СПОСОБ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ХРУСТАЛИКА Российский патент 2001 года по МПК A61F9/00 A61K35/28 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении больных с помутнением хрусталика, нуждающихся в хирургическом лечении.

Достижения современной офтальмохирургии привели к расширению показаний к интраокулярной коррекции афакии (Федоров С.Н., Егорова Э.В. 1992, Савиных В. И. 1990). Однако послеоперационный период в 14-30,2% случаев осложняется продолжительной воспалительной реакцией (Rossa et al, 1994, Боброва Н.Ф. 1996, Федоров С.Н. 1992). Послеоперационная воспалительная реакция, неадекватная объему хирургического вмешательства, удлиняет послеоперационный период, увеличивает сроки пребывания больных в стационаре, ухудшает функциональные исходы операции.

Хирургическое вмешательство на глазу является своего рода дозированной травмой. Ответная реакция организма на операционную травму протекает по типу ответной реакции на стресс с вовлечением в реакцию всех систем, обеспечивающих гомеостаз.

В последнее время проводятся исследования, свидетельствующие, что выраженная воспалительная реакция в ответ на минимальную хирургическую травму развивается при нарушении иммунологического, гуморального, гемодинамического статуса и организма в целом. Ведущая роль в развитии неадекватного воспалительного процесса принадлежит иммунным факторам (Судовская Т.В. 1993, Веселовская З.Ф. 1989, Лихванцева В.Г. 1992, Егорова Э.В. 1994). Установлено, что срыв адаптационных механизмов, угнетение иммунной системы является неблагоприятным фоном течения послеоперационного периода.

Таким образом, разработка новых способов лечения, основанных на иммунокорригирующем воздействии, направленных на предупреждение и купирование ранней воспалительной реакции у больных с интраокулярной коррекцией афакии, является актуальной проблемой современной офтальмологии.

Известен способ профилактики послеоперационных осложнений при имплантации искусственного хрусталика.

Судовская Т. В. "Клинико-иммунологические исследования у больных с имплантацией интраокулярных линз при катарактах различного генеза. Автореф. дис. канд. мед. наук. -Воронеж 1993, с.-32.

Автор предлагает применять нуклеинат натрия с целью профилактики экссудативной реакции в послеоперационном периоде у больных с артифакией.

При иммунологическом обследовании больных с осложненным послеоперационным периодом отмечено достоверное снижение всех показателей клеточного иммунитета - Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, наличие сенсибилизации к антигенам увеа и хрусталика, выявляемое в реакции РТМЛ и антигензависимого розеткообразования.

Проведенные исследования клинико-иммунологического статуса больных при экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы установили зависимость между состоянием иммунореактивности организма больного и течением послеоперационного периода, а также позволили патогенетически обосновать применение иммунокорригирующего средства - нуклеината натрия в комплексной терапии больных с артифакией. Иммунологическим показанием для назначения нуклеината натрия служило снижение содержания Т-лимфоцитов и их субпопуляций, обладающих хелперной и супрессорной функцией.

Нуклеинат натрия применяли в комплексной терапии и назначали в раннем послеоперационном периоде наряду с использованием традиционных медикаментозных средств. Препарат применяли внутрь в дозе 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней.

В результате применения нуклеината натрия автором отмечена клиническая и иммунологическая эффективность препарата. Острота зрения у больных, получавших нуклеинат натрия, при выписке из стационара была на 0,1-0,2 выше по сравнению с таковой в группе больных, которым лечение проводилось по общепринятой схеме. Сроки пребывания больных в стационаре сокращались на 2-3 дня. Положительная динамика в иммунологическом статусе выразилась в повышении количества Т-лимфоцитов, теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-клеток, обладающих хелперной и супрессорной активностью, сенсибилизация к антигенам хрусталика и сосудистой оболочки не выявлялась.

Полученные результаты позволили автору рекомендовать применение нуклеината натрия в пред- и послеоперационном периоде у пациентов с наличием иммунодефицита для профилактики экссудативной реакции в послеоперационном периоде при имплантации интраокулярных линз.

Однако в работе использованы рутинные методы 1-го уровня иммунодиагностики, которые направлены на выявление только количественных колебаний Т- и В-лимфоцитов и обнаружение сенсибилизированных лейкоцитов в периферической крови пациентов. При этом не вскрываются ключевые моменты иммунопатологических реакций, лежащих в основе развития осложнений в послеоперационном периоде.

В связи с этим автором применялся препарат, обладающий широким спектром биологической активности - нуклеинат натрия. Он стимулирует естественные факторы иммунитета, пролиферацию В- и Т-лимфоцитов.

