СПОСОБ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА Российский патент 2003 года по МПК A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной и клинической хирургии, и может быть использовано при лечении язвенной болезни желудка (I и III тип по H. Johnson), в том числе сочетающейся с компенсированной и субкомпенсированной формами непроходимости двенадцатиперстной кишки (ХНДП), доброкачественных опухолей и полипов желудка.

По данным литературы после резекции желудка патологические синдромы функциональной или органической природы наблюдаются примерно у каждого второго больного (Ю.М. Панцырев, 1975; М.И. Кузин, 1980).

Рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром являются наиболее частыми осложнениями оперативных вмешательств на желудке, выполняемых по классическим методикам как первого, так и второго вариантов Бильрота. Усиление дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка по способу Бильрот-I связано с удалением самого важного антирефлюксного устройства, каким является привратник здорового человека.

В профилактике дуоденогастрального рефлюкса имеет большое значение методика и техника формирования гастродуоденального анастомоза. При язвах тела желудка, доброкачественных опухолях и множественных полипах, при которых резекция желудка неизбежна, закончить ее можно, почти всегда сохранив привратник с его важными функциями. При язвах пилорической части желудка, когда сохранить привратник при выполнении резекции желудка невозможно, для профилактики дуоденогастрального рефлюкса предлагаются различные виды клапанных (Я.Д. Витебский. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск, 1991) и жомных (И.С. Кузнецов. Способ наложения жомного анастомоза. Хирургия, 1994, 6, стр. 35-37) анастомозов.

Аналогичный способ гастродуоденоанастомоза предлагают Г.К. Жерлов и соавт. (Пилоруссохраняющие и пилорусмоделирующие резекции желудка. М., 2000). Сущность методики сводится к следующему: мобилизация желудка производится путем пристеночного лигирования сосудов, что позволяет сохранить основные стволы правой желудочно-сальниковой артерии, правой желудочной и нисходящей ветви левой желудочной артерии. По намеченной линии резекции рассекают серозно-мышечный футляр передней и задней стенок желудка до подслизистого слоя. После трехкратного прошивания слизистых оболочек аппаратом УО-60 отсекают удаляемую часть желудка, аппаратный шов со стороны малой кривизны укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Формируют культю желудка, создавая конусовидную трубку из большой кривизны длиной 8 см шириной на конце 3,5 см. На дистальном конце трубки формируют искусственный пилороподобный жом из дубликатуры серозно-мышечной оболочки шириной 15 мм. На культе двенадцатиперстной кишки ниже пилоруса на 12 мм циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка, отсепаровывается в дистальном направлении и удаляется в виде полоски шириной 15 мм, обнажая подслизистый слой. Накладывают серозно-мышечные швы на заднюю полуокружность анастомоза, при этом на культе желудка в шов берется нижний край жома, на культе двенадцатиперстной кишки край серозно-мышечной оболочки. Внутренний ряд швов задней полуокружности накладывается двумя встречными кетгутовыми нитями, причем подслизистая основа сшивается между собой, с отступом 18-20 мм от наружного ряда швов. Наружный ряд швов передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируется с помощью отдельных серозно-мышечных швов. На культе желудка швы проходят через нижний край сформированного мышечного жома, а на культе двенадцатиперстной кишки через край серозно-мышечной оболочки, при натягивании и завязывании швов подслизисто-слизистый "хоботок" с помощью дисектора погружается в просвет двенадцатиперстной кишки, тем самым формируется гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом.

Способ имеет следующие недостатки.

1. При формировании мышечного жома на дистальном конце желудочной трубки серозно-мышечный лоскут заворачивается и таким образом оказывается повернутым мышечным слоем в свободную брюшную полость - не прикрыт брюшиной. Создаются условия для рубцового перерождения мышечного жома и функциональной недостаточности анастомоза.

