СПОСОБ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА Российский патент 2000 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к оперативной ортопедии и используется в комплексе хирургического лечения грубых форм кифосколиоза.

Известен способ коррекции фиксированных форм кифосколиоза (Закревский Л. К. Передне-боковой спондилодез при сколиозе.-Л.: Медицина, 1976.-135 с.) с использованием внеплеврального доступа к боковым поверхностям тел позвонков. После пересечения сегментарных сосудов продольно рассекаются на протяжении основной дуги передняя продольная связка позвоночника и надкостница, которые затем вместе отделяются от позвонков. После этого в области 5-7 межпозвонковых сочленений производится экономная резекция 5-8 позвонков на выпуклой их стороне. При этом вместе с частью межпозвонкового диска резецируются эпифизы и небольшие участки толщиной около 5 мм костной ткани позвонков на одну треть или чуть менее половины поперечника позвонка. После операции больной укладывается в ранее изготовленную гипсовую кроватку.

Способ является последующей модификацией способа резекции по Роффу (1955), которая считается одной из основополагающих мобилизирующих и корригирующих операций на деформированном позвоночнике и используется у пациентов с незаконченной потенцией к росту. При этом способ используется при коррекции малых форм сколиоза с незначительным объемом одномоментной коррекции за счет длительного использования приемов внешней иммобилизации (корсет Риссера, фиксирующий корсет) и в расчете на самокоррекцию искривления в процессе продолжающегося роста позвоночника. Грубая деформация позвоночника, наличие кифотического компонента и сопутствующего остеопороза являются противопоказанием к использованию этого способа лечения. Нарушение целостности задних межреберных артерий пагубно сказываются на течении процессов репаративной регенерации на вершине дуги. Кроме того, способ требует длительных сроков лечения и характеризуется большим процентом неудовлетворительных исходов в отдаленные сроки
Наиболее близким к заявляемому является способ лечения кифосколиотической деформации позвоночника (а. с. 1468515 A1 СССР МКИ A 61 B 17/56. "Способ лечения деформации позвоночника"/Гаврилов В. А. (СССР). Опубл. 30.03.89.), в котором осуществляют дискэктомию на протяжении дуги деформации и формируют костные дефекты между смежными телами позвонков, осуществляют клиновидную резекцию задних отделов с последующей имплантацией эндокорректора и коррекцией деформации.

Способ высокоэффективен при коррекции грубых кифосколиотических деформаций позвоночника, однако при наличии выраженной клиновидной деформации самих позвонков на вершине дуги, торсионный момент устраняется недостаточно. Коррекция деформации осуществляется только за счет создания межпозвонкового дефекта и не предусматривает продолжение коррекции деформации за счет многоплоскостного изменения формы тела позвонка. Форма позвонка изменяется только за счет резекционного удаления остеогенных структур на протяжении дуги, что тормозит процессы репаративной регенерации в зоне вмешательства. Не предусмотрена стимуляция восстановительных процессов в телах вершинных позвонков, пребывающих в состоянии остеопороза.

Задачей изобретения является повышение объема коррекции и эффективности вентральной стабилизации в комплексе хирургического лечения грубых форм кифосколиоза за счет увеличения подвижности не только между позвонками, но и достижения мобильности формы самих тел, входящих в дугу деформированного позвоночника при обязательном условии сохранения их кровоснабжения и стимуляции процессов репаративной регенерации.

Технический результат, получаемый при осуществлении способа, выражается в том, что создаются биомеханические и биологические условия для осуществления радикальной коррекции и стабилизации при кифосколиозе. При этом достигается не только мобильность между костными сегментами, позволяющая осуществлять коррекцию на величину, превышающую функциональный компонент деформации путем компрессионного устранения клиновидности деформированных тел позвонков с изменением их геометрии, но и придается мобильность форме самих тел позвонков. Это позволяет не только продолжать коррекцию после соприкосновения тел позвонков по выпуклой стороне, но и осуществлять коррекцию торсионного компонента деформации. При этом форма тел автоматически моделируется в нужном направлении. Сохранение кровоснабжения тел позвонков из системы задних межреберных артерий благоприятно влияет на течение процессов репаративной регенерации. Кроме того, за счет микропереломов в теле позвонка, возникающих при компрессии, происходит стимуляция процессов репаративной регенерации в порозных позвонках, входящих в состав дуги. Увеличение плотности костной ткани путем сближения костных балок в теле позвонка при выполнении компрессии подобно эффекту стимуляции остеогенеза при аутотрансплантации кости. Последующая этапная коррекция деформации эндокорректором с использованием элемента дистракции позволяет воспроизвести состояние напряжения растяжения в зоне вмешательства по вогнутой стороне, что также стимулирует остеогенез.