Препарат применяли внутрь в дозе 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней. Положительный терапевтический эффект отмечался не ранее 5-го дня от начала приема препарата, что не позволяет рассматривать применение нуклеината натрия как быстродействующее средство в лечении и профилактике экссудативных осложнений у больных с имплантацией ИОЛ.

Известен также способ предупреждения развития воспалительной реакции глаза после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика.

Веселовская З.Ф. "Прогнозирование и предупреждение развития воспалительной реакции глаза после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика"
Автореф.дис.. доктора мед. наук Одесса, 1989 г.- 30 с.

Автор предлагает схему дооперационной подготовки больных группы риска. Схема включает в себя применение аскорутина, глюконата Ca, индометацина и дексаметазона в инъекциях и инстилляциях в целях профилактики тяжелых увеитов с экссудативным компонентом у больных с артифакией в послеоперационном периоде.

Схема базируется на выдвигаемой автором концепции патогенеза тяжелого увеита после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, согласно которой определяющая роль в его развитии принадлежит исходному состоянию обменных процессов в глазу, создающих у больных катарактой неблагоприятный фон предрасположенности к развитию выраженных клинических признаков послеоперационного увеита.

Установлена зависимость развития послеоперационного увеита от температурного коэффициента роговицы, концентрации белка в элиминате глаза и количества лейкоцитов в регионарном кровотоке глазного яблока.

Установлено влияние состояния иммунной системы (снижение содержания Т- и В-лимфоцитов) на степень выраженности послеоперационного воспаления глаза.

Показанием к проведению предоперационной подготовки являлось повышение температурного коэффициента (ТК), концентрации белка и простагландина в элиминате из влаги передней камеры, повышение индекса бласттрансформации с антигенами хрусталика и снижением показателей клеточного иммунитета (Т- и В- лимфоцитов).

Предложена схема дооперационной подготовки больных группы риска, которая включает в себя применение в течение 7 - 21 дня аскорутина, глюконата Ca, индометацина в таблетках и дексаметазона в инъекциях и инстилляциях. При всей своей эффективности предложенная схема имеет ряд недостатков - во-первых длительность применения до 21-го дня, во-вторых, аскорутин, глюконат Ca повышают свертываемость крови, что для пожилых пациентов, а их большинство, нежелательно, так как может осложниться состояние коронарного кровотока. Индометацин относится к нестероидным противовоспалительным препаратам, которые имеют целый ряд побочных эффектов, которые нельзя не учитывать при лечении пожилых пациентов. В первую очередь - это язвенное поражение ЖКТ, нарушение функции почек, ингибируют хемотаксис и агрегацию нейтрофилов, клеточную активацию лейкоцитов, но при этом усиливают пролиферативную способность Т-лимфоцитов. Дексаметазон в инъекциях и инстилляциях замедляет регенерацию тканей после операции, повышает риск вирусной, бактериальной, и грибковой инфицированности.

Наиболее близким по характеру патогенетической направленности является способ Лихванцева В. Г. "Клинико-иммунологические факторы у больных катарактой при имплантации ИОЛ." Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992, 20 с.

В работе предлагается в целях профилактики и лечения экссудативной реакции у больных с артифакией проводить пред- и послеоперационную иммунокоррекцию.

Схема предусматривает введение гемодеза, нативной плазмы, аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты.

Основанием к разработке этого метода послужили выявленные автором изменения у больных с экссудативными реакциями при артифакии. В комплекс неблагоприятных факторов входят:
нарушение иммунного статуса больных катарактами, с преобладанием стимуляции местных и системных аутоиммунных реакций. Иммунологическое обследование больных проводилось в динамике накануне и после операции и включало:
- определение уровня ауто-антител к ДНК (нативной и денатурированной) в сыворотке крови;
- определение размеров и концентраций ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) в сыворотке крови и слезной жидкости
- определение размеров ЦИК;
- исследование функциональной активности альтернативного пути комплемента в сыворотке крови и слезе.

Показанием к применению предоперационной подготовки с включением в схему гемодеза, нативной плазмы, аминокапроновой и аскорбиновой кислот и виде внутривенных и внутримышечных инъекций явилось выявление накануне операции повышенных уровней ДНК-ауто-антител в сыворотке крови, или одновременное обнаружение в сыворотке крови и слезной жидкости циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средних молекулярных масс в повышенных концентрациях.

Обнаружение описанных выше иммунопатологических сдвигов является показанием к предоперационной и послеоперационной иммунокоррекции.

Предлагается наряду с применением стероидов, подавляющих аутоиммунные реакции, использовать средства, способствующие дезинтеграции и элиминации ЦИК из организма: нативная плазма, гемодез, а также препараты, модулирующие активность альтернативного пути комплемента: E-аминокапроновая, аскорбиновая кислоты.

