СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОРАСТУЩИХ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении диффузнорастущих опухолей основания черепа.

Хирургические вмешательства по поводу диффузнорастущих опухолей основания черепа продолжают оставаться серьезной проблемой для нейрохирургов. Значительная глубина доступа, близость жизненно важных анатомических образований головного мозга, а также вовлечение в опухолевый процесс костных структур основания черепа и верхних шейных позвонков диктуют необходимость тщательного клинико-инструментального обследования больного в дооперационном периоде, а также совершенствования оперативных приемов для исключения таких грозных осложнений как ликворея, менингит, нестабильность позвоночника.

Обширные диффузнорастущие опухоли основания черепа, сопровождающиеся нестабильностью краниовертебрального сочленения во многих случаях признаются неоперабельными, поскольку удаление опухоли в полном объеме приведет к резко выраженной, несовместимой с жизнью, нестабильности атлантоокципитального сочленения и верхних отделов позвоночника.

Известен способ лечения опухолей основания черепа, предполагающий удаление опухоли, а также выполнение различных видов фиксации (стабилизации) позвоночника в случаях, когда существует опасность нестабильности позвоночника (Трунин Ю. К. и др. Трансоральное удаление хордомы ската черепа. - Вопросы нейрохирургии. - 1994. - N 1. - С. 34-36).

Обычно при оперативном лечении опухолей основания черепа рекомендуют выполнять стабилизацию позвоночника после первичного вмешательства, направленного на удаление опухоли (Пастор Э. и др. Трансоральный доступ в нейрохирургической практике. - Вопросы нейрохирургии. - 1989. - N 2. - С. 35-38). Данный способ выбран нами в качестве прототипа.

Однако при обширных диффузнорастущих опухолях основания черепа, распространяющихся на костные образования ската черепа и верхние шейные позвонки, существующая нестабильность позвоночника или возможное ее развитие в ходе удаления опухоли заставляют хирурга отказываться от радикального удаления опухоли либо приводят к техническим трудностям при выполнении этого вмешательства.

Предварительное выполнение стабилизирующей операции с последующим выполнением на втором этапе после формирования надежного рубца и достижения надежного остеосинтеза удаление опухоли приводит к увеличению сроков лечения онкологических больных. При этом у значительного количества таких пациентов приходится отказываться от радикального удаления опухоли ввиду увеличения ее размеров в сроки между первым и вторым этапами хирургического лечения. Кроме того, на втором этапе лечения - на этапе удаления опухоли, хирург неизбежно сталкивается с большими техническими трудностями, поскольку вынужден оперировать в рубцово-измененных тканях после первого этапа лечения.

Нами поставлена задача увеличить качество лечения, операбельность больных с диффузнорастущими опухолями основания черепа, сопровождающимися нестабильностью краниовертебрального сочленения, а также сократить сроки их лечения.

Технический результат заключается в создании оптимальных условий для удаления диффузнорастущих опухолей основания черепа с нестабильностью краниовертебрального сочленения путем формирования надежного окципитоспондилодеза с учетом локализации опухоли непосредственно перед ее удалением и выполнения оперативного пособия в один этап.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят клиническое и рентгенологическое обследование больного, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографии. При этом определяют объем диффузнорастущей опухоли основания черепа, степень интра- и экстракраниального распространения, топографические взаимоотношения с анатомическими образованиями головного мозга, выраженность костной деструкции основания черепа и верхних шейных позвонков, а также нестабильность краниовертебрального сочленения и определяют уровень расположения нижней границы опухоли. Выполняют оперативное вмешательство. Сначала производят окципитоспондилодез. Могут быть использованы различные виды фиксации (стабилизации) позвоночника, например задний проволочный окципито-цервикальный спондилодез, костная стабилизация с использованием костного трансплантата. При этом нижний край фиксирующего элемента или фиксирующих элементов окципитоспондилодеза располагают ниже уровня нижнего (дистального) края опухоли на 1-2 сегмента позвоночника. Таким образом, надежность фиксации (стабилизации) позвоночника повышается, что необходимо для обеспечения оптимальных условий при удалении опухоли. После завершения окципитоспондилодеза опухоль удаляют трансоральным доступом.

Клинический пример. Больной Г., 38 лет, И.Б. N 2262.

Клинический диагноз: диффузнорастущая хордома основания черепа (средние и нижние отделы ската черепа, C1 и зубовидный отросток C2 позвонка), распространяющаяся в ротоглотку. Нестабильность краниовертебрального сочленения.

Поступил в Главный клинический госпиталь МВД России 13/III-2000 г. с жалобами на боли в шейно-затылочной области, больше справа, которая усиливалась при движении головы, нарушение глотания, фонации, дизартрию, онемение правой половины языка.

При обследовании выявлены симптомы поражения IX, X нн. с 2-х сторон, XII-го нерва слева (мягкое небо напрягает вяло, глотательный рефлекс снижен с 2-х сторон, гипестезия болевой чувствительности на всей левой половине языка, девиация языка влево, гипотрофия левой половины языка). Двигательных и чувствительных нарушений в конечностях нет.

