СПОСОБ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО ЖОМА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Российский патент 2001 года по МПК A61B8/00 A61B8/06 

Изобретение относится к области медицины, диагностике и конкретно касается способов оценки состояния пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки выходного отдела желудка после органосохраняющих операций по поводу осложненных пилородуоденальных язв (В.Н. Горбунов, Е.С. Столярчук. Журнал: "Хирургия" N 2, 1996 г." Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука"), при котором во время ультразвукового исследования регистрировали диаметр выходного отдела желудка и привратника, протяженность пилорического канала, отмечали наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Диаметр выходного отдела желудка и пилорического канала оценивали как при закрытом привратнике, так и в момент эвакуации из желудка, определяли также градиент сократимости выходного отдела желудка и градиент раскрытия привратника.

Однако данный способ был недостаточно информативен, так как позволял оценивать только эвакуаторную функцию анастомоза без учета анатомической характеристики собственно жома, его расположения, размеров, состояния его стенок, просвета сфинктера, регионарного кровотока, и не может быть рекомендован для определения послеоперационных осложнений, связанных с морфологическими изменениями жома, вызывающего в последующем нарушение функции гастродуоденоанастомоза, и осложнения в послеоперационном периоде, связанных с этим.

Новый технический результат - повышение информативности и точности достигают применением нового способа оценки пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, заключающемся в проведении трансабдоминального ультразвукового исследования участка оперативного вмешательства и определении параметров в виде регистрации диаметра выходного отдела желудка и привратника как при закрытом привратнике, так и в момент эвакуации из желудка, протяженности пилорического канала, наличия или отсутствия дуоденогастрального рефлюкса, определения градиента сократимости выходного отдела желудка и градиента раскрытия привратника, причем дополнительно определяют морфологические характеристики пилорусмоделирующего жома и места анастомоза, его расположение, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его, регистрируют просвет сфинктера в различные фазы эвакуации, оценивают регионарный кровоток места анастомоза при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют степень дуоденогастрального рефлюкса при допплеровском сканировании, оценивают сфинктер при нормальном послеоперационном течении и при его обнаружении под нижним краем печени в виде гетерогенной структуры цилиндрической формы с закругленным проксимальным и дистальным краем при продольном сканировании выходного отдела культи желудка без выхода за правую среднеключичную линию, при диаметре наружного сечения жома равном 20 ± 5 мм, протяженности по длиннику 14 ± 2 мм, стенки жома в виде 7 слоев с толщиной 8 ± 2 мм, толщине дупликатуры мышечного слоя искусственного сфинктера 5 ± 1 мм и визуализации его в виде гипоэхогенной полоски, закрытого просвета канала жома 0-2 мм, открытого 8 ± 1 мм, при наличии кровотока в области анастомоза и при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса определяют нормальное состояние жома, а при обнаружении более пологого закругления дистального края жома, его асимметрии, при увеличении его метрических характеристик в виде утолщения его стенки с изменением наружного сечения жома, увеличения протяженности по длиннику, утолщения мышечной дупликатуры сфинктера с изменением структур, его формирующих, в виде снижения эхогенности слоев, "смазанностью" их границ, появления гидрофильной прослойки по контуру жома, уменьшения просвета жома при его раскрытии до цифр 0-2 мм, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области анастомоза при допплеровсхом картировании, фиксации дуоденогастрального рефлюкса, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного функционального звена определяют патологическое состояние пилорусмоделирующего жома.

Способ осуществляют следующим образом.

В горизонтальном и вертикальном положении пациента проводят ультразвуковое исследование желудка после общепринятой для исследования желудка подготовки больного (З. А. Лемешко, С.И. Пиманов "Ультразвуковое исследование желудка" в кн.: "Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике" т. IV. под редакцией В.В. Митькова, М. Видар, 1997., стр. 9-40., Tympner F., Feldmeier J., Rosch W. Korrelationss tudies der sonographisahen mit den szintigraphischen Messergebnissen der Magenentleerung // Ultraschall Med. 1986. B. 7. N 6. S. 264-267).

