СПОСОБ ЗАЩИТЫ ТРАНСПЛАНТАТА ОТ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ НИЗВЕДЕНИЯ ПРИ БРЮШНО-АНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ Российский патент 2002 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.

Известен способ защиты трансплантата от повреждения во время низведения при брюшно-анальной резекции [Литтман Имре. Брюшная хирургия. Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1970, с. 372], при котором после мобилизации и пересечения сигмовидной кишки "на оба отрезка кишки одевают резиновую перчатку. Это производят следующим образом: на правую кисть одевают вторую перчатку, этой рукой захватывают отрезок кишки, в это время ассистент стаскивает с этой руки перчатку на культю кишки. Резиновая перчатка сразу же обвязывается толстой ниткой вокруг кишки. Кишка резецируется в брюшной полости, и культя сигмовидной кишки провизорно закрывается несколькими швами. Оперирующий хирург второй бригады растягивает сфинктер прямой кишки по Recamier, а затем через анальное отверстие заводит в прямую кишку корнцанг или другой подобный зажим. Верхний открытый край прямой кишки захватывается зажимом и выворачивается наружу. Оперирующий хирург первой бригады помогает, препарируя, надавливая книзу на культю, способствуя тотальному выворачиванию культи прямой кишки длиною в несколько см через анальное отверстие. Хирург, оперирующий на промежности, отступя примерно 3-4 см от линии анального отверстия, вскрывает стенку вывернутой культи прямой кишки. Вначале в поперечном направлении вскрывается слизистая, затем мышечная стенка, пока не попадают в просвет. Через это отверстие в полость малого таза вновь заводится зажим, им захватывают зашитую культю сигмовидной кишки и протаскивают ее через короткий отрезок культи прямой кишки наружу. Сигмовидная кишка низводится до тех пор, пока не покажется отрезок кишки с надежным кровоснабжением" [Литтман Имре. Брюшная хирургия. Издательство Академии наук Венгрии, Будапешт, 1970, с 382.].

Недостатком известного способа является возможность травматизации края легкоранимой брыжейки низводимой кишки при протягивании трансплантата через анальный канал (особенно при "жирной" брыжейке у больных с хорошо развитым сфинктером), поскольку резиновая защитная перчатка одевается на "отрезок кишки", но не ее брыжейку. Кроме того, при любом способе оперирования (одно- или двубригадном) существует высокая вероятность травмы брыжейки низводимой кишки в результате случайного ее захвата зажимом, вместо или вместе с кишкой. При двубригадном способе оперирования это связано с тем, что при узком тазе хирургу, оперирующему со стороны брюшной полости, трудно, а иногда и невозможно точно подать культю сигмовидной кишки в проведенный со стороны промежности зажим, не допустив при этом травмы ее брыжейки. При однобригадном способе оперирования захватить "вслепую" со стороны промежности зажимом культю сигмовидной кишки без травмы ее брыжейки невозможно вообще.

Известен способ защиты трансплантата от повреждения во время низведения, при брюшно-анальной резекции [Дедков И.П., Черный В.А., Черниченко В.А. и др. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. К.: Здоровья, 1981, с. 149-150] , при котором захват зажимом культи сигмовидной кишки осуществляют за прошитый аппаратным швом край: "если опухоль прямой кишки больших размеров или в опухолевый процесс вовлечены смежные органы, которые подлежат резекции, следует применить такой прием. Отступя от нижнего края опухоли не менее 5 см, накладывают аппарат УКЛ, выше него зажим, кишку прошивают и пересекают. На 8-10 см выше опухоли кишку пересекают и прошивают с помощью аппарата НЖКА. Препарат с опухолью удаляют. Культю прямой кишки эвагинирует первая бригада хирургов; вторая бригада иссекает ее край, прошитый скобками; в просвет кишки вводят корнцанг, в который подают конец сигмовидной ободочной кишки, и последнюю протягивают через культю прямой кишки до появления опознавательной метки" [ 2, стр. 149-150].