На КТ и МРТ: опухоль основания черепа, занимающая область краниовертебрального сочленения, ската черепа, мыщелков затылочной кости, переднего полукольца C1 и зубовидного отростка C2 позвонков, распространяющаяся в область ротоглотки. Размер опухоли 55 х 47 х 37 мм. Определяется деструкция ската черепа, переднего полукольца большого затылочного отверстия, мыщелков затылочной кости. Опухоль смещает ствол мозга на бульбарном уровне вправо, а также распространяется в строну ротоглотки, смещая фарингс кпереди. Нестабильность краниовертебрального сочленения.

Учитывая топографо-анатомические особенности распространения опухоли, наличие явлений нестабильности краниовертебрального сочленения, оперативное вмешательство решено провести трансоральным доступом с предварительным окципитоспондилодезом.

28/III-2000 г. произведена операция: трансоральное удаление хордомы среднего и нижнего отделов ската, распространяющейся в ротоглотку с предварительным окципитоспондилодезом (аутотрансплантатом и стальной проволокой).

Описание операции: произведена трахеостомия. Положение больного на левом боку. Разрез мягких тканей в шейно-затылочной области длиной 14 см. Скелетирована чешуя затылочной кости, дужки и остистые отростки C1-C2 позвонков. Произведен дугообразный разрез на передней поверхности левой голени длиной 10 см. Z-образно рассечена надкостница, скелетирована передняя поверхность большеберцовой кости, из которой взят трансплантат размером 2 х 5 см. Послойные швы на мягкие ткани голени. Трансплантату придана форма ласточкина хвоста и он установлен между чешуей затылочной кости и остистым отростком C2 позвонка. Через два фрезевых отверстия, наложенных в затылочной кости, проведена стальная проволока. Проволока проведена также через остистый отросток C2 позвонка (между C2 и C3 позвонками) и фиксировала трансплантат. Нижние (дистальные) края фиксирующих элементов - проволоки и трансплантата - расположили ниже нижнего (дистального) края опухоли на один сегмент позвоночника. Так нижний край опухоли располагался на уровне C1 позвонка, а нижние края фиксирующих элементов окципитоспондилодеза расположили на уровне C2 позвонка. Проверка стабилизации краниовертебрального сочленения. Послойные швы на рану. Больной перевернут на спину. Установлен роторасширитель. Парамедианно рассечено мягкое небо, которое прошито и взято на нити-держалки. Линейно рассечен фарингс длиной до 5 см, края которого также взяты на нити-держалки. Обнаружена капсула опухоли серого цвета. Капсула рассечена, обнаружена опухоль гетерогенной плотности, местами плотная тяжистая, сильно васкуляризированная, местами желеобразная, бессосудистая, желтого цвета. Опухоль удалялась кускованием. Часть опухоли (две порции) взята на гистологическое исследование. Проксимально опухоль распространялась до середины ската. В этом месте скат узурирован, обнаружен дефект в нижних отделах ската размером 1,5 х 2 см. Обнаружена твердая мозговая оболочка, которая была несколько утолщена. Дистально опухоль распространялась до переднего полукольца C1 и зубовидного отростка C2 позвонка, а также распространялась между внутренней поверхностью переднего полукольца C1 и зубовидным отростком C2 позвонка. Обнаружены деструированные мыщелки затылочной кости. Опухоль удалена радикально. На экране ЭОПа после удаления опухоли наступило отчетливое просветеление. Гемостаз. В ложе удаленной опухоли уложена гемостатическая губка. Швы на фарингс и мягкое небо.

Гистологическое исследование: хордома.

В послеоперационном периоде регрессировали боли в шейно-затылочной области, восстановились глотание и фонация, восстановилась чувствительность на правой половине языка. Раны зажили первичным натяжением.

На контрольных краниограммах и КТ (на 16-е сутки после операции): Опухоль удалена радикально. Стояние трансплантата правильное, стабилизация хорошая, сохраняется узурация ската и мыщелков затылочной кости. Пациент выписан на 17-е сутки после операции.

Источники информации
1. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Красноперов И.В., Туркин А.М., Белова Т.В. // Трансоральное удаление хордомы ската черепа. - Вопросы нейрохирургии. - 1994. - N 1. - С. 34-36.

2. Пастор Э., Пифко П., Гадор И., Цирьяк Ш.// Трансоральный доступ в нейрохирургической практике. - Вопросы нейрохирургии. - 1989. - N 2. - С. 35-38.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при оперативном лечении диффузнорастущих опухолей основания черепа. Определяют степень деструкции основания черепа и уровень расположения нижней границы опухоли, затем выполняют окципитоспондилодез, располагая нижний край фиксирующего элемента или фиксирующих элементов ниже нижнего края опухоли на 1-2 сегмента позвоночника. Затем удаляют опухоль с использованием трансорального доступа. Оперативное вмешательство выполняют в один этап. Способ позволяет улучшить качество лечения, операбельность больных с диффузнорастущими опухолями основания черепа, сопровождающимися нестабильностью краниовертебрального сочленения, а также сократить сроки лечения.

Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа с нестабильностью краниовертебрального сочленения, включающий стабилизацию краниовертебрального сочленения и удаление опухоли трансоральным доступом, отличающийся тем, что оперативное вмешательство проводят в один этап, сначала определяют степень деструкции основания черепа и уровень расположения нижней границы опухоли, затем выполняют окципитоспондилодез, располагая нижний край фиксирующего элемента или фиксирующих элементов ниже нижнего края опухоли на 1-2 сегмента позвоночника, после чего удаляют опухоль.