Способ хирургического лечения эндофтальмита с сопутствующей катарактой Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61K31/545 A61P31/00 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения эндофтальмита с сопутствующей катарактой.

Несмотря на появление обширного спектра антибактериальных препаратов послеоперационный эндофтальмит остается актуальной проблемой офтальмохирургии. Данное воспалительное осложнение возникает вследствие интра- или послеоперационной контаминации бактериями, или после проникающих ранений. Это тяжелое осложнение офтальмологии требует незамедлительного хирургического лечения т.к. в витреальной полости формируется экссудат, накапливаются медиаторы воспаления и экзотоксины бактерий, обладающие токсическим влиянием на сетчатку. Возникает ретинотоксическое действие, при котором повышается риск полной потери зрительных функций и органа зрения. Накапливающийся экссудат в передней камере и витреальной полости затрудняет осмотр переднего и заднего отрезка глаза, также на воспалительную реакцию глаза возникает ответ роговицы в виде отека и десцеметита. Учитывая нарушение гематоофтальмического барьера и обменных процессов, изменения в виде нарушения прозрачности стремительно нарастают и в хрусталике, особенно при наличии начальных помутнений до возникновения воспаления. Совокупность изменений органа зрения, возникающих при эндофтальмите, создают сложные условия для хирургического лечения данного осложнения - непрозрачность оптических сред. Для выполнения хирургии заднего отрезка в полном объеме при эндофтальмите у пациента с нативным хрусталиком или катарактой возникает необходимость его экстракции.

Известны различные способы хирургического лечения эндофтальмитов:

1. Интравитреальное введение ванкомицина в дозировке, зависящей от размеров глазного яблока (Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Вохминцев А.С., Вайнштейн И.А. Определение концентрации ванкомицина в витреальной полости для оптимизации лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов // Практическая медицина. - 2016. - Т. 1, №2 (94). - С. 85-89).

2. Парентеральное введение антибиотиков с последующей закрытой витрэктомией с заполнением витреальной полости аутосывороткой (Патент РФ № 2257186).

3. Внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе (например, гентамицина) с последующим получением аутосыворотки при достижении максимального уровня концентрации антибиотика в крови. Больному проводят витрэктомию, операцию выполняют с использованием для ирригации озонированного физиологического раствора двукратно по 10 минут. Затем полость глаза промывают физиологическим раствором в течение 2-3 минут. Операцию завершают введением в полость глаза полученной аутосыворотки до восполнения объема полости (Патент РФ № 2460501).

4. Субтотальная витрэктомия с непрерывной ирригацией физиологического раствора, насыщенного озоном, в процессе операции (Патент РФ № 2164115).

5. Субтотальная витрэктомия с введением в витреальную полость в качестве замещающей жидкости электролизного водного раствора гипохлорита натрия с концентрацией 50-115 мг/л. После замещения электролизного водного раствора гипохлорита натрия на воздух проводят краткосрочную на 7-10 дней тампонаду витреальной полости нестойкой эмульсией, содержащей электролизный водный раствор гипохлорита натрия и перфторорганическое соединение. После расправления сетчатки перфторорганическим соединением из разложившейся на фракции нестойкой эмульсии проводят замещение перфторорганического соединения на силиконовое масло или воздух (Патент РФ № 2223079).

6. Трехпортовая витрэктомия с последующей тампонадой витреальной полости силиконовым маслом на 3 месяца (Егоров В.В., Лебедев Я.Б., Худяков А.Ю., Смолякова Г.П. Силиконовая тампонада витреальной полости в хирургическом лечении эндофтальмита // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2012. - т. 12, №3).

Наиболее близок к разработанной технологии лечения эндофтальмита метод хирургического лечения, заключающийся в проведении витрэктомии с временной эндотампонадой перфторорганическим соединением (ПФОС). Лечение начинают в течение первых 12 часов от первых признаков заболевания. В процессе тампонады витреальной полости к ПФОС добавляют 1 мг ванкомицина в 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующей заменой через 7-14 дней на раствор BSS+или на силиконовое масло. Во время тампонады витреальной полости ПФОС дополнительно интравитреально вводят антибактериальные препараты, подавляющие рост выявленного этиологического агента. Способ обеспечивает купирование воспалительной реакции в переднем и заднем отрезках глаза и максимально возможное сохранение зрительных функций (Патент РФ № 2633340).

Недостатком данного способа является высокий риск ятрогенных осложнений при выполнении хирургии из-за недостаточной визуализации (механическое повреждение хрусталика витрэктором, разрывы сетчатки, отслойка сетчатки). Также данный способ лечения не предполагает экстракцию катаракты одновременно с хирургией эндофтальмита, однако зачастую в клинической практике это необходимо, т.к. выполнить витрэктомию в условиях недостаточной видимости невозможно.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения эндофтальмита с сопутствующей катарактой.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является восстановление прозрачности оптических сред, купирование воспалительной реакции в переднем и заднем отрезке глаза, максимально возможное сохранение зрительных функций.

