СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭКСТРАВАЗАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ ЧРЕВНОГО СТВОЛА Российский патент 2000 года по МПК A61B8/00 A61B5/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии и может быть использовано в диагностике экстравазальной компрессии чревного ствола (ЭКЧС) у больных с абдоминальным болевым синдромом, с подозрением на нарушение гемодинамики в чревном стволе.

Известен способ диагностики стенозов чревного стволе в т.ч. ЭКЧС с помощью ангиографии. (Покровский А.В. и др. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения // Издательство ростовского университета, 1982, стр. 69-82).

Недостатками известного способа являются инвазивность, большой риск развития осложнений в т.ч. с летальным исходом, высокая затратность.

Наиболее близким по достигаемому результату (прототип) является способ диагностики ЭКЧС с помощью реогепатографии, осуществляемый путем получения реограммы печени при накожном расположении электродов. При расчете показателей реогепатограммы у больных с ЭКЧС в большинстве случаев отмечается снижение реографического индекса, амплитудно-частотного показателя, скоростных показателей реограммы и удлинение времени распространения пульсовой волны.

Однако у ряда больных существенные изменения реографической кривой не регистрируются. Это связывают с большими компенсаторными возможностями коллатерального кровотока. Описанные изменения отчетливее видны у больных со стенозом более 50%. Фаза дыхания также иногда сказывается на выраженности изменений реогепатограммы. Это связано с перемещением дугообразной связки диафрагмы. (Поташов Л.В. и др. Ишемическая болезнь органов пищеварения. // Л. : Медицина, 1985, стр. 128-132). Недостатком этого способа является также неспецифичность выявляемых изменений. Во-первых, невозможно достоверно отличить изменения при ЭКЧС от изменений, вызванных стенозом чревного ствола или общей печеночной артерии другой этиологии. Во-вторых, не учитываются другие факторы, воздействующие на регуляцию внутриорганного кровотока печени. В-третьих, невозможно полностью исключить влияние кровотока в соседних органах.

Положительным результатом заявляемого изобретения является повышение точности диагностики путем установления ультразвуковых критериев диагностики ЭКЧС. Положительный результат заявляемого изобретения достигается тем, что измеряют параметры кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии с помощью дуплексного сканирования и при ускорении пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе в фазе глубокого выдоха не менее чем на 35% по сравнению с фазой глубокого вдоха, сопровождающейся значимым не менее чем на 15% снижением индексов периферического сопротивления (PI,RI,S/D ratio) и изменением гемодинамики в селезеночной артерии в виде значимого не менее чем на 15% снижения пиковой систолической скорости кровотока, индексов периферического сопротивления (PI,RI,S/D ratio) и удлинением не менее чем на 30% времени акселерации диагностируют экстравазальную компрессию чревного ствола.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении больного лежа на спине проводят цветное дуплексное сканирование чревного ствола и селезеночной артерии. Для этого используется ультразвуковой сканер с возможностью цветного доплеровского картирования (ЦДК) и получения доплеровского спектра кровотока (например Acuson 128 - 10m, США). Из эпигастрального доступа визуализируют чревный ствол в продольном или поперечном сканах. Установив контрольный объем в просвете чревного ствола проводят коррекцию угла и получают спектр доплеровского сдвига частот в фазах глубокого вдоха и выдоха. По спектру кровотока измеряют пиковую систолическую скорость кровотока (V_max), конечно-диастолическую скорость кровотока (V_min) и для расчета пульсаторного индекса усредненную по времени пиковую скорость кровотока (V_tnax). Все вышеперечисленные параметры измеряют в чревном стволе и селезеночной артерии поочередно в фазах глубокого вдоха и выдоха с задержкой дыхания. По формулам, заложенным в расчетах сканера, рассчитывают пульсаторный индекс - PI (PI= V_max-V_min/V_tmax), индекс резистентности - RI(RI= V_max-V_min/V_max), и систолодиастолическое соотношение - S/D ratio (S/D= V_max/V_min). Также измеряют время акселерации в селезеночной артерии - Δ. Коэффициент асимметрии показателей гемодинамики на вдохе и выдохе рассчитывался по формуле: KA=(A2-A1/ (A1+A2)/2) • 100%, например при расчете прироста V_max в фазу выдоха по сравнению с фазой вдоха коэффициент прироста = (V_maxвыд. - V_maxвд./(V_maxвд. + V_maxвыд.)/2) • 100%.

Показатели кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии у здоровых и больных с подтвержденной ЭКЧС представлены в таблицах 1 и 2.

Как видно из данных представленных в таблицах 1 и 2 у здоровых в чревном стволе увеличение показателей пиковой систолической и конечной диастолической скоростей в фазу выдоха является равномерным по отношению к показателям в фазу вдоха (V_nax на 35,6 ± 5,5%, V_min на 37,1 ± 6,1% (p > 0,5)). Это не сопровождается изменением индексов периферического сопротивления в чревном стволе и изменением показателей гемодинамики в селезеночной артерии в фазе выдоха по отношению к фазе вдоха (фиг. 1).