Несмотря на эффективность, метод имеет целый ряд недостатков. Предлагаемые препараты вводятся внутривенно и неоднократно, обладают высокой аллергенностью, и известны случаи развития анафилактического шока при введении нативной плазмы, аскорбиновой кислоты. Гемодез оказывает токсическое действие на эндотелий почечных клубочков, и при наличии хронического процесса в почках, введение этого препарата может ухудшить общее состояние.

Таким образом, дальнейшее исследование звеньев иммунопатологических реакций у больных с артифакией с целью более полного выявления факторов риска развития экссудативных реакций в послеоперационном периоде и в конечном итоге разработка патогенетически обоснованных, быстродействующих и безопасных методов профилактики и лечения этого состояния остается актуальной проблемой офтальмологии.

Цель - повышение эффективности лечения больных с помутнением хрусталика и улучшение исходов операций с имплантацией искусственного хрусталика путем профилактики и лечения воспалительных реакций неадекватных объему микрохирургического вмешательства.

Задачи.

1. Изучение влияния исходного иммунного статуса больных катарактой на течение артифакии.

2. Определение клинико-иммунологических критериев риска развития воспалительной реакции в послеоперационном периоде.

3. Изучение иммунопатологических сдвигов в послеоперационном периоде.

4. Обоснование рациональной терапии и профилактики неадекватных воспалительных реакций у больных с артифакией.

Сущность.

Больному перед и после операции дополнительно вводят миелопид в течение 3-5 дней.

Характер предложения.

Способ осуществляют следующим образом.

У больных с помутнением хрусталика проводится оценка иммунного статуса, включающая:
1) долабораторную диагностику по вторичной иммунологической карте, разработанной в Институте иммунологии;
2) лабораторную оценку иммунного статуса с помощью иммунологических методов I и II уровня: определение в периферической крови количества Т-(СД3) и В-лимфоцитов (СД22), субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов/индукторов СД4 и Т- супрессоров/киллеров СД8) экспрессии E-рецептора на мембране НГ (ранние Ep-POH и поздние E-POH);
цитохимических показателей НГ: катионный белок (КБ), миелопероксидаза (МП), нейтральные полисахариды (НГ), определение показателей фиктивности фагоцитоза: % фагоцитоза (%Ф), фагоцитарное число (ФЧ), % переваривания (%П).

При диагностировании вторичной иммунологической недостаточности больному назначается миелопид.

За 30-40 мин до операции больному вводят миелопид.

Препарат применяют в виде внутримышечных инъекций используют 0,3-0,6%-ный раствор. Для приготовления 0,3-0,6%-ного раствора 1 или 2 флакона препарата, содержащего 3 мг действующего вещества, разводят в 1,0 мл стерильного хлорида натрия изотонического. Препарат применяют в виде ежедневных однократных инъекций в дозе 0,04-0,06 мг/кг веса в течение следующих 2-4 дней.

После инъекций миелопида послеоперационный период имеет гладкое течение, не отмечается каких-либо осложнений или усиления воспалительной реакции.

Иммунограммы свидетельствуют о повышении количества Т-лимфоцитов (СД3), нормализации В-лимфоцитов, увеличении до нормальных показателей Т-хелперов (СД4) и Т-супрессоров (СД8), нормализации Ep-POH и понижении Еп-РОН, увеличении поглотительной и переваривающей функции НГ.

Примеры осуществления.

Б-ная К-рева 61 г., ист.бол. N 154, поступила в стационар с диагнозом: зрелая катаракта правого глаза.

В анамнезе хронический бронхит, аллергия на пенициллин.

При поступлении: ОД - глаз спокоен. Роговица сферичная, прозрачная, блестящая, гладкая. Передняя камера равномерная, средней глубины, влага чистая. Радужка спокойная, рисунок не изменен, зрачок круглый, расположен центрально, реагирует на свет. В просвете зрачка мутный хрусталик. Рефлекс с глазного дна не получен. ВГД = 22 мм рт.ст. Острота зрения правого глаза = светоощущение с правильной проекцией. Острота зрения левого глаза = 0,7 с корр. сфера - 1,0Д = 1,0. Левый глаз спокоен. В хрусталике уплотнение швов, единичные субкапсулярные вакуоли. В остальном без особенностей.

Больной проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы из ПМПА с фиксацией в капсулярном мешке (модель Алексеева). Операция прошла без технических сложностей. Назначено противовоспалительное лечение. Учитывая наличие клинических признаков ВИН (хронический бронхит, аллергическая реакция на пенициллин), больная была отнесена к группе иммунологически скомпроментированных лиц. В анализах до операции наблюдались нарушения в Т- и В-системе иммунитета и системе НГ: СД3=58%, СД4=33%, СД8+18%, СД22 =18%, pE-POH=40%, пЕ-РОН=49%. Содержание КБ=2,6 усл ед., МП= 2,0 усл.ед., НП=1,7 усл.ед., %Ф=55%, ФЧ=2,1, %П=48%.