Осмотр проводят трансабдоминально. Жом определяется в положении больного лежа на спине при проведении продольных эхоскопических сечений в эпигастральной области по средней линии живота и справа от нее. При неосложненном течении послеоперационного периода под нижним краем печени при продольном сканировании выходного отдела культи желудка без выхода за правую среднеключичную линию на месте гастродуоденоанастомаза определяют пилорусмоделирующий жом в виде гетерогенной структуры цилиндрической формы с закругленным проксимальным и дистальным краем. Жом образован двойной цилиндрической структурой и представлен семью слоями (фиг. 1). Первое - внутреннее цилиндрическое образование жома представлено пятислойной стенкой дистального суженного отдела культи резецированного желудка: а) слизистая оболочка желудка, б) мышечный слой слизистой оболочки, в подслизистый слой, г) собственно мышечный слой стенки желудка, д) серозная оболочка. Мышечные слои эхоскопически имеют гипоэхогенный характер, остальные определяются как тонкие линейные структуры средней или повышенной эхогенности. Второе - периферическое, цилиндрическое образование стенки жома, сформировано созданной из мышечного и серозного слоев дубликатурой, что и создает удвоенную по толщине мышечную структуру искусственного сфинктера. Завернутый край дупликатуры верхнего серозно-мышечного слоя жома формирует более закругленный дистальный краевой контур этого цилиндрического образования. При нормальном течении послеоперационного периода в просвет двенадцатиперстной кишки выпячивается этот край жома подобно тому, как шейка матки внедряется во влагалище (фиг. 2). Проксимальный край цилиндра жома эхоскопически выглядит менее закругленным по сравнению с дистальным. Сформированный в результате операции ступенеобразный переход края серозно мышечной дубликатуры наружного цилиндра жома по отношению к серозной поверхности стенки выходного отдела культи желудка сглажен за счет заполнения его соединительной тканью при заживлении раневой поверхности краевой зоны дубликатуры. Центральная часть пилорусмоделирующего жома образована складками слизистой и представляет из себя канал в виде эхонегативной полоски толщиной 2-4 мм. На поперечном сечении определяют жом в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала, которое дает отражение высокой интенсивности. Периферическое кольцо соответствует стенке дубликатуры мышечного слоя, центральная часть - складкам слизистой.

Наиболее важная в анатомическом и функциональном отношении часть жома - периферическая структура, которая соответствует дубликатуре искусственного мышечного сфинктера и по толщине в норме равна 5 ± 1 мм.

В случаях неосложненного послеоперационного течения диаметр наружного сечения сформированного сфинктера определяют равным 20 ± 5 мм, протяженность по длиннику 14 ± 2 мм. Стенка жома по толщине в этом случае равна 8 ± 2 мм за счет увеличения в размерах мышечного слоя.

В раннем послеоперационном периоде (до 1,5 месяцев после операции) за счет послеоперационного отека всех слоев стенки жома она выглядит относительно утолщенной - 12-13 мм и это расценивают как раннее осложнение, анастомозит. После 2 месяцев от момента операции средний размер стенки искусственного сфинктера по толщине вернулся к исходному и составил 8 мм. Во все периоды послеоперационного обследования (от 5 дней до 14 лет после резекции желудка) эхогенность жома соответствовала гладкомышечной структуре - гипоэхогенному слою, что подтверждает выполнение задачи операции (фиг. 3).

Регионарный кровоток жома оценивают цветным и энергетическим допплерангиокартированием. По контуру жома в норме определяют развитую сеть кровеносных сосудов, что говорит о его состоятельности как анатомической и функциональной структуры.

Моторная функция искусственного сфинктера характеризуется изменением его просвета от 0-2 до 8 ± 1 мм при прохождении содержимого желудка (градиент раскрытия жома), за содержимым следовала ультразвуковая тень ревербирации. Хорошая функциональная активность двенадцатиперстной кишки в виде 3-5 сокращений на 1 перистальтическую волну желудка подтверждала функциональную состоятельность анастомоза.

Осложнения послеоперационного течения со стороны жома проявляются выраженным отеком структур и его функциональной недостаточностью. Картина отека жома выражалась в увеличении толщины стенки жома до 12-15 мм и снижении эхогенности всех слоев, появлении гидрофильной прослойки по контуру жома толщиной в несколько миллиметров. Эта картина может быть асимметричной. Анатомические структурные единицы жома при этом имеют "смазанные", неотчетливые между собой границы.

Закругленный дистальный краевой контур цилиндрического образования, представляющего жом, при отеке становится еще более пологим за счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дубликатуры искусственного сфинктера.

Нет функционирующего канала жома, его просвет в ходе обследования не меняется, перистальтика практически отсутствует.

Несостоятельность анастомоза выражается в появлении за его наружным контуром коллекторов жидкости в виде визуализации при ультразвуковом обследовании области оперативного вмешательства гипоэхогенных или анэхогенных экстаорганных структур неправильной формы с неровными размытыми границами. Объем этих затеков зависит от величины дефекта анастомоза.

Полученные ультразвуковые результаты по осложенному течению послеоперационного периода в последующем подтверждаются течением заболевания и показателями эзофагофиброгастродуоденоскопического обследования.

Приведенные характеристики ультразвуковой структуры пилорусмоделирующего жома смоделированы на основании анализа обследования 91 пациента, перенесшего данный вид операции.

