СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА СТЕНКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РЕЦИДИВА ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РАНЕЕ СТВОЛОВУЮ ВАГОТОМИЮ С ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОМ ПО ДЖАБУЛЕЮ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 

Способ закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабулею.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, является повторной операцией на желудке и двенадцатиперстной кишке при рецидиве язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденостомией по Джабулею. Предлагаемый способ может быть также использован для закрытия культи двенадцатиперстной кишки при выполнении первичной дистальной резекции желудка по поводу "низкосидящей", постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки.

Стволовая ваготомия с гастродуоденоанастомозом по Джабулею является одним из методов хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и получило широкое распространение, начиная с 1959 года и в течение последующих 25-ти лет. Эта операция заключается в пересечении стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода и формировании анастомоза между антральным отделом желудка и нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки. Однако изучение отдаленных результатов показало, что у 3-10 % оперированных по этому способу больных развивается рецидив язвы двенадцатиперстной кишки. Операцией выбора при прогрессирующем течении или осложнениях этого заболевания является дистальная резекция желудка, выполнение которой затрудняется необходимостью закрытия обширного дефекта начального отдела двенадцатиперстной кишки, который образуется после иссечения стенки кишки, несущей язву и гастродуоденоанастомоза.

Известен способ закрытия дефекта двенадцатиперстной кишки при резекциях желудка после предшествующей ваготомии с гастродуоденостомией по Джабулею, предложенный Н. Н. Волобуевым (Н.Н. Волобуев. Выбор способа закрытия двенадцатиперстной кишки при резекции желудка после предшествующей ваготомии с гастродуоденостомией по Джабулею. Вестник хирургии им. Грекова, 1983, 8, с. 121-122). Способ заключается в том, что в качестве пластического материала для закрытия образовавшегося после иссечения стенки двенадцатиперстной кишки с язвой и гастродуоденоанастомозом дефекта используется серозномышечный слой части стенки антрального отдела желудка, который в виде "манжетки" закрывает ушитый дефект двенадцатиперстной кишки. Однако этот способ технически невыполним при выраженных сращениях в зоне гастродуоденоанастомоза и вокруг язвы, так как при разделении этих сращений могут быть повреждены сосуды, кровоснабжающие стенку антрального отдела желудка, используемую в качестве пластического материала с последующим некрозом ее. К недостаткам этого способа относится также возможность травмы поджелудочной железы при формировании "манжетки" с развитием послеоперационного панкреатита и высоким риском несостоятельности ушитого дефекта.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, включающий мобилизацию желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы и снятие гастродуоденоастомоза, закрытие образовавшегося дефекта путем создания анастомоза с использованием в качестве пластического материала участка двенадцатиперстной кишки двухрядным швом, резекцию 2/3 желудка с последующим созданием гастроеюноанастомоза (Проф. А.И. Горбашко, канд. мед. наук Н.Н. Иванов. Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при реконструктивной резекции желудка после предшествующей ваготомии с дренирующей операцией. Вестник хирургии им. Грекова, 1995, 1, с.96-98). В данном способе отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки и снятие гастродуоденоаностомоза проводят с образованием двух дефектов, закрытие которых осуществляют путем создания анастомоза (а не ушиванием, как в некоторых известных способах) с использованием в качестве пластического материала участка двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Этот способ более надежно предупреждает несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, так как закрытие дефекта путем формирования анастомоза, в отличии от ушивания, создает декомпрессию и не нарушает кровоснабжения в этой зоне.

Однако этот способ, как и описанный выше способ Н.Н. Волобуева, зачастую невыполним при больших размерах гастродуоденоанастомоза и выраженных рубцовых сращениях в области начального отдела двенадцатиперстной кишки. По данным авторов предлагаемого изобретения при больших размерах гастродуоденоанастомоза, выраженных сращениях в этой зоне, невозможно сформировать предусмотренные прототипом два дефекта, так как при снятии гастродуоденоанастомоза и иссечении язвы невозможно сохранить часть стенки двенадцатиперстной кишки в виде перемычки между ними.