Клиническое использование предлагаемого способа в комплексе хирургического лечения грубых форм кифосколиоза является достаточно простой процедурой с меньшим риском повреждения крупных анатомических образований и меньшим объемом кровопотери, чем при выполнении резекции. Способ позволяет более радикально осуществлять коррекцию деформированного позвоночника, не опасаясь возникновения псевдоартроза в вентральных отделах, даже в условиях выраженного системного остеопороза. В связи с этим улучшаются исходы лечения, снижается частота сопуствующих осложнений, сокращаются сроки госпитализации, что уменьшает затраты на лечение и снижает количество выплат по инвалидности и последующей социальной реабилитации.

Указанный результат достигается тем, что осуществляют компрессию клиновидно деформированных тел позвонков на протяжении дуги с изменением их формы.

Предлагаемый способ является отдельным этапом в комплексе многоэтапного хирургического лечения грубых форм сколиоза (а.с. N 1468515 A1 СССР A 61 B 17/56), который включает на первом этапе приемы имплантации эндокорректора с множеством точек опоры (а.с. N 888968 СССР A 61 B 17/18) с последующими этапными коррекциями в сочетании с вариантами резекций и костной пластики заднего опорного комплекса.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Первый этап осуществляют известными приемами.

В условиях общего обезболивания в положении больного лежа на животе осуществляют доступ к задним отделам позвоночника. Послойно рассекают ткани по проекции остистых отростков на протяжении дуги и в парагиббарных отделах. Обнажают элементы заднего опорного комплекса: остистые отростки, дужки, дугоотросчатые суставы и поперечные отростки с вогнутой стороны дуги. Обнажают параветебральные отделы ребер от уровня поперечных отростков до проекции прямой, соединяющей парагиббарные отделы. Выделяют и поперечно рассекают илиокостальную мышцу на 2-3 уровнях в зоне наибольшего отстояния этой мышцы от вершины дуги. Рассекают межпоперечные и поперечно-реберные связки. Формируют ложе для эндокорректора с множеством точек опоры за дужки в парагиббарных отделах в необходимом количестве. Осуществляют растяжение позвоночного столба по оси внешними приспособлениями с опорой за кости черепа и нижние конечности до величины нагрузок, переносимых больными в предоперационном периоде, имплантируют дистрагирующее устройство и осуществляют начальную коррекцию деформации позвоночника, равную величине его исходной мобильности. Остаточный кифотический компонент деформации огибается предварительно изогнутым на такую же величину стержнем дистрактора. Прекращают внешние нагрузки на позвоночник. Рану ушивают известными приемами. В послеоперационном периоде больной получает соответствующую медикаментозную терапию. На 10-15 сутки больного переводят в вертикальное положение без внешней иммобилизации. Начинают подготовку к следующему этапу.

Второй этап выполняют согласно предложенному способу.