Технический результат достигается тем, что в способе комбинированного хирургического лечения эндофтальмита с сопутствующей катарактой, включающей факоэмульсификацию катаракты, субтотальную трехпортовую витрэктомию, тампонаду витреальной полости перфтордекалином на 5-14 суток и интравитреальное введение 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима, факоэмульсификацию катаракты выполняют с освещением на мощности 90-100% шандельером-осветителем, встроенным в ирригационный поток, витрэктомию выполняют с применением основного света на мощности 40-50% в комбинации с шандельером-осветителем на мощности 70-80%, встроенным в ирригационный поток с установленным давлением 35-40 мм рт.ст.

В предложенном методе лечения эндофтальмита проводят установку одного склерального порта в нижне-наружном квадранте с фиксацией в него ирригационного потока со встроенным шандельером-осветителем и установку двух склеральных портов сверху-снаружи и сверху-снутри для основного осветителя и витрэктора. На первом этапе операции при выполнении факоэмульсификации катаракты ирригационный поток в витреальную полость выключен, свет встроенного в ирригационный поток осветителя-шандельера включен с мощностью освещения 90-100%. Данное освещение позволяет улучшить визуализацию задней капсулы хрусталика, что минимизирует вероятность ее повреждения и создает благоприятные условия для физиологической имплантации искусственного хрусталика - в капсульный мешок. На втором этапе операции при выполнении витрэктомии визуализация улучшается за счет комбинированного использования осветителя-шандельера, совмещенного с ирригационным потоком (мощность освещения 70-80%) и основного осветителя (мощность освещения 40-50%). Для снижения вероятности гипотонии ирригационный поток настраивают на давление 35-40 мм рт.ст. При удалении всего экссудата из передней и задней камеры глаза в условиях улучшенного освещения и краткосрочной тампонады витреальной полости от 5 до 14 суток перфтордекалином с интравитреальным введением антибиотиков стихает воспалительный процесс и восстанавливаются зрительные функции.

Способ позволяет уменьшить степень хирургической травмы, снизить вероятность интраоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациента после перенесенного эндофтальмита.

Хирургическая техника операции

В области плоской части цилпарного тела, на расстоянии 3,5-4 мм от лимба устанавливают 3 склеральных порта в верхне-наружном и верхне-внутреннем и нижне-наружном квадранте. В порт нижне-наружного квадранта устанавливают ирригационный поток со встроенным шандельером-осветителем. Далее выполняют забор интраокулярного содержимого из передней камеры глаза и из витреальной полости для проведения бактериологического исследования. На первом этапе операции выполняют факоэмульсификацию катаракты по стандартной технологии через разрез 2,2 мм. На данном этапе операции ирригационный поток в витреальную полость выключен, свет встроенного в ирригационный поток осветителя-шандельера включен с мощностью освещения 90-100%. На завершающем этапе операции проводят имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок и вымывание вискоэластика из передней камеры глаза. Далее переходят на второй этап операции - хирургия заднего отрезка глаза. Ирригационный поток в витреальную полость устанавливают на давление 35-40 мм рт.ст., свет встроенного в ирригационный поток осветителя-шандельера уменьшают до 70-80% для предотвращения «бликов» и «засветов» во время выполнения витрэктомии, основной осветитель включают с мощностью освещения 40-50%. С помощью витреотома удаляют экссудат и стекловидное тело с тщательным отделением задней гиалоидной мембраны от диска зрительного нерва и макулярной зоны, периферии сетчатки. Вся витреальная полость заполняется перфтордекалином, проколы от портов ушивают нитью 8-0. На фоне небольшой гипотонии выполняются последовательные интравитреальные инъекции: 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора и 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл физиологического раствора. В конце операции выполняют субконъюнктивальную инъекцию ванкомицина.

Через 5-14 дней выполняют 3 этап хирургического лечения. Выполняют ревизию витреальной полости с удалением перфтордекалина, остатков экссудата, задней гиалоидной мембраны. При формировании эпиретинального фиброза выполняют удаление внутренней пограничной мембраны в макулярной области (1,5-2 диаметра диска зрительного нерва).

Показанием к использованию метода является эндофтальмит с сопутствующей катарактой.

По предложенному способу было прооперировано 5 пациентов. Во всех случаях интраоперационных осложнений не было, достигнуто стихание воспаление с восстановлением зрения.

Клинические примеры

1. Больная Ш., 62 года, поступила в Чебоксарский филиал МНТК МХГ экстренно с диагнозом OD: Острый послеоперационный эндофтальмит. Частичная осложненная катаракта. Возрастная макулярная дегенерация. Из анамнеза стало известно, что за 3 дня до поступления пациентке была выполнена интравитреальная инъекция ингибитора ангиогенеза по поводу влажной формы возрастной макулярной дегенерации. Через 2 суток после инъекции у пациентки начало стремительно ухудшаться зрение на оперированном глазу, появились сильные боли в глазу, светобоязнь.