Недостатком известного способа является возможность травматизации края легкоранимой брыжейки низводимой кишки при протягивании трансплантата через анальный канал (особенно при "жирной" брыжейке у больных с хорошо развитым сфинктером), поскольку край брыжейки ничем не защищен. Кроме того, существует высокая вероятность травмы брыжейки низводимой кишки в результате случайного ее захвата зажимом, вместо или вместе с кишкой. Это связано с тем, что при узком тазе хирургу, оперирующему со стороны брюшной полости, невозможно точно подать культю сигмовидной кишки в проведенный со стороны промежности зажим так, чтобы осуществить захват только за линию аппаратного шва, не допустив при этом травмы ее брыжейки.

Известен способ защиты трансплантата от повреждения во время низведения при брюшно-анальной резекции, выбранный в качестве способа-прототипа [Петерсон Б. К, Чиссов B.HL, Пачес А.И. Атлас онкологических операций. М.: Медицина, 1987, с. 425, 428], при котором "сигмовидную кишку пересекают между лигатурами, а прямую - под Г-образным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишечника. Заднепроходной канал временно укрывают тампонами, а на конец сигмовидной кишки после обработки раствором антисептика надевают резиновый колпачок. Оставшуюся часть сигмовидной кишки в месте пересечения прошивают скрепочным швом, а на удаляемый накладывают раздавливающий зажим. Удаляемую часть прямой кишки, отступя от опухоли на соответствующее расстояние, прошивают скрепками аппарата УКЛ или УО. Кишку пересекают дистальнее наложенных скрепочных швов. Хирург бригады, оперирующей со стороны промежности, через предварительно растянутый наружный сфинктер проводит в полость таза зажим Микулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его через просвет заднепроходного канала на промежность. Выведенную кишку подшивают к коже промежности."
Недостатком известного способа, выбранного в качестве способа-прототипа, является возможность травматизации края легкоранимой брыжейки низводимой кишки при протягивании трансплантата через анальный канал (особенно при "жирной" брыжейке у больных с хорошо развитым сфинктером), поскольку резиновый защитный колпачок одевается на "конец кишки", но не ее брыжейку. Кроме того, при обоих способах оперирования (одно- или двубригадном) существует высокая вероятность травмы брыжейки низводимой кишки в результате случайного ее захвата зажимом, вместо кишки. При двубригадном способе оперирования это связано с тем, что при узком тазе хирургу, оперирующему со стороны брюшной полости, трудно, а иногда и невозможно точно подать культю сигмовидной кишки в проведенный со стороны промежности зажим, не допустив при этом травмы ее брыжейки. При однобригадном способе оперирования захватить "вслепую" со стороны промежности зажимом культю сигмовидной кишки без травмы ее брыжейки невозможно вообще.

В основу заявляемого способа поставлена задача предупреждения травмы брыжейки культи сигмовидной кишки. Поставленная задача решается тем, что край резецированной сигмовидной кишки укрывают резиновым колпачком вместе с частью ее брыжейки, после чего протягивание трансплантата в процессе низведения производят рукой, при этом за культю прямой кишки, к которой через промежуточную салфетку подвязывают культю сигмовидной кишки.

Суть способа заключается в том, что при выполнении брюшно-анальной резекции производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишок с опухолью, резецируют прямую кишку с опухолью, культи сигмовидной и прямой кишок прошивают аппаратным швом и укрывают резиновыми колпачками, причем, при укрытии культи сигмовидной кишки резиновый колпачок надевают не только на культю кишки, но и на часть ее брыжейки. К культе прямой кишки нитью подвязывают один край марлевой салфетки, салфетку помещают в полость малого таза, к ее другому концу подвязывают край сигмовидной кишки, укрытый вместе с частью брыжейки резиновым колпачком. При этом нить завязывают непосредственно за линией аппаратного шва, без перевязывания брыжейки. Со стороны промежности, после выполнения демукозацин анального канала, пересечения леваторов, производят удаление укрытой резиновым колпачком культи прямой кишки. При удалении культи происходит извлечение подвязанной к ней салфетки, которая в свою очередь вытягивает подвязанную к салфетке культю сигмовидной кишки. При этом исключается возможность травмы брыжейки при протягивании через анальный канал, поскольку она укрыта резиновым колпачком, и исключается возможность повреждения ее в процессе захвата инструментом, поскольку извлечение осуществляют рукой за завязанную ранее, со стороны брюшной полости, лигатуру через промежуточную салфетку.

