СПОСОБ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Российский патент 2002 года по МПК A61F9/08 A61F2/14 A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется при лечении нестабилизированной глаукомы со стойкой нормализацией ВГД, а также при глаукоме с нормальным ВГД [Нестеров А.П. Глаукома. - М., 1995. - 256С.]
Задача - снижение слепоты и слабовидения при глаукоме.

Известно, что в прогрессировании глаукоматозной экскавации большая роль принадлежит нарушению кровообращения в виде запустевания сосудов, особенно в преламинарной части диска зрительного нерва (ДЗН). При этом ретинальная гемодинамика, осуществляемая из бассейна центральной артерии сетчатки, практически не страдает [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения//Вестн. офтальмол. - 1989. - 6. - С. 36-43].

Существует способ реваскуляризации зрительного нерва путем хирургической имплантации в супрахориоидальное пространство заднего полюса глаза предварительно выкроенного сосудисто-эписклерального лоскута с последующим покрытием зоны оперативного вмешательства аллоплантом, который вводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи [Карушин О.И. Хирургическое лечение атрофии зрительного нерва при первичной глаукоме с использованием биоматериала "алло-плант": Автореф. дис... канд. мед. наук. - Красноярск, 1998, - 24 С.]. Операция заключается в том, что в нижне-внутреннем секторе глазного яблока в 10-12 мм от лимба выкраивается сосудисто-эписклеральный лоскут и через сквозной линейный разрез склеры под углом 10-70^o вводится в супрахориоидальное пространство, поверх этого лоскута вводится "аллоплант", который подводится непосредственно к зрительному нерву в область перипапиллярной хориоидеи и расправляется в супрахориоидальном пространстве. Затем накладывается шов на конъюнктиву.

Недостатками указанного способа являются:
высокая травматичность хирургического вмешательства, предполагающая высокий риск развития тяжелых операционных осложнений (гемофтальм, операционные кровотечения, затрудняющие выполнение вмешательства, отслойка хориоидеи, прободение аллоплантом хориоидеи и сетчатки и выход его в витреальную полость, внутриглазное инфицирование), связанная с необходимостью проведения сквозного разреза склеры и манипуляциями в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;
ограничение широкого применения известного способа из-за опасности развития операционных осложнений и необходимости высокой хирургической техники;
невозможность формирования дополнительной коллатеральной сосудистой сети именно в тех зонах диска зрительного нерва, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции;
неиспользование бассейна центральной артерии сетчатки, гемодинамика в котором практически не страдает при глаукоме;
отсутствие улучшения венозного оттока из сосудистой системы хориоидеи при явлениях венозного застоя, характерных для открытоугольной глаукомы;
отсутствие улучшения обмена внутриглазной жидкости между хориоидальным пространством и витреальной полостью, значительно сниженного по интенсивности у больных глаукомой.

Цель изобретения: повышение качества реваскуляризации зрительного нерва и снижение ее травматичности.

Цель достигается тем, что проводят последовательно разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба в нижне-наружном квадранте. Затем через сформированный разрез к области входа зрительного нерва в задний полюс глаза со стороны склеры подводится наконечник криокоагулятора (см. чертеж - А) и проводится криокоагуляция наружной поверхности склеры в зоне от 5 мм от зрительного нерва, исключая проекцию макулы до получения коагулятов II порядка (температура наконечника: (-60) - (-80)^oС; экспозиция 3-10 с, количество коагулятов - 20-80).

Криокоагуляция склеры необходима для локального ослабления прочности склеральной капсулы при ее посткоагуляционном раздражении, что способствует в последующем прорастанию дополнительных сосудистых коллатералей через данные участки непосредственно в хориоидею.

Затем в 10-12 мм от лимба формируется П-образный сосудисто-эписклеральный лоскут путем проведения двух линейных несквозных разрезов склеры, отстоящих друг от друга на 3-7 мм от 10-12 до 16-20 мм от лимба основанием к заднему полюсу. Глубина проводимых разрезов составляет 1/3 толщины склеры. Вершина сформированного лоскута подводится затем к области проведенной криокоагуляции в заднем полюсе глаза и фиксируется в этом месте к склере в 3-6 мм от зрительного нерва 1-2 узловыми швами. Поверх сосудисто-эписклерального лоскута к нему 2-4 узловыми швами фиксируется биоматериал - "аллоплант" (см. чертеж - Б), изготавливаемый из аллогенной висцеральной фасции по специально разработанной технологии [Мулдашев Э.Р., Галимова Д.У,. Юсупов Р.Г. Хирургическое лечение пигментного ретинита с применением материала серии "аллоплант" для реваскуляризации хориоидеи//Офтальмохирургия - 1994. - 1. - С. 32-38]. Накладываеается шов на конъюнктиву.