В задачу предлагаемого изобретения входит возможность закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при больших размерах гастродуоденоанастомоза и выраженных рубцовых сращениях в области начального отдела двенадцатиперстной кишки. А также более надежное предотвращение развития несостоятельности швов дефекта стенки двенадцатиперстной кишки.

Поставленная задача в способе закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, включающем мобилизацию желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы и снятие гастродуоденоанастомоза, закрытие образующегося дефекта путем создания анастомоза с использованием в качестве пластического материала участка кишки двухрядным швом, резекцию желудка с последующим созданием гастроеюноанастомоза достигается тем, что предварительно формируют петлю тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру по типу "конец в бок" длиной не менее 75 см от дистального ее конца, проводят отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки с иссечением стенки двенадцатиперстной кишки, несущей язву и снятием гастродуоденоанастомоза с образованием одного дефекта, закрытие образующегося дефекта проводят с использованием в качестве пластического материала дистального участка тощей кишки путем создания анастомоза между дефектом двенадцатиперстной кишки и косо-продольно рассеченной боковой стенкой дистального участка тощей кишки (дуоденоеюноанастомоз) ближе к ее брыжеечному краю, при этом первый ряд швов выполняют непрерывным швом через все слои, а последующее создание гастроеюноанастомоза осуществляют на расстоянии не менее 15 см от дуоденоеюноанастомоза.

Ниже приводится описание чертежей, иллюстрирующих выполнение предлагаемого способа.

На фиг.1 показано исходное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после гастродуоденоанастомоза по Джабулею.

На фиг. 2 показано состояние после резекции желудка с закрытием дефекта двенадцатиперстной кишки по предлагаемому способу.

На фиг.1-2 показано:
1 - желудок
2 - язва
3 - границы резекции
4 - линия пересечения тощей кишки
5 - анастомоз между тощей и двенадцатиперстной кишками
6 - анастомоз между культей желудка и тощей кишкой (гастроеюноанастомоз)
7 - анастомоз между проксимальным отделом тощей кишки и отводящей петлей тощей кишки.

В отличие от прототипа в предлагаемом способе полностью иссекают часть стенки двенадцатиперстной кишки, несущей гастродуоденоанастомоз и язву с образованием одного (а не двух) дефекта. Это позволяет удалить всю язву, меньше травмировать поджелудочную железу и избежать повреждения фатерова соска. Кроме того, такое иссечение (с образованием одного, а не двух, как в прототипе, дефекта) единственно технически осуществимо при больших размерах гастродуоденоанастомоза, как об этом говорилось при описании прототипа.

В отличие от прототипа в предлагаемом способе закрытие образующегося дефекта проводят с использованием в качестве пластического материала дистального участка тощей кишки. Для этого предварительно формируют петлю тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру по типу "конец в бок", длиной не менее 75 см (а не 50 см, как обычно при формировании петли тощей кишки при дистальной резекции желудка по способу Ру).

Анастомоз создают между дефектом двенадцатиперстной кишки и косо-продольно рассеченной боковой стенкой дистального участка тощей кишки ближе к ее брыжеечному краю. Косо-продольное рассечение позволяет меньше, чем при обычно используемом поперечном рассечении боковой стенки кишки, травмировать циркулярные гладкомышечные волокна и сосуды стенки тощей кишки, которые располагаются в стенке кишки в поперечном направлении, при одинаковой длине рассеченного участка стенки кишки, что обеспечивает лучшее кровоснабжение зоны анастомоза.

Необходимость дополнительных 25 см длины сформированной петли тощей кишки обусловлено тем, что 10 см длины ее дистального участка используют для создания дуоденоеюноанастомоза, а длина петли тощей кишки между дуоденоеюноанастомозом и гастроеюноанастомозом должна быть не менее 15 см для предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка, приближение линии рассечения к брыжеечному краю тощей кишки обеспечивает также лучшее кровоснабжение зоны анастомоза.

В предлагаемом способе используют стандартную методику двухрядного шва при формировании межкишечного анастомоза, то есть в отличие от прототипа первый ряд шва выполняют непрерывным через все слои (в прототипе этот вид шва не используется, так как будет нарушаться кровоснабжение стенки кишки в области анастомоза при сшивании двух близкорасположенных дефектов и возникает их деформация).