Новым в заявляемом способе является то, что резиновый колпачок накладывают на край сигмовидной кишки и часть ее брыжейки, извлечение со стороны промежности культи сигмовидной кишки осуществляют рукой за культю прямой кишки, к которой, через промежуточную салфетку, подвязана культя сигмовидной кишки, причем подвязывание к салфетке культи сигмовидной кишки осуществляют в брюшной полости под визуальным контролем. Все указанные признаки существенны для обеспечения поставленной задачи.

Сущность изобретения иллюстрирована на фиг. 1-4, где приняты следующие обозначения:
Фиг. 1.

1 - сигмовидная кишка;
2 - направление мобилизации прямой кишки по задней полуокружности;
3 - линия проксимального пересечения прямой кишки;
4 - направление мобилизации прямой кишки по передней полуокружности;
5 - опухоль;
6 - линия дистального пересечения прямой кишки;
7 - сфинктер прямой кишки.

Фиг. 2.

1 - брыжейка сигмовидной кишки;
2 - линия аппаратного шва на культе сигмовидной кишки;
3- удаление части прямой кишки с опухолью;
4 - линия аппаратного шва на культе прямой кишки;
5 - культя прямой кишки;
6 - сфинктер прямой кишки;
7 - опухоль.

Фиг. 3.

1 - брыжейка сигмовидной кишки;
2 - культя сигмовидной кишки, укрытая вместе с частью брыжейки резиновым колпачком;
3 - нить, подвязывающая культю сигмовидной кишки к промежуточной салфетке;
4 - промежуточная салфетка;
5 - нить, подвязывающая промежуточную салфетку к культе прямой кишки;
6 - культя прямой кишки, укрытая резиновым колпачком;
7 - сфинктер прямой кишки.

Фиг. 4.

1 - край брюшины малого таза спереди от прямой кишки;
2 - сигмовидная кишка;
3 - брыжейка сигмовидной кишки;
4 - резиновый колпачок, укрывающий культю сигмовидной кишки вместе с частью ее брыжейки;
5 - место завязывания нити на культе сигмовидной кишки;
6 - нить, подвязывающая культю сигмовидной кишки к промежуточной салфетке;
7 - промежуточная салфетка;
8 - нить, подвязывающая промежуточную салфетку к удаленной культе прямой кишки;
9 - удаленная культя прямой кишки;
10 - удаленная слизистая анального канала на культе прямой кишки.