2. Формирование гастродуоденоанастомоза осуществляется с применением общехирургической техники, при этом края подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки сшиваются кетгутовой нитью, которая захватывает в шов слизистую оболочку. Проникающая в просвет кишечника кетгутовая нить образует раневой канал, через который микрофлора проникает в рану анастомоза, что также способствует заживлению соустья вторичным натяжением.

3. При использовании общехирургической техники нарушается соотношение слоев сшиваемых структур, что увеличивает массу соединительной ткани, развивающейся в зоне швов, и приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением, к функциональной несостоятельности мышечного жома и дуоденогастральному рефлюксу.

4. Использование кетгутовой нити при прошивании тканей может явиться причиной анастомозита, так как этот шовный материал часто вызывает в тканях аллергическую реакцию (Я.Д. Витебский, 1991).

В качестве прототипа нами взят способ резекции желудка с формированием жома в области гастродуоденального анастомоза, предложенный И.С. Кузнецовым (А.с. 1572537).

Сущность методики сводится к следующему: производят мобилизацию малой и большой кривизны желудка, резекцию дистальной части его с формированием культи, дистальная часть которой соответствует диаметру двенадцатиперстной кишки. Жомный анастомоз образуют с помощью одиночных манжетных швов, который формируют путем прокалывания краев разрезов сшиваемых органов, не захватывая слизистую. Затем накладывают гофрирующие субсерозные стежки на некотором расстоянии от зоны анастомоза (в соответствии с его планируемым диаметром). Последовательность наложения швов следующая: вначале осуществляется подслизистое проведение нити в срезе желудка и двенадцатиперстной кишки. В процессе натяжения и завязывания узлом нитей комбинированного шва, накладываемого по всей ширине анастомоза через каждые 0,3-0,6 см, происходят адаптация краев соустья и инвагинация серозно-мышечных слоев обоих органов с образованием манжеты в виде возвышающегося в просвет анастомоза валика, по всему его периметру. Циркулярные мышечные волокна в манжете располагаются частично в антиперистальтическом направлении.

Недостатками способа являются:
1. При инвагинации серозно-мышечных слоев желудка и двенадцатиперстной кишки происходит расхождение слизистых оболочек этих органов, что создает условия для проникновения микрофлоры в зону анастомоза. Это приводит к заживлению анастомоза вторичным натяжением с формированием грубого рубца и возникновению функциональной недостаточности соустья.

2. При формировании анастомоза сопоставляются разнородные по гистологическому строению ткани, нет точного сопоставления подслизистых основ, являющихся самыми прочными слоями желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивающими герметичность соустья.

Новизной нашего способа гастродуоденоанастомоза является создание в области соустья искусственного сфинктера структуры путем утроения серозно-мышечных слоев двенадцатиперстной кишки и желудка с применением микрохирургической техники.