Пример 1. Больной Б., 47 лет. ИБ N 1267, операция 06.07.99 г. по поводу язвенной болезни желудка II типа. Гигантская язва желудка (66 х 40 мм) с пенетрацией в малый сальник, мезоколон. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Острое желудочно-кишечное кровотечение II степени. Операция: резекция 1/2 желудка по Бильрот - I с формированием искусственного жома и клапана - "створки". Послеоперационное течение гладкое.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) 09.99 г. "Заключение: состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот-I. Анастомозит 0 степени гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковое исследование через 2 месяца после операции: натощак жидкости в желудке нет. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 500 мл физиологического раствора температурой 25 ^oC. Форма заполненного желудка грушевидная, складки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, расстояние между складками 4 мм. Перистальтика: частота 3 волны в минуту, интервал 20 с, скорость перистальтической волны 2 мм/с, амплитуда перистальтической волны (градиент сократимости выходного отдела желудка) - 25%. Период выведения содержимого желудка составил 12,5 мин. Сформированный жом в области гастродуоденоанастомоза имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму длиной 14 мм, наружный диаметр составил 19 мм, дистальный и проксимальный край равномерно закруглены, толщина стенки сфинктера 8 мм, ее мышечный слой представлен гипоэхогенной структурой толщиной до 5 мм. Четко прослеживаются семь слоев стенки жома. Канал сфинктера визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 3 мм. При прохождении содержимого желудка просвет канала жома увеличивается от 0 до 7 мм, градиент раскрытия привратника равен 7 мм. Дуоденогастральный рефлюкс не выявлен. Заключение: состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот-I. Структура искусственного жома и моторно-эвакуаторная способность культи желудка сохранены. Дуоденогастрального рефлюкса нет.

Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового исследования в структурной оценке моделей жома выходного отдела желудка при неосложненном течении послеоперационного периода.

Пример 2. Больной К., 48 лет, ИБ N 3640., 18.10.99 г. операция - пилоросмоделирующая резекция 1 /2 желудка Бильрот-I с формированием искусственного жома и клапана - "створки". Диагноз: язвенная болезнь желудка III типа. Острое желудочно-кишечное кровотечение II степени. Ушивание перфоративной язвы желудка от 1996 г.

Направлен в экстренном порядке на 8-е сутки после операции для ультразвукового исследования, с целью исключения послеоперационных осложнений. Жалобы на тяжесть, боли в верхнем отделе живота, тошноту, рвоту.

Ультразвуковое исследование от 27.10.99 г.: свободной жидкости в брюшной полости и в проекции гастродуоденоанастомоза не выявлено. Натощак в культе желудка определяется большое количество жидкости с горизонтальным уровнем осадка (фиг. 4). Стенка культи в дистальном отделе утолщена до 7 мм за счет отека слизистой. Пилорусмоделирующий жом по длиннику составил 20 мм, диаметр наружного сечения ближе к проксимальному краю равен 21 мм, дистальная краевая зона закруглена более полого за счет большей по толщине гипоэхогенной отечной прослойки между серозными слоями дубликатуры искусственного сфинктера, ее наружный диаметр составил 25 мм, что привело к изменению нормальной цилиндрической формы жома на грушевидную. Толщина стенки жома в среднем отделе равна 12 мм за счет равномерного отека всех структурных слоев стенки жома, это дает преобладание общего гипоэхогенного компонента диффузно всех морфологических единиц, образующих жом. Определяется общая смазанность границы слоев (фиг. 5,а - пилорусмоделирующий жом). В ходе осмотра просвет канала жома не меняется - градиент раскрытия привратника равен 0, перистальтика практически отсутствует - градиент сократимости выходного отдела желудка равен 0. Заключение: состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот-I. Выражен отек структур жома. Ультразвуковые признаки отека слизистой выходного отдела культи желудка. Анастомозит. Гипотония культи желудка, нарушена моторика жома, перистальтики практически нет.

ЭФГДС от 27.10.99 г. Заключение: состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот-I. Анастомозит I степени, поверхностный гастрит.

Результаты исследования по предлагаемому способу с применением предлагаемых для оценки состояния критериев позволили провести соответствующие лечебные мероприятия с целью профилактики развития осложнений - в ходе ЭФГДС в последующем установлен микрозонд ниже анастомоза с целью энтерального питания, назначена противовоспалительная и стимулирующая перистальтику терапия. Патологические явления своевременно купированы.

Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового способа исследования в детальной оценке структурных и функциональных нарушений жома при осложненном течении послеоперационного периода.

Предложенный способ информативен, неинвазивен в сравнении с рентгенологическим и эндоскопическим обследованием, не требует использования контрастных препаратов, нетравматичен даже в ближайшие сроки после операции, единственный позволяет сделать оценку морфологических структур пилорусмоделирующего жома. В более ранние сроки выявляет изменения, которые невозможно выявить другими известными способами. В ходе ультразвукового обследования конкретизируется степень выраженности послеоперационных нарушений структуры сформированного сфинктера и возможных осложнений. Возможно визуально оценить пораженный в этом случае структурный слой жома или выявить участок экстраорганного поражения с определением локализации, границ и эхогенности данного участка. В вопросе анализа функционального состояния жома и культи самого желудка он более достоверен, математически точен при оценке моторно-эвакуаторной функции, прост в диагностике.