Трансторакально и трансплеврально по выпуклой стороне грубой кифосколиотической дуги осуществляется доступ в плевральную полость на 1-2 ребра выше вершины деформации известными приемами. Вертебральная плевра рассекается продольно по боковой поверхности тел позвоночника, края ее тупо мобилизуются в стороны. При этом сегментарные сосуды остаются интактными. Последовательно в проекции каждого из дисков, входящих в дугу искривления, Т-образным разрезом рассекается передняя продольная связка в поперечном направлении. Обнажаются и резецируются фиброзные кольца по выпуклой стороне, производится энуклеация пульпозных ядер и резекция замыкательных пластин по периметру тела позвонка. С вогнутой стороны и кзади фиброзные кольца истончаются с последующим их рассечением. Таким образом, проводится тотальное удаление дисков на протяжении деформации. В сформированные межтеловые дефекты, расположенные краниальнее и каудальнее компримируемого тела позвонка с выпуклой стороны дуги вводят бранши стандартного костедержателя, рабочие поверхности которых параллельны и по площади (и форме) соответствуют поверхности тела в аксиальной проекции. При помощи усилий через рукоятки инструмента сдавливают тело браншами в кранио-каудальном направлении. Осуществляют компрессионный перелом его. При этом уменьшают высоту тела по выпуклой стороне и увеличивают с вогнутой за счет перемещения костных масс тела в вогнутую сторону. Изменяют геометрию тела для устранения клиновидности. Бранши костедержателя извлекают из межтеловых дефектов и в них вводят костные аутотрансплантаты в виде крошки, которые не дают возможности деформированному телу позвонка принять прежнюю форму. Подобную манипуляцию повторяют с каждым позвонком, входящим в дугу и имеющим клиновидную форму. Степень компримирующих усилий на каждое тело различна. На вершине деформации, что соответствует 2-3 сегментам, где клиновидность наиболее выражена, степень компримирующих усилий максимальна. А на протяжении дуги усилия уменьшаются по мере уменьшения клиновидности тел. При этих манипуляциях зоны прохождения сегментарных сосудов над телами позвонков остаются интактными и не повреждаются. Возникает дополнительная мобильность дуги за счет подвижности костных фрагментов в зонах компрессии тел в момент последующей коррекции или переломов тел. Последовательно в проекции межтеловых дефектов ушивается передняя продольная связка. Герметизация раны грудной клетки и дренажная система осуществляются с использованием известных приемов. Спустя 1 месяц после операции осуществляется этапная коррекция деформации позвоночника.

Этап окончательной коррекции и задней стабилизации осуществляют через 1 месяц после предыдущего в зависимости от степени компенсации организма. Оперативное воздействие осуществляют на задних отделах позвоночника. Под общим обезболиванием в положении больного на животе иссекают старый послеоперационный рубец по проекции остистых отростков, рассекают подлежащие ткани, обнажают остистые, поперечные отростки и дужки по вогнутой стороне дуги на уровнях остаточной деформации позвоночника. Продольно рассекают капсулу, окружающую эндокорректор, и обнажают последний. Затем ее рассекают поперечно на нескольких уровнях на протяжении обнажения. Доступ продолжают на выпуклой стороне дуги. Рассекают и иссекают желтую связку на протяжении дуги. Формируют клиновидные дефекты между смежными дужками в зонах проекции осуществленных вмешательств на передних отделах позвоночника. Начинают резекцию с уровня корней дужек и поперечных отростков выпуклой стороны, где формируют основание клина, резецируют дугоотросчатые суставы с обеих сторон, смежные края дужек и основания остистых отростков. Вскрывают межпозвонковые отверстия, где и завершают формирование вершины клина вогнутой стороны дуги. Далее приступают к коррекции остаточного кифотического компонента дуги за счет устранения зоны изгиба эндокорректора на вершине кифоза. Затем имплантируют дополнительно конструкцию на выпуклую сторону дуги. Выбирают точки опоры в виде остистых, суставных отростков, дужек или тел позвонков в зависимости от анатомического строения указанных образований, их расположения по отношению к продольному стержню эндокорректора вогнутой стороны дуги и сформированных клиновидных дефектов в заднем опорном комплексе. Продолжают коррекцию сколиотического компонента дуги за счет растяжения системы в поперечном направлении и только после этого осуществляют окончательное удлинение эндокорректора. Наступает коррекция деформации позвоночника. Приступают к костно-пластической фиксации позвоночника. В качестве костно-пластического материала целесообразно использовать аутокость, полученную при резекции реберного горба. Из этого же доступа с расширением его или из дополнительного разреза обнажают и субпериостально резецируют ребра, формирующие остаточный реберный горб. В послеоперационном периоде проводят соответствующую медикаментозную терапию.

Пример конкретного выполнения способа. Больная Г-ва, 1979 года рождения, история болезни N 1545, поступила в клинику вертебрологии детского и подросткового возраста Новосибирского НИИТО 22.10.93 г. с диагнозом: Сколиотическая болезнь. Диспластический правосторонний грудной фиксированный прогрессирующий субкомпенсированный кифосколиоз 4 ст. Правосторонний тотальный реберный горб. Системный остеопороз. /Кифоз 61^o (Илл. 1а), сколиоз 118^o, торсионный компонент 100% (Илл. 1б)/.