Существенные отличия предлагаемого способа состоят в том, что ниже привратника на 0,5-0,7 см производим циркулярный разрез серозно-мышечного слоя, отсепаровываем его от подслизистой основы в дистальном направлении на 1 см. Создаем дубликатуру из отсепарованного серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки путем подворачивания его кнаружи, фиксируем края его непрерывным швом к серозе кишки, пересекаем двенадцатиперстную кишку. С дистальной части культи желудка иссекаем слизисто-подслизистый футляр на протяжении 1,5-2 см, равным длине дубликатуры серозно-мышечного слоя на двенадцатиперстной кишки. Затем сопоставляют край подслизистой основы культи желудка с краем подслизистой основы двенадцатиперстной кишки микрошвом встык, слизистая в шов не захватывается. Далее мобилизованным серозно-мышечным футляром культи желудка закрываем дубликатуру двенадцатиперстной кишки, сшивая край футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляется следующим образом: на беспородных собаках различного пола и веса под кетаминовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением 6Х с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 6/0 и микродиатермокоагулятора. Производим мобилизацию желудка по малой кривизне как при обычной резекции (2/3), по большой - на 7 см меньше, чем при обычной резекции 2/3. Двенадцатиперстную кишку мобилизуем на 1,5 см дистальнее привратника. Ниже привратника на 0,5 см производим циркулярный разрез серозно-мышечного слоя, отсепаровываем его от подслизистой основы в дистальном направлении на 1 см. Создаем дубликатуру из серозно-мышечного футляра - путем подворачивания кнаружи, фиксируем края его к серозной оболочке двенадцатиперстной кишки (фиг.1). На подслизисто-слизистый слой накладываем два зажима. По верхнему краю дистального зажима пересекаем двенадцатиперстную кишку. По намеченной линии резекции желудка на малую кривизну в поперечном направлении к оси желудка накладываем два параллельных зажима так, чтобы концы их не доходили до большой кривизны 5 см (ширина планируемого трубчатого стебля). Желудок пересекают между зажимами, после чего остающаяся малая кривизна сшивается непрерывным швом, который обвивает неснятый проксимальный зажим. После наложения шва зажим снимается, шов затягивается. Второй ряд швов - узловые серозно-мышечные. Формирование трубчатой желудочной культи начинаем со стороны большой кривизны, отступив от пилорического кольца 8 см. На участок желудка со стороны большой кривизны накладываем два зажима: один проксимальный - на ширину будущего анастомоза 3,5 см, другой - на весь диаметр желудка. Параллельно большой кривизне на расстоянии 5 см от нее, начиная от последнего шва, ниже и до конца проксимального зажима рассекаем серозно-мышечные слои передней и задней стенки желудка, отслаиваем их от подслизистой основы в сторону малой кривизны на протяжении 0,5 см. После этого поэтапно рассекаем подслизистые основы и слизистые оболочки обеих стенок правее линии, по которой был рассечен серозно-мышечный футляр, и подслизистые основы сшиваем непрерывным прецизионным микрошвом. Второй ряд - отдельные серозно-мышечные узловые швы монофиламентной нитью 6-0. Препарат удален. С дистальной части желудка иссекаем слизисто-подслизистый футляр на протяжении 1,5 см - равный длине дубликатуры серозно-мышечного слоя на двенадцатиперстной кишке. Затем сопоставляют край подслизистой основы культи желудка с краем подслизистой основы двенадцатиперстной кишки микрошвом встык, слизистая в шов не захватывается (фиг.2). Далее мобилизованным серозно-мышечным футляром культи желудка закрываем дубликатуру двенадцатиперстной кишки, сшиваем край футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки (фиг.3).

Способ осуществлен в эксперименте у 12 беспородных собак весом 10-18 кг. В отдаленные сроки до 6 мес. животные клинически здоровы.

При фиброгастроскопии в сроки 1-6 месяцев слизистая оболочка культи желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Дуоденального содержимого в желудке нет. О месте соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки можно судить лишь по разной высоте и рельефу складок, а также по отчетливо выраженному мышечному сфинктеру, который функционирует как привратник: при прохождении перистальтической волны по дистальному отделу желудочной трубки сформированный сфинктер раскрывается, приобретает овальную форму, после завершения перистальтики плотно смыкается.

При рентгеноскопии желудка в сроки 1-6 мес. первые глотки бария заполняли проксимальную часть желудочной культи. Спустя 5-12 мин начиналось ритмичное порционное поступление бариевой взвеси в дистальную часть культи и далее в двенадцатиперстную кишку. Полная эвакуация бариевой взвеси из желудочной культи наступила через 1,5-2 часа.

При проведении пробы на дуоденогастральный рефлюкс в условиях внутрикишечной гипертензии водорастворимое контрастное вещество начинало поступать в желудок при давлении 180±15 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании эпителизация анастомозов происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления подслизистых слоев желудка и двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечных футляров происходит в течение 21 суток без образования грубого рубца.

Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, стеноз анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 15 суток.

Примеры конкретного выполнения:
1. Протокол 5. Беспородная собака весом 16 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х с помощью микрохирургического инструментария произведена трубчатая резекция желудка с формированием гастродуоденального анастомоза со сфинктерными свойствами по описанной методике. Рана передней брюшной стенки послойно ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животного жидкой пищей начато на 2-е сутки послеоперационного периода. Через 6 месяцев животное клинически здорово.