Спустя 12-24 дня с помощью линзы Гольдмана или панфундуслинзы проводится аргонлазеркоагуляция сетчатки (см. чертеж - В), отступя 0,5-1,0 ДД путем нанесения коагулятов II порядка. Параметры излучения: мощность 0,2-0,7 Вт, экспозиция - 0,05-0,3 с, диаметр пятна - 50-200 мкм, количество коагулятов - 10-100. Благодаря лазеркоагуляции сетчатки формируются хориоретинальные шунты, соединяющие систему гемодинамики сетчатки и хориоидеи.

Проведен сравнительный анализ реваскуляризации зрительного нерва 22 чел - больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления (29 глаз). Средний возраст больных составил 56+2 года. Среди них было 15 мужчин, 7 женщин. На 17 глазах (10 больных) имела место развитая, на 12 глазах 12 больных - далеко зашедшая стадия глаукомы.

Все больные были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, стадии глаукоматозного процесса и уровню ВГД.

В первую группу вошли 10 чел. (15 глаз), реваскуляризация которым проводилась путем подсадки в задний полюс глаза аллопланта известным способом.

Во вторую группу вошли 12 чел. (14 глаз), реваскуляризация зрительного нерва у которых проведена предложенным способом.

Всем пациентам до проведения реваскуляризации и через 8-12 мес после нее производилось исследование границ поля зрения на компьютерном периграфе "Hamphry" с подсчетом числа пропущенных точек. Кроме того, производился подсчет числа сосудов, выходящих из диска зрительного нерва, а также оценка размеров экскавации при фотосъемке диска зрительного нерва с помощью цифрового фотоаппарата Mavica MVC FD-7 (Japan) с последующим сканированием изображения в компьютер и обработкой полученных данных с помощью компьютерной программы; при этом оценивалась форма и экскавации с подсчетом числа сосудов, перегибающихся через край ДЗН. С помощью компьютерной программы объективно оценивали колор ДЗН в условных ЕД. Срок наблюдения составил 8-12 мес.

При проведении операции у 2 пациентов первой группы (2 глаза) развился частичный гемофтальм, в связи с чем зрительные функции на данных глазах снизились на 1-3 месяца и восстановились лишь после длительной рассасывающей терапии.

Во второй группе операционных и послеоперационных осложнений не отмечено.

Как видно из таблицы, в обеих группах через 1-3 мес произошло умеренное повышение числа сосудов, выходящих из ДЗН, но средний их прирост при выполнении реваскуляризации известным способом составил 1,0; а предлагаемым - 3,0. К концу наблюдения в первой группе число сосудов, выходящих из ДЗН, снизилось до исходного, а во второй (предлагаемый способ) еще более увеличилось - до 13,6.

При сравнительном анализе числа пропущенных точек при компьютерной периметрии, характеризующих состояние полей зрения, а также размеров экскавации ДЗН можно видеть из данных таблицы, что в первые 1-3 мес в обеих группах наступает некоторая положительная динамика, но в 1 группе (прототип) к 8-12 мес происходит значительное снижение исследуемых показателей, в то время как во второй группе (предлагаемый способ) положительная динамика сохраняется.

Таким образом, при выполнении реваскуляризации зрительного нерва предложенным способом, показатели трофики, гемодинамики в зрительном нерве и зрительные функции отмечаются на достоверно более высоком уровне, а также имеют тенденцию к длительному улучшению.