В отличии от здоровых у больных с ЭКЧС в чревном стволе выявляется неравномерное увеличение показателей пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в фазе выдоха по отношению к показателям в фазу вдоха (V_max на 80,2% ± 7,5, V_min на 113,2% ± 6,7 (р < 0,5)), причем коэффициент прироста V_min не менее чем на 20% больше чем коэффициент прироста V_max. Это приводит к тому, что индексы периферического сопротивления в чревном стволе закономерно снижаются в фазу выдоха по отношению к значениям в фазу вдоха (PI на 60,4% ± 5,5, RI на 29,1% ± 3,5, S/D ratio на 44,9% ± 4,1). Также, в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой вдоха отмечается выраженное спектральное расширение кровотока (фиг. 2). Кроме того, у больных ЭКЧС в селезеночной артерии выявляется уменьшение V_max на 49,8 ± 8,6% фазе выдоха по отношению к фазе вдоха, тогда как значения V_min на вдохе и выдохе достоверно не различаются, вследствие чего индексы периферического сопротивления как и в чревном стволе в фазе выдоха закономерно снижаются по отношению к значениям в фазу вдоха (PI на 57,3 ± 5,5%, RI на 31,3 ± 3,1%, S/D ratio на 37,3 ± 2,9%). Так же в фазе глубокого выдоха время акселерации в селезеночной артерии удлиняется на 73,7 ± 3,1% по отношению к значениям в фазу вдоха (фиг. 3).

В фазе же глубокого вдоха у больных ЭКЧС показатели гемодинамики чревном стволе и селезеночной артерии достоверно не отличаются от таковых у здоровых.

Таким образом, у больных ЭКЧС в фазе вдоха показатели гемодинамики в чревном стволе и селезеночной артерии не отличаются от тех же показателей у здоровых, а изменения гемодинамики, регистрируемые в чревном стволе и селезеночной артерии в фазе глубокого выдоха, можно характеризовать как состояние стеноза чревного ствола, сопровождающееся снижением перфузии в дистальном русле. Это может быть связано с перемещением срединной дуговой связки диафрагмы.

Такие изменения гемодинамических показателей в чревном стволе и селезеночной артерии являются диагностическим критерием ЭКЧС.

Клинический пример: Больной Ж., 23 лет, поступил в клинику 13.10.94 г. с жалобами интенсивные боли в эпигастральной области. Язвенный анамнез в течение 10 лет, когда впервые на основании фиброгастроскопии была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Лечился консервативно. В феврале 1994 г. была произведена операция по поводу прободной язвы желудка, произведено ушивание язвы.

При объективном обследовании определяется болезненность в эпигастральной области, аускультативно выслушивается систолический шум по средней линии на 2 см ниже мечевидного отростка.

По данным фиброгастроскопии сделано заключение: субкомпенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки, вероятно язвенного генеза, хронический гастродуоденит, эрозивный рефлюкс-эзофагит.

По данным дуплексного сканирования:
Показатели гемодинамики в чревном стволе:
на вдохе: V_max = 1,24 м/с, V_min = 0,44 м/с, V_tmax = 0,64 м/с.

PI= (1,24-0,44)/0,64= 1,25; RI= (1,24-0,44)/1,24= 0,65; S/D ratio = 1,24/0,44 = 2,8.

на выдохе: V_max = 2,51 м/с, V_min = 1,19 м/с, V_tmax = 1,6 м/с.

PI=(2,51-1,19)/1,6=0,82; RI=(2,51-1,19)/2,51=0,52; S/D ratio = 2,51/1,19 = 2,1.

Показатели гемодинамики в селезеночной артерии:
на вдохе: V_max=0,9 м/с, V_min=0,37 м/с, V_tmax = 0,53 м/с.

PI= (0,9-0,37)/0,53=1,0; RI=(0,9-037)/0,9 = 0,59; S/D ratio = 0,9/0,37 = 2,43.

на выдохе: V_max=0,68 м/с, V_min=0,39 м/с, V_tmax=0,50 м/с.

PI=(0,68-0,39)/0,50=0,58; RI=(0,68-0,39)/0,68=0,43; S/D ratio=0,68/0,39= 1,74 (см. табл.А).

В фазу выдоха по сравнению с фазой вдоха прирост показателей гемодинамики в чревном стволе составил V_max на ((2,51-1,24)/ ((1,24+2,51)/2)) • 100% = 68%, V_min на ((1,19-0,44)/ ((0,44+1,19)/2)) • 100% = 92%, при этом значения индексов периферического сопративления в фазу выдоха снизились: PI на ((1,25-0,82)/((0,82+1,25)/2)) • 100% = 41%, RI на ((0,65-0,52) /((0,52+0,65)/2)) • 100% = 22%, S/D ratio на ((2,8-2,1)/ ((2,1+2,8)/2)) • 100% = 28%. В селезеночной артерии V_max в фазу выдоха снизилась на ((0,90-0,68)/((0,68+0,90)/2)) • 100% = 28%, V_min увеличилась на ((0,39-0,37)/ ((0,37+0,39)/2)) • 100% = 5%, PI снизился на ((1,00-0,58)/ ((0,58+1,00)/2)) • 100% = 53%, RI на ((0,59-0,43)/ ((0,43+0,59)/2)) • 100% = 31%, S/D ratio на ((2,43-1,74)/ ((1,74+2,43)/2)) • 100% = 33%. Время акселерации в селезеночной артерии фазы выдоха увеличилось на ((0,14-0,07)/ ((0,07+0,14)/2)) • 100% = 67%.