При поступлении острота зрения соответствовала pr.1.certa, ВГД=26 мм рт.ст., по данным ультразвукового исследования в витреальной полости определялся экссудат. Объективно при биомикорскопии выявлено: слезотечение, светобоязнь, умеренная цилиарная болезненность, глаз раздражен, смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камера средняя, во влаге передней камеры клеточная взвесь (Тиндаль ++), гипопион 2,5 мм, зрачок 3,5 мм, фотореакция 0, неравномерное помутнение хрусталика. Рефлекс с глазного дна был серый, глазное дно не просматривалось. По вышеуказанной методике проведено хирургическое лечение. На 1 этапе операции выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с использованием осветителя-шандельера с мощностью освещения 90-100%, что позволило безопасно без осложнений выполнить данный этап операции. На 2 этапе операции была выполнена витрэктомия в максимально полном объеме, с использование комбинированного освещения: основного осветителя с мощностью 40-50% и осветителя-шандельера с мощностью освещения 70-80%. Давление ирригационного потока в витреальной полости было установлено на 35-40 мм рт.ст. Улучшение освещения позволило безопасно, без осложнений отделить заднюю гиалоидную мембрану от сетчатки, и удалить весь преретинально расположенный экссудат. Операция завершена тампонадой витреальной полости перфтордекалином и выполнены последовательные интравитреальные инъекции: 1 мг ванкомицина в 0,1 мл физиологического раствора и 2,25 мг цефтазидима в 0,1 мл физиологического раствора.

Через 6 дней лечения на фоне стихания воспалительной реакции выполнен 3 этап операции: удаление перфтордекалина. В результате хирургического лечения удалось сохранить зрительные функции до 0,4, оптические среды были прозрачными. По данным ультразвукового исследования оболочки прилежали, экссудата в витреальной полости не было.

2. Больной Р., 58 лет, поступил в Чебоксарский филиал МНТК МХГ с диагнозом OS: Эпиретинальный фиброз. Неполный макулярный разрыв. Начальная катаракта. При поступлении Vis OS=0,1h/k ВГД=22 мм рт.ст., ОСТ мак. зоны: OS - ЗОСТ, фиксированная к фовеа, неполный макулярный разрыв, эпиретинальный фиброз. Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением эпиретинального фиброза. На второй день после операции Vis OS=0,3 н/к ВГД=19 мм рт.ст., по данным ОСТ мак. зоны прослеживалась положительная динамика, тракций в макулярной области не было. Проведено противовоспалительное и антибактериальное лечение, пациент выписан из стационара, рекомендовано долечивание по месту жительства. Через 6 дней после операции пациент почувствовал ухудшение состояния, зрение снизилось до счета пальцев у лица, появились «колющие» боли в глазу. На 7 сутки после операции обратился в Чебоксарский филиал МНТК МХГ за помощью. При поступлении при объективном обследовании выявлена светобоязнь, выраженная цилиарная болезненность, смешанная инъекция сосудов конъюнктивы, тензионный отек роговицы, в передней камере выявлен гипопион 3 мм, в полости стекловидного тела экссудат, глазное дно не просматривалось. По вышеуказанной методике проведено хирургическое лечение левого глаза, интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. В результате лечения удалось справиться с интраокулярным воспалением и восстановить зрение до 0,3. По данным ультразвукового исследования оболочки прилежали, экссудата в витреальной полости не было.

Таким образом, способ позволяет минимизировать операционную травму, снизить вероятность интраоперационных осложнений и ускорить реабилитацию пациента после перенесенного эндофтальмита.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят факоэмульсификацию катаракты, субтотальную трехпортовую витрэктомию, тампонаду витреальной полости перфтордекалином на 5-14 суток и интравитреальное введение 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима. При этом факоэмульсификацию катаракты выполняют с освещением на мощности 90-100% шандельером-осветителем, встроенным в ирригационный поток. Витрэктомию выполняют с применением основного света на мощности 40-50% в комбинации с шандельером-осветителем на мощности 70-80%, встроенным в ирригационный поток с установленным давлением 35-40 мм рт.ст. Способ позволяет восстановить прозрачность оптических сред, купировать воспалительные реакции в переднем и заднем отрезке глаза, сохранить зрительные функции. 2 пр.

Способ комбинированного хирургического лечения эндофтальмита с сопутствующей катарактой, включающий факоэмульсификацию катаракты, субтотальную трехпортовую витрэктомию, тампонаду витреальной полости перфтордекалином на 5-14 суток и интравитреальное введение 1 мг ванкомицина и 2,25 мг цефтазидима, отличающийся тем, что факоэмульсификацию катаракты выполняют с освещением на мощности 90-100% шандельером-осветителем, встроенным в ирригационный поток, витрэктомию выполняют с применением основного света на мощности 40-50% в комбинации с шандельером-осветителем на мощности 70-80%, встроенным в ирригационный поток с установленным давлением 35-40 мм рт.ст.