Преимущества предлагаемого способа:
снижение травматичности вмешательства из-за отсутствия необходимости производить сквозной разрез склеры и манипуляции в супрахориоидальном пространстве заднего полюса глаза;
стимуляция развития дополнительных сосудистых коллатералей из сосудисто-эписклерального лоскута, осуществляемая при нахождении аллопланта в заднем полюсе глаза;
прорастание дополнительных сосудистых коллатералей через плотную склеральную капсулу из сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта непосредственно в хориоидею за счет создания зон локального посткоагуляционного раздражения и ослабления прочности наружной части склеры в данных фокусах при предварительной ее криокоагуляции;
возможность формирования прорастания дополнительных сосудистых коллатералей именно в тех зонах, которые наиболее пострадали от недостатка микроциркуляции, что легко определяется по выпадению полей зрения;
возможность дополнительного задействования в кровоснабжении передней решетчатой пластинки зрительного нерва неиспользуемой сосудистой системы центральной артерии сетчатки, оттуда кровь сможет поступать к центральной артерии зрительного нерва, питающей переднюю поверхность зрительного нерва (центральная артерия зрительного нерва в области решетчатой пластинки анастомозирует с ветвями коротких задних цилиарных артерий сосудам сетчатки [Бунин Л. Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования - М.: Медицина. 1971. - С. 45 (Раздел: кровоснабжение зрительного нерва)] за счет коагуляционного "шунтирования" сетчатки и хориоидеи при лазеркоагуляции сетчатки;
возможность снижения венозного застоя в хориоидее, имеющему место при глаукоме [Краснов М.М. К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения// Вестн. офтальмол. - 1989. - 6. - С. 36-43] за счет формирования дополнительных путей оттока венозной крови из сосудистой системы хориоидеи к кровеносной системе центральной вены сетчатки;
возможность улучшения обмена внутриглазной жидкости, а значит и улучшения питания зрительного нерва по сформированным хориоретинальным шунтам между пространствами хориоидеи и витреальной полостью.

Пример.

Б-ной П-к, 63 года. Открытоугольная далеко зашедшая оперированная нестабилизированная глаукома со стойко нормализованным ВГД.

Острота зрения - 0,1-2,0=0,6.

ВГД - 21 мм рт. ст., толерантное значение ВГД - 21 мм рт.ст. (после проведения кампиметрической пробы определения толерантного давления с глицероаскорбатом Л.Н.Водовозова).

Сумма пропущенных точек при компьютерной периметрии - 35;
число сосудов, выходящих из ДЗН, - 8;
колор диска - 0,76.

Через 8 дней после проведения реваскуляризации предложенным способом:
Острота зрения не изменилась - 0,1-2,0=0,6.

Но больной отмечает улучшение зрения. При проведении компьютерной периметрии - сумма пропущенных точек снизилась до 23, число сосудов, выходящих из ДЗН, увеличилось до 11, колор диска стал более розовым, насыщенным, при оценке его с помощью компьютерной программы он повысился до 0,94.

Через 6 месяцев:
острота зрения - 0,2-1,0=0,7;
число пропущенных точек при компьютерной периметрии - 24, колор диска еще более повысился (до 1,02 ЕД), 0 число сосудов, перегибающихся через край ДЗН, оказалось равно 10 (в сравнении с 8 перед операцией).

Таким образом, данный пример наглядно иллюстрирует эффективность реваскуляризации предлагаемым способом.

Предлагаемый способ прост в применении и может выполняться в широкой сети офтальмохирургических клиник.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для реваскуляризации зрительного нерва. Проводят последовательно разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба, затем к области входа зрительного нерва в задний полюс глаза подводится наконечник криокоагулятора и проводится криокоагуляция склеры в зоне от 5 мм от зрительного нерва, исключая проекцию макулы до получения коагулятов II порядка, затем в 10-12 мм от лимба формируется поверхностный П-образный сосудисто-эписклеральный лоскут, фиксирующийся вершиной к склере в области проведения криокоагуляции в 3-6 мм от зрительного нерва 1-2 узловыми швами, поверх которого укладывается и фиксируется биоматериал "аллоплант". Способ позволяет повысить качество реваскуляризации зрительного нерва и снизить травматичность операции. 1 ил., 1 табл.

Способ реваскуляризации зрительного нерва, заключающийся в подведении сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта к заднему полюсу глаза, отличающийся тем, что сосудисто-эписклеральный лоскут и аллоплант фиксируют к склере в зоне от 3 до 6 мм возле входа зрительного нерва в задний полюс глаза; непосредственно перед подведением сосудисто-эписклерального лоскута и аллопланта проводят криокоагуляцию склеры в заднем полюсе при температуре наконечника (-60) - (-80)^oC, экспозиции 3-10 с, количестве коагулятов 20-80 до появления коагулятов I'I порядка, а также проведение спустя 12-24 дня дополнительной лазеркоагуляции сетчатки вокруг диска зрительного нерва, отступя от последнего 0,5-1,0 ДД, нанося коагуляты I'I порядка, используя мощность 0,2-0,7 Вт, экспозицию 0,05-0,3 с, диаметр светового пятна 50-200 мкм, число коагулятов 10-100.