19.01.94 г. произведена операция: Имплантация эндокорректора с множеством точек опоры и коррекцией на величину достигнутого известными приемами функционального компонента.

09.03.94 г. операция: Резекция межпозвонковых дисков Th_6-7-Th_11-12. Компрессионная обработка тел на вершине деформации. Межтеловой спондилодез аутокрошкой из резецированного ребра Th_6-7 и Th_10-11. Дополнительная коррекция деформации за счет дистракции.

В положении на левом боку операционное поле дважды обработано йодопироном, спиртом. Кожа, подкожная клетчатка и подлежащие группы мышц рассечены по ходу проекции 6 ребра от паравертебральной до передней аксиллярной линии. Поэтапно выделено и субпериостально резецировано вышеуказанное ребро на тех же уровнях. Вскрыта грудная клетка и края раны разведены ранорасширителем. Плевральная полость свободна, вершина деформации находится в пределах раневой апертуры по проекции тел от Th₇ до Th₁₁. Рассекается плевра до боковой поверхности тел позвонков, края ее тупо мобилизуются в стороны, при этом сегментарные сосуды не перевязываются и не рассекаются. Последовательно в проекции Th_6-7 - Th_10-11 дисков поперечно "Т"-образным разрезом рассекается передняя продольная связка, производится резекция фиброзных колец по выпуклой стороне, энуклеация пульпозных ядер, резекция замыкательных пластин. Все элементы диска фиброзно изменены. С вогнутой стороны и кзади фиброзные кольца истончаются. Выполнена компрессия наиболее клиновидно-деформированных тел позвонков Th_7,8,9 до устранения их клиновидности и изменения геометрии. В образованные межтеловые дефекты Th_6-7 и Th_7-8 введены бранши костедержателя и при помощи нагрузок на тело Th₇ получен его компрессионный перелом и устранена его клиновидная форма. Бранши костедержателя извлечены из межтеловых дефектов и введены в дефекты Th_7-8 и Th_8-9. Манипуляции повторены. Устранена клиновидная деформация тела Th₈. Бранши костедержателя перемещены в межтеловые дефекты Th_8-9 - Th_9-10. Манипуляции повторены. Клиновидность тела Th₉ устранена. В образованные межтеловые дефекты на уровнях Th_6-7 - Th_10-11 введена костная аутокрошка, изготовленная из резецированного ребра. Сверху дефекты тампонированы гемостатической губкой. Накладываются швы на переднюю продольную связку над каждым дефектом. Шов на вертебральную плевру. Плевральная полость промывается теплым раствором фурациллина и ревизируется. В 10 межреберье по задней аксиллярной линии устанавливается дренажная трубка. Ребра стягиваются и послойно герметизируется грудная клетка.

Не меняя положения больной, в проекции винтовой гайки эндокорректора производится разрез кожи и подлежащих рубцовоизмененных тканей. Обнажается гайка и часть винтового стержня эндокоррректора. За счет вращения гайки осуществлена дистракция на 3 см. Послойное ушивание раны.

25.04.94 г. операция: мобилизация мягких тканей по вогнутой стороне деформации. Дополнительная коррекция деформации за счет дистракции и имплантации системы поперечных тяг. Задний спондилодез гомтрансплантатами по выпуклой стороне деформации.

Послеоперационные периоды протекали без осложнений, неврологических расстройств в процессе коррекции не возникло, угол остаточного сколиоза - 25^o (Илл. 2а, 2б), кифоза - 13^o (Илл. 3а). Торсионный компонент деформации устранен более чем на 75%.

Изобретение относится к оперативной ортопедии и используется в комплексе хирургического лечения грубых форм кифосколиоза. Для повышения объема коррекции и эффективности вентральной стабилизации осуществляют компрессию клиновидно деформированных тел позвонков на протяжении дуги с изменением их формы.

Способ коррекции деформации позвоночника путем клиновидной резекции передних и задних отделов позвоночника на протяжении дуги и коррекции деформации с использованием эндокорректора, отличающийся тем, что осуществляют компрессию клиновидно деформированных тел позвонков на протяжении дуги с изменением их формы.