Таким образом, предлагаемый способ ультразвукового исследования позволяет оценить состояние пилорусмоделирующего жома гастродуоденоанастомоза и выявить анатомо-функциональные изменения в различные сроки после оперативного вмешательства, определяющие дальнейшую лечебную тактику.

Способ может быть использован в медицине, а именно в гастроэнтерологии. Определяют морфологические характеристики пилорусмоделирующего жома и места анастомоза, его расположение, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его. Регистрируют просвет сфинктера в различные фазы эвакуации. Оценивают регионарный кровоток места анастомоза при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют степень дуоденогастрального рефлюкса при допплеровском сканировании. Оценивают сфинктер при нормальном послеоперационном течении. При его обнаружении под нижним краем печени в виде гетерогенной структуры цилиндрической формы с закругленным проксимальным и дистальным краем при продольном сканировании выходного отдела культи желудка без выхода за правую среднеключичную линию, при диаметре наружного сечения жома равном 20 ± 5 мм, протяженности по длиннику 14 ± 2 мм, стенки жома в виде 7 слоев с толщиной 8 ± 2 мм, толщине дупликатуры мышечного слоя искусственного сфинктера 5 ± 1 мм и визуализации его в виде гипоэхогенной полоски, закрытого просвета канала жома 0-2 мм, открытого 8 ±1 мм, при наличии кровотока в области анастомоза и при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса определяют нормальное состояние жома. При обнаружении более пологого закругления дистального края жома, его асимметрии, при увеличении его метрических характеристик в виде утолщения его стенки с изменением наружного сечения жома, увеличении протяженности по длиннику, утолщения мышечной дупликатуры сфинктера с изменением структур его формирующих в виде снижения эхогенности слоев, нечеткость их границ, появления гидрофильной прослойки по контуру жома, уменьшения просвета жома при его раскрытии до величины 0-2 мм, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области анастомоза при допплеровском картировании, фиксации дуоденогастрального рефлюкса, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного функционального звена определяют патологическое состояние пилорусмоделирующего жома. 5 ил.

Способ оценки состояния пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, заключающийся в проведении трансабдоминального ультразвукового исследования участка операционного вмешательства и определении параметров в виде регистрации диаметра выходного отдела желудка и привратника как при закрытом привратнике, так и в момент эвакуации из желудка, протяженности пилорического канала, наличия или отсутствия дуоденогастрального рефлюкса, определения градиента сократимости выходного отдела желудка и градиента раскрытия привратника, отличающийся тем, что дополнительно определяют морфологические характеристики жома и места анастомоза, его расположение, метрические характеристики структурных единиц, формирующих его, регистрируют просвет сфинктера в различные фазы эвакуации, оценивают регионарный кровоток места анастомоза при цветном и энергетическом допплеровском картировании, фиксируют степень дуоденогастрального рефлюкса при допплеровском сканировании, оценивают сфинктер при нормальном послеоперационном течении и при его обнаружении под нижним краем печени в виде гетерогенной структуры цилиндрической формы с закругленным проксимальным и дистальным краем при продольном сканировании выходного отдела культи желудка без выхода за правую среднеключичную линию, при диаметре наружного сечения жома, равном 20 ± 5 мм, протяженности по длиннику 14 ± 2 мм, стенки жома в виде 7 слоев с толщиной 8 ± 2 мм, толщине дупликатуры мышечного слоя искусственного сфинктера 5 ± 1 мм и визуализации его в виде гипоэхогенной прослойки, закрытого просвета канала жома 0 - 2 мм, открытого 8 ± 1 мм, при наличии кровотока в области анастомоза и при отсутствии дуоденогастрального рефлюкса определяют нормальное состояние жома, а при обнаружении более пологого закругления дистального края жома, при увеличении его метрических характеристик в виде утолщения его стенки с изменением наружного сечения жома, увеличения протяженности по длиннику, утолщения мышечной дупликатуры сфинктера с изменением структур его формирующих в виде снижения эхогенности слоев, нечеткостью их границ, появления гидрофильной прослойки по контуру жома, уменьшения просвета жома при его раскрытии до величины 0 - 2 мм, при отсутствии четкой регистрации кровотока в области анастомоза при допплеровском картировании, фиксации дуоденогастрального рефлюкса, регистрации внеорганных осложнений в виде патологических затеков жидкости за контур сформированного функционального звена определяют патологическое состояние пилорусмоделирующего жома.