Способ реализуют следующим образом. Перевязывают и пересекают нижние брыжеечные сосуды ниже отхождения левой ободочной. Мобилизуют прямую кишку с опухолью до мышц тазового дна 2, 4 (фиг. 1). С учетом анатомических особенностей строения сосудов брыжейки сигмовидной кишки формируют трансплантат для низведения на промежность. Прямую кишку выше и ниже опухоли 3, 6 (фиг. 1) прошивают дважды аппаратом УО-60 и пересекают между линиями аппаратных швов. Препарат удаляют 3 (фиг. 2). Линии аппаратных швов 2,4 (фиг. 2) обрабатывают раствором антисептика. На культю прямой кишки надевают резиновый колпачок 6 (фиг. 3), который фиксируют на культе лигатурой (нить 6) 5 (фиг. 3). К другому краю этой же нити подвязывают полостную марлевую салфетку 4 (фиг. 3). На проксимальный край салфетки накладывают вторую лигатуру (нить 6) 3 (фиг. 3). Другим краем этой нити фиксируют резиновый колпачок 2 (фиг. 3), надетый на культю сигмовидной кишки и часть ее брыжейки 1 (фиг. 3), причем, завязывание нити осуществляют непосредственно над линией аппаратного шва без перевязывания брыжейки. Со стороны промежности производят демукозацию анального канала на трубке, пересечение леваторов и извлечение культи прямой кишки по общепринятой методике. При извлечении на промежность культи прямой кишки извлекают салфетку 7 (фиг. 4), подвязанную лигатурами 6 (фиг. 4) к культям как прямой, так и сигмовидной кишок 4 (фиг. 4). Осуществляя тракцию за салфетку, протягивают на промежность через анальный канал культю сигмовидной кишки, укрытую вместе с частью брыжейки резиновым колпачком 4 (фиг. 4). Резиновый колпачок удаляют. Дренирование малого таза, фиксацию низведенной кишки и завершение абдоминального этапа осуществляют обычным способом.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная В., история болезни 548, поступила в проктологическое отделение Донецкого областного противоопухолевого центра 11.02.98 года. Диагноз - рак среднеампулярного отдела прямой кишки 3 стадия. 18.02.98 года произведена операция - брюшно-анальная резекция прямой кишки с защитой трансплантата по заявляемой методике. Произвели нижне-среднесрединную лапаротомию. Перевязали и пересекли нижние брыжеечные сосуды ниже отхождения левой ободочной. Мобилизовали прямую кишку с опухолью до мышц тазового дна. С учетом анатомических особенностей строения сосудов брыжейки сигмовидной кишки сформировали трансплантат для низведения на промежность. Прямую кишку выше и ниже опухоли прошили дважды аппаратом УО-60 и пересекли между линиями аппаратных швов. Препарат удалили. Линию аппаратных швов обработали раствором антисептика. На культю прямой кишки надели резиновый колпачок, который зафиксировали на культе лигатурой. К другому краю этой же нити подвязали полостную марлевую салфетку. На проксимальный край салфетки наложили вторую лигатуру. Другим краем этой нити зафиксировали резиновый колпачок, надетый на культю сигмовидной кишки и часть ее брыжейки, причем, завязывание нити осуществили непосредственно над линией аппаратного шва без перевязывания брыжейки. Со стороны промежности произвели демукозацию анального канала на трубке, пересечение леваторов и извлечение культи прямой кишки по общепринятой методике. При извлечении на промежность культи прямой кишки извлекли салфетку, подвязанную лигатурами к культям как прямой, так и сигмовидной кишок. Осуществляя тракцию за салфетку, протянули на промежность через анальный канал культю сигмовидной кишки, укрытую вместе с частью брыжейки резиновым колпачком. Резиновый колпачок удалили. Дренирование малого таза, фиксацию низведенной кишки и завершение абдоминального этапа осуществили обычным способом. Послеоперационный период протекал гладко. Отсечение избытка низведенной кишки произведено на 14-е сутки. Выписана из отделения на 15 сутки.

Предлагаемый способ использован в Донецком областном противоопухолевом центре с 1993 года у 17 больных раком средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Опухоль локализовалась от 6 до 8 см от ануса. Распространение опухолевого процесса соответствовало T₃N_0-1M₀. Гистологически у всех больных была аденокарцинома различной степени дифференцировки. Возраст больных колебался от 42 до 69 лет. Всем больным в предоперационном периоде проводился курс лучевой терапии. Осложнений, связанных с применением предлагаемого способа, не наблюдалось.

Изобретение относится к медицине, а именно - к онкопроктологии Укрывают культю сигмовидной кишки резиновым колпачком, накладывая его на край сигмовидной кишки и часть ее брыжейки. К культе прямой кишки нитью подвязывают один край марлевой салфетки. Салфетку помещают в полость малого таза. К ее другому концу нитью подвязывают край сигмовидной кишки, укрытый вместе с частью брыжейки резиновым колпаком. Демукозируют анальный канал. Удаляют культю прямой кишки, извлекая ее рукой. Достигают извлечения подвязанной к культе салфетки и вытягивания подвязанной к салфетке культи сигмовидной кишки. Способ позволяет предупредить травму брыжейки культи сигмовидной кишки и низводимой культи прямой кишки. 4 ил.

Способ защиты трансплантата от повреждения во время низведения при брюшно-анальной резекции прямой кишки, включающий демукозацию анального канала и укрытие культи сигмовидной кишки резиновым колпачком с последующим ее низведением, отличающийся тем, что при укрытии культи сигмовидной кишки резиновый колпачок накладывают на край сигмовидной кишки и часть ее брыжейки, к культе прямой кишки нитью подвязывают один край марлевой салфетки, салфетку помещают в полость малого таза, к ее другому концу нитью подвязывают край сигмовидной кишки, укрытый вместе с частью брыжейки резиновым колпаком, осуществляют удаление культи прямой кишки, извлекая ее рукой, достигая извлечения подвязанной к ней салфетки и вытягивания подвязанной к салфетке культи сигмовидной кишки.