В предлагаемом способе гастроеюноанастомоз создают на расстоянии не менее 15 см от дуоденоеюноанастомоза, что обеспечивает исключение возможности рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Доступ в брюшную полость осуществляют выполнением верхнесрединной лапаротомии с иссечением старого послеоперационного рубца. После разделения сращения в верхнем этаже брюшной полости, которые бывают значительно выражены после перенесенного ранее оперативного вмешательства на желудке производят ревизию брюшной полости с целью уточнения локализации язвы, ее размеров, исключения другой патологии. Детально выясняют характер предшествующей операции, локализацию и размеры гастродуоденоанастомоза. После оценки результатов ревизии, подтверждения дооперационного диагноза и принятии решения о резекции желудка приступают к его мобилизации в пределах 2/3: по большой кривизне проксимально до первой короткой ветви левой желудочно-сальниковой артерии, а дистально до начального отдела двенадцатиперстной кишки и зоны гастродуоденоанастомоза. Мобилизацию желудка по малой кривизне начинают с рассечения малого сальника в бессосудистой зоне, затем осуществляют выделение из рубцовых тканей и перевязывают правую желудочную артерию. Далее выполняют перевязку ветвей левой желудочной артерии, включая перевязку ее первой поперечной ветви.

Тщательно выделяют из рубцовых сращений начальный отдел двенадцатиперстной кишки с язвой и область гастродуоденоанастомоза.

Следующим этапом операции является формирование петли тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру по типу "конец в бок". В 15-20 см от начала тощей кишки выбирают широкий бессосудистый участок, в котором сосудистая аркада находится как можно дальше от стенки кишки. Рассечение брыжейки осуществляют в центре этого участка от кишки до аркады, как правило, это позволяет сделать дистальный участок кишки более мобильным. Тощая кишка после рассечения брыжейки пересекается между двумя наложенными аппаратами УО-40. Дистальный конец перитонизируется кисетным швом. Формируют анастомоз между проксимальным концом тощей кишки и петлей тощей кишки на расстоянии 75-80 см от дистального конца ее двухрядным швом. Длина анастомоза 1,5-2 см.

Затем дистальный конец тощей кишки проводят через окно брыжейки поперечноободочной кишки. Выполняют отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки с иссечением части стенки кишки, несущей язву и снятие гастродуоденоанастомоза, при этом образуется обширный дефект стенки двенадцатиперстной кишки. Создание соустья между этим дефектом и дистальным участком тощей кишки начинают с наложения узловых серозномышечных швов на нижнемедиальную стенку двенадцатиперстной кишки в области дефекта с захватом капсулы поджелудочной железы и тощую кишку. Рассекают стенку тощей кишки косо-продольно на расстоянии 1,5-2 см от ее слепого конца соответственно дефекту стенки двенадцатиперстной кишки. Непрерывным, обвивным швом с использованием атравматического шовного материала /"полисорб 3-00"/, через все слои сшивают стенку дефекта двенадцатиперстной кишки и рассеченного участка тощей кишки. Серозномышечными швами накладывают второй ряд швов на переднюю губу анастомоза. Выполняют резекцию желудка с использованием для прошивания малой кривизны аппаратов УО-40 или УО-60. Формируют гастроеюноанастомоз по типу "конец в бок" с тощей кишкой на расстоянии 15-20 см от дуоденоеюнального соустья двухрядным швом, дополнительно укрывая малую кривизну культи желудка дистальной частью приводящей кишки для профилактики рефлюкса дуоденального содержимого в культю желудка и несостоятельности швов малой кривизны и гастроеюноанастомоза в области его угла. Назоинтестинальный зонд, предварительно заведенный анестезиологом в желудок вместе с назогастральным зондом, во время формирования гастродуоденоанастомоза проводят в отводящую кишку на 20-30 см ниже межкишечного соустья, назогастральный зонд оставляем в культе желудка. Гастроэнтероанастомоз фиксируют в окне брыжейки поперечноободочной кишки. Ушивают дефект брыжейки тощей кишки. Схема операции представлена на фиг.2.