При ФГС рефлюкса дуоденального содержимого в желудок не отмечено, слизистая оболочка культи желудка имела обычный вид и цвет. Место соединения подслизисто-слизистых футляров желудка и двенадцатиперстной кишки не определялось. Анастомоз был сомкнут, раскрывался только при инсуфляции воздуха или при прохождении перистальтической волны по сформированной желудочной трубке.

При рентгенологическом обследовании опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично, продолжалось в течение 2 часов.

Выполнена проба на дуоденогастральный рефлюкс: заброс контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в желудок происходит при внутрикишечном давлении, равном 200 мм вод.ст.

При гистологическом исследовании в месте срастания подслизистых основ желудка и двенадцатиперстной кишки определяется нежный соединительно-тканный рубец. В области анастомоза виден мышечный валик, состоящий из 3-х мышечных слоев (дубликатуры стенки двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечного слоя желудка) протяженностью 1,5 см и толщиной 0,5 см. Срастание между этими слоями произошло без образования рубца.

2. Протокол 9. Беспородная собака весом 15 кг. Под внутримышечным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 6Х выполнена трубчатая резекция желудка по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 месяц животное выведено из опыта, предварительно проведены функциональные пробы.

При ФГС слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обычного цвета, эластичная, подвижная. Искусственный привратник находится в сомкнутом состоянии, периодически раскрывается при прохождении перистальтической волны по дистальному отрезку желудочной трубки.

При рентгенологическом исследовании контрастное вещество поступает в двенадцатиперстную кишку порциями, полная эвакуация его из желудка заканчивается через 2,5 часа. При проведении пробы на дуоденогастральный рефлюкс незначительный заброс контрастного вещества в желудок возникает при внутрикишечном давлении равном 190 мм вод. ст.

На гистотопограммах гастродуоденального анастомоза - подслизистые основы желудка и двенадцатиперстной кишки сращены между собой без образования рубца. Мышечный валик в области анастомоза, образованный двумя серозно-мышечными футлярами - двенадцатиперстной кишки и желудка - имеет протяженность 1,5 см и толщину 0,5 см.

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении язвенной болезни, доброкачественных опухолей желудка. Из большой кривизны желудка формируют трубку диаметром, равным диаметру двенадцатиперстной кишки. Ниже привратника на 0,5-0,7 см производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя. Отсепаровывают его на 1 см. Создают дупликатуру из серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки. Пересекают двенадцатиперстную кишку. С дистальной части культи желудка иссекают слизисто-подслизистый футляр на протяжении 1,5-2 см. Длина иссеченного слизисто-подслизистого футляра равна длине дупликатуры серозно-мышечного футляра. Сопоставляют края подслизистых основ культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Серозно-мышечным футляром культи желудка закрывают дупликатуру двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает герметичность соустья. 3 ил.

Способ гастродуоденоанастомоза путем формирования из большой кривизны желудка трубки диаметром, равным диаметру начального отдела двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что ниже привратника на 0,5-0,7 см производят циркулярный разрез серозно-мышечного слоя, отсепаровывают его от подслизистой основы в дистальном направлении на 1 см, создают дубликатуру из отсепарованного серозно-мышечного футляра двенадцатиперстной кишки путем подворачивания его кнаружи и фиксируют края непрерывным швом к серозе кишки, пересекают двенадцатиперстную кишку, с дистальной части культи желудка иссекают слизисто-подслизистый футляр на протяжении 1,5-2 см, равный длине дубликатуры серозно-мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, затем сопоставляют края подслизистых основ культи желудка и двенадцатиперстной кишки микрошвом встык, мобилизованным серозно-мышечным футляром культи желудка закрывают дубликатуру двенадцатиперстной кишки, сшивая край футляра с серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки.