СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ Российский патент 2001 года по МПК A61F9/07 A61K33/00 

Эндофтальмит тяжелое осложнение проникающих ранений глаза, внутриглазных операций и системных инфекций. Эндофтальмит нередко приводит не только к утрате зрительных функций, но и к потере самого глаза как анатомического органа.

Эффективным способом лечения эндофтальмитов является витрэктомия, при которой значительно уменьшается количество микроорганизмов и токсинов в полости глаза. Витрэктомия дает возможность удалить пораженное стекловидное тело и экссудат, предотвращает развитие воспалительных мембран, которые могут приводить к отслойке цилиарного тела и сетчатки (6).

Одним из способов лечения эндофтальмитов является введение антибактериальных препаратов непосредственно в стекловидное тело (7).

Введение антибиотиков в виде субконьюнктивальных и ретробульбарных инъекций не создает должную терапевтическую концентрацию лекарственных веществ в заднем отрезке глазного яблока. Содержание антибиотика в стекловидном теле на необходимом уровне может быть достигнуто лишь при введении препарата способом интравитреальных инъекций.

В настоящее время одним из основных способов лечения эндофтальмитов является закрытая субтотальная витрэктомия с введением антибиотиков в полость глаза (5).

Данный способ является ближайшим аналогом предлагаемого способа.

В настоящее время применяют комбинации различных антибактериальных средств, так как ни один препарат не воздействует на весь спектр микроорганизмов. Однако комбинации антибиотиков не всегда эффективны при борьбе с инфекцией, особенно при грибковых эндофтальмитах. Многие штаммы микроорганизмов резистентны к широко используемым антибактериальным препаратам, число штаммов бактерий, нечувствительных к многим известным антибиотикам неуклонно возрастает. Ограничивает возможность выбора и большое число аллергических реакций на антибактериальные препараты. Обращают на себя внимание случаи функциональной гибели сетчатки после применения антибиотиков. Необходимо учитывать, что для проведения бактериологических исследований требуется довольно много времени (несколько суток).

В этой связи, актуальной представляется разработка новых, более эффективных способов лечения эндофтальмитов. Представляет интерес изучение вопроса о возможности применения озонотерапии при внутриглазных инфекциях.

В последние годы в общей медицине для профилактики и лечения инфекционных осложнении различного генеза - бактериального, вирусного и грибкового успешно применяется озонотерапия (1, 2).

Способы основаны на том, что именно озон, в отличие от других препаратов, обладает таким широким спектром воздействии. Антивирусный и антимикробный эффект определяется его высоким окислительным потенциалом (3).

Ранее была проведена морфологическая и биохимическая оценка токсического действия инъекции озонированного физиологического раствора в глаза кроликов, с моделью эндофтальмита. Техника интравитреального введения растворов была следующей: раствор инъецировали в стекловидное тело под местной анестезией 0,5% раствора дикаина. Прокол склеры осуществляли в 5-6 мм от плоскости лимба; через иглу шприцем производили забор стекловидного тела в количестве 0,3 мл, затем вводили озонированный физиологический раствор. При этом концентрация озона составляла 4 мкг/мл (4).

Однако одноразовая инъекция озонированного физиологического раствора не может обеспечить достаточную эффективность воздействия, так как озон в растворе быстро инактивируется и не оказывает необходимого и свойственного ему лечебного эффекта.

Техническим результатом предлагаемого способа является полноценная санация полости глаза. Технический результат достигается за счет сочетания субтотальной витрэктомии, одномоментного замещения стекловидного тела лечебным раствором, содержащим озон и использованием объема раствора и концентрации озона с учетом особенностей течения эндофтальмитов и с учетом свойств озона, связанных с продолжительностью времени его дезактивации.

Наши многолетние наблюдения показали, что при проведении витрэктомии, после удаления гнойно-измененного стекловидного тела из центральных отделов, нужно тщательно вымывать и максимально удалять некротические ткани с периферии. При этом инфузионной жидкости должно быть в десятки раз больше, чем объем витреальной полости - 250-300 мл.

Предварительно проведенные экспериментальные исследования состояли из следующих этапов:
- взятие биосубстратов у больных с эндофтальмитом.

- выращивание и идентификация патогенной и условно-патогенной микрофлоры в питательной среде.

- инфицирование 1% сахарного бульона (который имитирует стекловидное тело).

- определение роста микроорганизмов в бульоне после проведения эксперимента.

В различных стадиях эксперимента на модели стекловидного тела (бульон) осуществляли воздействие - "витрэктомия" аппаратом "vitreotom": замещение физиологическим раствором, озонированным физиологическим раствором и физиологическим раствором с последующим введением антибиотика.

Экспериментальные исследования позволили установить, что озонированный физиологический раствор эффективно подавляет рост различных видов микроорганизмов, в том числе грибковых.

На основании экспериментальных исследовании были проведены клинические испытания у больных с эндофтальмитами в разных стадиях заболевания и при различных клинических проявлениях, а также при различных видах микрофлоры.

При этом субтотальная витрэктомия позволяла максимально удалить инфицированное стекловидное тело, а одновременное введение озонированного физиологического раствора - осуществить полноценную санацию глаза, причем действие озонированного физиологического раствора оказывало такое действие только в том случае, когда он использовался с учетом времени, при котором сохраняется терапевтическая концентрация.

Способ осуществляли следующим образом. У больного с эндофтальмитом проводили закрытую субтотальную витрэктомию. Конъюнктиву рассекали на расстоянии 5-6 мм от лимба. Склеротомию осуществляли паралельно лимбу на расстоянии 3,5-4 мм в области плоской части ресничного тела. Разрезы проводили в меридиане 10 и 2 час., соответственно для введения наконечников витреофага и ирригационной системы. Третий разрез на 11 час. проводили для введения световода.

При проведении витрэктомии в качестве ирригационного раствора использовали озонированный физиологический раствор. Озонирование 0,9% физиологического раствора осуществляли с помощью отечественного озонатора - установка УОТА-60-01 "Медозон".

В процессе витрэктомии по мере удаления стекловидного тела оценивали состояние полости глаза в отношении клинической картины, отражающей стадию заболевания (согласно классификации бактериального эндофтальмита А.М. Южакова) и возможный характер патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Чем более выражены клинические изменения, тем больший объем и концентрация озона в физиологическом растворе требуется для ирригации полости глаза.

Во время проведения витрэктомии озонированный физиологический раствор заменяли на свежий по мере его инактивирования и в зависимости от продолжительности оперативного вмешательства, которое может увеличиваться у конкретного больного из-за необходимости дополнительных хирургических манипуляций.

Операцию завершали обычным путем.

Клинические примеры.

Больная Ф. 1964 г/р., находилась в отделении травмы и реконструктивной хирургии с 2.03.988. по 24.03.98. Диагноз: OD - начальная катаракта, эндофтальмит. OS - окклюзия зрачка, осложненная катаракта, абсцесс стекловидного тела, воронкообразная отслойка сетчатки.

При поступлении:
Vis:OD - pr incerta, OS - 0. ВГД:OD - 18 мм рт.ст., OS - 14 мм рт.ст.

Объективно: OD - умеренный отек век, смешанная инъекция глазного яблока, запотелость эндотелия, влага передней камеры опалесцирует, рисунок радужки стушеван, задние синехии на 5 часах, начальные помутнения во всех слоях хрусталика, диффузные серовато-белого цвета помутнение стекловидного тела. Офтальмоскопия не удается.

При ультразвуковом обследовании правого глаза: грубые помутнения, пленчатые образования в стекловидном теле. Тракционная отслойка сетчатки в нижне-внутреннем квадранте.

Проведена операция: OD - ленсвитрэктомия с озонированным физиологическим раствором, введен газ.

При проведении операции на глазном дне была обнаружена претинальная пленка вблизи диска зрительного нерва и ватообразные очаги, характерные для грибковой инфекции.

Учитывая клиническую картину ирригацию проводили физиологическим раствором с концентрацией озона, превышающей 4 мкг/мл - 4,2 мкг/мл.

Диагноз, поставленный во время операции, был подтвержден микробиологическим исследованием.

Ленсвитрэктомию провели аппаратом - "Megatron".

В послеоперационном периоде больная получала противогрибковую, противовоспалительную и рассасывающую терапию.

При выписке: глаз спокоен, передний отрезок в норме, афакия, полость глазного яблока прозрачная, преретинальная пленка удалена, сетчатка прилежит во всех квадрантах.

Vis: OD - 0,02 с sph + 10,0 OD = 0,1
Через два месяца после выписки:
Vis:OD - 0,06 с sph + 10,0 = 0,3
Больной В. , 1976 г/р., находился в отделении травмы и реконструктивной хирургии с 29.07.98. по 6.08 98. Диагноз: OD - обработанная рана роговицы со швами, афакия, эндофтальмит.

В быту 1.08.98. при ударе молотком о металл, получил травму правого глаза. По м/ж в больнице была проведена ПХО раны, удаление инородного тела. 4.08.98. прооперирован по поводу травматической катаракты.

При поступлении:
Vis:OD - pr certa. OS - 1,0
ВГД:OD - 26 мм рт.ст., OS - 21 мм рт.ст.

Объективно: OD-отек век, слезотечение, светобоязнь, болезненность цилиарного тела, парацентрально проникающая рана роговицы со швами, влага передней камеры опалесцирует. В области зрачка инородное тело (ресница) в задней камере, перевешивается через нижний край зрачка в переднюю камеру. Афакия, диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком. Офтальмоскопия не удается.

При ультразвуковом исследовании: OD - оболочки утолщены, в стекловидном теле полуфиксированные помутнения, отслойка сетчатки не определяется.

Проведена операция: закрытая сухожильная витрэктомия с озонированным физиологическим раствором, удаление инородного тела (ресницы).

Учитывая клиническую картину стекловидного тела, использовали озонированный физиологический раствор, насыщенный озоном с меньшей концентрацией, чем 4 мкг/л - 3.8 мкг/л.

Витрэктомию проводили аппаратом - "Megatron".

При исследовании микробиологического материала микробы не обнаружены. Взятие материала произвели до проведения операции путем отсасывания стекловидного тела стандартным щприцом (2,0).

Консервативно больной получал: антибактериальную, противовоспалительную и рассасывающую терапию.

При выписке: глаз спокоен, рубец роговицы, передняя камера глубокая, влага прозрачная, зрачок круглый, в центре, афакия, полость глазного яблока прозрачная, рефлекс с глазного дна розовый.

Vis:OD - 0,02 с sph +9,0 D = 0,15.

Через три месяца после выписки:
Vis:OD - 0,04 с sph + 9,0 D = 0,2.

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет добиться стойких результатов при эндафтальмитах, вызываемых различными возбудителями, в том числе плохо поддающиеся общепринятым способам, без токсических осложнений, характерных для антибиотикотерапии полости глаза.

Список используемой литературы
1. Иванова И. П. , Контрищева К.Н. Физико-химические свойства озонированных растворов // Озон в биологии и медицине: Тез. докл. 2 Всерос. Конф. - Н. Новгород, 1995. - С. 10-11.

2. Касумян С.А., Лелянов А.Д., Гусева Е.Д., Алексеев Б.П. Озонотерапия острой гнойной инфекции // Озон в биологии и медицине: Тез. Докл. 2 Всерос. Конф. - Н. Новгород, 1995. - С. 26-27.

3. Конев С.В., Матус В.К. Озонобиология: Молекулярно-мембранные основы // Озон в биологии и медицине: Тез. Докл. 1 Всерос. конф. - Н. Новгород, 1992. - С. 3-4.

4. Лапина И.М. Применение озона для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции: Автореф. Дис. кан. мед. наук. - М. -1996. - С. 10.

5. Федоров С. Н., Глинчук Я.И., Чишрова Л.К. Лечение послеоперационных эндофтальмитов при артифакии методом витрэктомии и интравитреального введения гентамицина // Офтальмол. Журн.- 1984. - N 5. - С. - 262-266.

6. Lund О. Е. Vitrectomie bei Endoftalmitis // Klin MBL Augenheik. - 1983. - 182. - 1. - 30-35.

7. Peyman G. A. , Carroll C.P. Raichand M. Prevention and managment of Trawmatic Endophtalmitis // Ophthalmology. - 1980. - vol. 87, N 4. - P. 320-324.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения эндофтальмитов. Проводят закрытую субтотальную витрэктомию. В процессе операции проводят непрерывную ирригацию физиологического раствора, насыщенного озоном. Концентрацию озона выбирают в зависимости от характера микрофлоры в пределах 3,8 - 4,2 мкг/л. Используют объем раствора, достаточного для подавления микрофлоры. Способ позволяет добиться полноценной санации полости глаза при различных видах эндофтальмитов.

Способ лечения эндофтальмитов различной этиологии, включающий закрытую субтотальную витроэктомию с введением антибактериального препарата в полость глаза, отличающийся тем, что в процессе операции проводят непрерывную ирригацию физиологического раствора, насыщенного озоном в объеме, достаточном для подавления микрофлоры, выбирая его концентрацию в зависимости от характера микрофлоры в пределах 3,8 - 4,2 мкг/л.