегментарного тотального дефекта позвоночника. Для повышения эффективности и сокращения сроков консолидации и трансформации несвободного трансплантата ребра в адекватную переднюю опорную колонну позвоночника за счет улучшения кровоснабжения трансплантата формируют на дистальном конце реберного трансплантата дополнительную питающую ножку из его мышечно-надкостничного лоскута, который фиксируют в плевре в субплевральном кармане, сформированном через надрез плевры в паравертебральной межреберной зоне так, чтобы ткань лоскута распространялась субплеврально от нижнего края вышележащего ребра до верхнего края нижележащего. 6 ил.

Способ вентральной стабилизации позвоночника трансплантатом ребра на задней питающей ножке, отличающийся тем, что формируют на дистальном конце реберного трансплантата дополнительную питающую ножку из его мышечно-надкостничного лоскута, который фиксируют к плевре в субплевральном кармане, сформированном через надрез плевры в паравертебральной межреберной зоне так, чтобы ткань лоскута распространялась субплеврально от нижнего края вышележащего ребра до верхнего края нижележащего.