Примеры конкретного выполнения предлагаемого способа даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1.

Пациент Т.А.В., 32 лет, госпитализирован в клинику 10.04.93 г. с диагнозом: Рецидив язвы двенадцатиперстной кишки после стволовой ваготомии с гастродуоденостомией по Джабулею, кровотечение в анамнезе. Диагноз подтвержден эндоскопически. Заключение исследования желудочной секреции зондовым методом: среднекислый желудок.

22.04.93 г. больному выполнена операция: резекция 2/3 желудка со снятием гастродуоденоанастомоза и иссечением язвы начального отдела двенадцатиперстной кишки. Образовавшийся дефект стенки двенадцатиперстной кишки 4,5 на 3,5 см анастомозирован с дистальным участком, выключенной по Ру петли тощей кишки по нашему способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

Пример 2.

Пациент К.В.Я., 58 лет, госпитализирован в клинику 25.11.98 г. с диагнозом: Рецидив язвы двенадцатиперстной кишки после стволовой ваготомии с гастродуоденостомией по Джабулею, кровотечение в анамнезе. Диагноз подтвержден эндоскопически. При исследовании желудочной секреции зондовым методом выявлен среднекислый желудок, 8.12.98 г. больному выполнена операция: резекция 2/3 желудка со снятием гастродуоденоанастомоза и иссечением стенки двенадцатиперстной кишки с язвой. Образовавшийся дефект 3 на 4 см анастомозирован с дистальным участком, выключенной по Ру петлей тощей кишки по нашему способу. В послеоперационном периоде имели место явления анастомозита: тупые, тянущие боли после еды, тошнота. Эти клинические проявления купированы консервативно. Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии через 21 день после операции на амбулаторное наблюдение у хирурга. Жалоб при выписке не предъявлял.

Таким образом, всего с помощью предлагаемого способа выполнено 5 операций. Ни в одном случае осложнений нет. Предложенный способ закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, позволяет избежать такого грозного осложнения, как несостоятельность швов дефекта стенки двенадцатиперстной кишки, рубцевания верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки развитием хронического панкреатита. Техническая простота выполнения и надежность позволяют рекомендовать этот способ для широкого применения в практике.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при оперативном лечении рецидива язвы двенадцатиперстной кишки. Отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки. Иссекают язву. Снимают гастродуоденоанастомоз с образованием одного дефекта. Выполняют резекцию 2/3 желудка. Формируют петлю тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру. Иссекают стенку двенадцатиперстной кишки, несущую язву. Создают анастомоз между дефектом двенадцатиперстной кишки и косо-продольно рассеченной боковой стенкой дистального участка тощей кишки. Последующее создание гастроеюноанастомоза выполняют на расстоянии не менее 15 см от дуоденоеюноанастомоза. Способ позволяет предотвратить развитие несостоятельности швов дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по поводу рецидива язвы после стволовой ваготомии и гастродуоденостомии по Джабулею. 2 ил.

Способ закрытия дефекта стенки двенадцатиперстной кишки при дистальной резекции желудка по поводу рецидива язвы двенадцатиперстной кишки у пациентов, перенесших ранее стволовую ваготомию с гастродуоденоанастомозом по Джабулею, включающий мобилизацию желудка, отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы и снятие гастродуоденоанастомоза, резекцию 2/3 желудка с последующим созданием гастроеюноанастомоза, отличающийся тем, что предварительно формируют петлю тощей кишки с межкишечным анастомозом по Ру по типу "конец в бок" длиной не менее 75 см от дистального ее конца, проводят отсечение желудка от двенадцатиперстной кишки с иссечением стенки двенадцатиперстной кишки, несущей язву, и снятием гастродуоденоанастомоза с образованием одного дефекта, создают анастомоз между дефектом двенадцатиперстной кишки и косо-продольно рассеченной боковой стенкой дистального участка тощей кишки ближе к ее брыжеечному краю, при этом первый ряд швов выполняют непрерывным швом через все слои, а последующее создание гастроеюноанастомоза осуществляют на расстоянии не менее 15 см от дуоденоеюноанастомоза.