Поставлен диагноз: Хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Экстравазальная копрессия чревного ствола? Проведена аортография. На аортограммах было выявлено сужение в области устья чревного ствола с углообразной деформацией верхнего контура (фиг. 4).

Больной оперирован 20.10.94г., произведена лапаротомия. При ревизии подтверждено наличие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, и наличие ЭКЧС, определялось дрожание над чревным стволом. Произведена верхнедиафрагмальная декомпрессия чревного ствола. Сдавление чревного ствола осуществлялось срединной связкой диафрагмы, чревные ганглии отечны. После пересечения срединной диафрагмальной связки дрожание исчезло. Произведена резекция 2/3 желудка с поперечным гастроэнтероанастомозом на длинной петле по Бильрот-2.

Через 3 месяца после оперативного лечения повторно проведено дуплексное сканирование.

По данным дуплексного сканирования:
Покзатели гемодинамики в чревном стволе:
на вдохе: V_max=1,13 м/с, V_min=0,36 м/с, V_tmax=0,49 м/с.

PI= (1,13-0,36)/0,49= 1,56; RI= (1,13-0,36)/1,13= 0,68; S/D ratio = 1,13/0,36=3,14.

на выдохе: V_max=1,60 м/с, V_min=0,48 м/с, V_tmax=0,75 м/с.

PI= (1,60-0,48)/0,75= 1,50; RI= (1,60-0,48)/1,60= 0,70; S/D ratio = 1,60/0,48=3,3.

Показатели гемодинамики в селезеночной артерии:
на вдохе: V_max=0,68 м/с, V_min=0,26 м/с, V_tmax=0,36 м/с.

PI= (0,68-0,26)/0,36= 1,16; RI= (0,68-0,26)/0,68= 0,62; S/D ratio = 0,68/0,26=2,62.

на выдохе: V_max=0,70 м/с, V_min=0,28 м/с, V_tmax=0,39 м/с.

PI= (0,70-0,28)/0,39= 1,08; RI= (0,70-0,28)/0,70= 0,63; S/D ratio = 0,70/0,28=2,50 (см. табл.Б).

В фазу выдоха по сравнению с фазой вдоха прирост показателей гемодинамики в чревном стволе составил V_max на ((1,60-1,13)/ ((1,13+1,60)/2)) • 100% = 34%, V_min на ((0,48-0,36)/ ((0,36+0,48)/2)) • 100% = 29%, при этом значения индексов периферического сопротивления в фазу выдоха и показатели гемодинамики в селезеночной артерии изменились не более чем на 5% (в пределах ошибки метода).

Впервые заявляемым способом можно неинвазивно диагносцировать экстравазальную компрессию чревного ствола, что обеспечивает правильное установление или уточнение диагноза и позволяет скорректировать лечение больных.

Способ позволяет оценивать выраженность стеноза, проводить динамическое наблюдение и осуществлять контроль за гемодинамической эффективностью оперативного лечения.

Заявляемый способ может быть использован в отделениях гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии для исследования (в т.ч. скринингвого) больных с абдоминальным болевым синдромом.

Способ прост в применении и может использоваться как расширение абдоминального ультразвукового обследования на аппаратах с соответствующим техническим обеспечением.

Способ относится к медицине. Измеряют параметры кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии с помощью дуплексного сканирования. При ускорении пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой глубокого вдоха, сопровождающейся снижением индексов периферического сопротивления и изменением гемодинамики в селезеночной артерии (снижением пиковой систолической скорости кровотока, индексов периферического сопротивления и удлинением времени акселерации) диагностируют экстравазальную компрессию чревного ствола. Способ позволяет производить неинвазивную диагностику экстравазальной компрессии чревного ствола у больных с абдоминальным болевым синдромом, с подозрением на нарушение гемодинамики в чревном стволе. 4 табл., 4 ил.

Способ диагностики экстравазальной компрессии чревного ствола путем исследования гемодинамики в чревном стволе в фазах глубокого вдоха и выдоха, отличающийся тем, что измеряют параметры кровотока в чревном стволе и селезеночной артерии с помощью дуплексного сканирования и при ускорении пиковой систолической скорости кровотока в чревном стволе в фазе глубокого выдоха не менее чем на 35% по сравнению с фазой глубокого вдоха, сопровождающейся значимым не менее чем на 15% снижением индексов периферического сопротивления (PI, RI, S/D ratio) и изменением гемодинамики в селезеночной артерии в виде значимого не менее чем на 15% снижения пиковой систолической скорости кровотока, индексов периферического сопротивления (PI, RI, S/D ratio) и удлинением не менее чем на 30% времени акселерации диагностируют экстравазальную компрессию чревного ствола.