Учитывая наличие клинических признаков ВИН и снижение показателей клеточного иммунитета, угнетение фагоцитарного звена, к лечению добавлен миелопид по 3 мг внутримышечно ежедневно N 5. Первую инъекцию сделали за 40 мин до операции.

На 6-й день после операции глаз почти спокоен, незначительная инъекция сосудов в области конъюнктивального рубца. Роговица прозрачная, передняя камера глубже средней, равномерная влага, прозрачная, Тиндаль-0. Радужка почти спокойна, зрачок круглый, расположен центрально, реакция на свет живая. Артифакия, задняя капсула прозрачная. С глазного дна розовый рефлекс. Детали глазного дна без особенностей. Острота зрения 0.8. ВГД = 19 мм рт. ст. Показатели иммунограмм: СД3 = 66%. СД = 40%, СД = 19%, СД 22 =24%, рЕ-РОН=45%,пЕ-РОН=46%, КБ=1,9 усл. ед, МП=1,7 усл. ед, НП=2,0 усл. ед. %Ф=72 %, ФЧ=3,8, %П=62%.

Больная выписана из стационара на 8-й день. В течение всего периода наблюдения (3 мес) глаз оставался спокойным. Острота зрения 0,9 без коррекции. Признаков увеита не отмечалось.

Б-ной С-кин В.Г., 63 г., ист.бол. N394, поступил в стационар с диагнозом: зрелая катаракта правого глаза.

В анамнезе - холецистэктомия, атеросклероз.

При поступлении ОД - глаз спокоен. Роговица сферичная, прозрачная блестящая, гладкая. Передняя камера равномерная средней глубины, влага чистая. Радужка спокойная, субатрофичная, зрачок расположен центрально, реагирует на свет В просвете зрачка мутный хрусталик. Рефлекс с глазного дн не получен. ВГД = 23 мм рт.ст. Острота зрения - светоощущение с правильной проекцией. Острота зрения левого глаза = 1.0 без коррекции. Глаз спокоен. Оптические среды прозрачны, на глазном дне - ангисклеротические изменения умеренно выражены.

Больному проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с фиксацией в капсулярном мешке (модель Алексеева). Операция прошла без осложнений. Назначено противовоспалительное лечение.

В иммунограмме до операции наблюдались нарушения в Т- и НГ-системах. СДЗ = 66%, СД4 = 40%, СД8 = 24%, СД22 = 19%, рЕ-РОН = 38%, пЕ-РОН = 40%, КБ = 1,3 усл. ед., МП = 1,5 усл. ед., НП = 1,6 усл. ед., %Ф =67%, ФЧ= 5,0, %П = 30,2%.

Учитывая снижение показателей клеточного иммунитета, угнетение фагоцитоза, к лечению добавлен миелопид по 3 мг внутримышечно ежедневно N3.

Первую инъекцию с протективной целью сделали за 40 мин до операции.

На 7-й день после операции глаз почти спокоен, незначительная инъекция сосудов в области конъюнктивального рубца. Роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага чистая, Тиндаль-0, радужка спокойна, артифакия задняя капсула прозрачная. С глазного дна розовый рефлекс. Острота зрения 0,6 без коррекции ВГД =21 мм рт.ст.

В иммунограммах СД3 = 70%, СД4 = 42%, СД8 = 29%, СД22 = 23%, рЕ-РОН 40%, пЕ-РОН - 41 %, КБ = 1,5 усл. ед., МП = 1,34 усл.ед., НП = 1,9 усл. ед., %Ф = 71%, ФЧ = 4,2, %П = 72%
Больной выписан на 8-й день из стационара. В течение всего срока наблюдения (3-4 месяца) глаз оставался спокойным. Острота зрения повысилась до 0,8 без коррекции. Признаков увеита не отмечалось.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для предупреждения послеоперационных осложнений при имплантации искусственного хрусталика. Больному перед и после операции дополнительно вводят миелопид в течение 3-5 дней в дозе 0,04-0,06 мг/кг веса не более 5 инъекций. Способ позволяет добиться предупреждения послеоперационных осложнений при имплантации искусственного хрусталика.

Способ предупреждения послеоперационных осложнений при имплантации искусственного хрусталика, включающий использование медикаментов, отличающийся тем, что больному перед и после операции дополнительно вводят миелопид в течение 3 - 5 дней в дозе 0,04 - 0,06 мг/кг веса не более 5 инъекций.