СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/00 A61B3/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и применяется для диагностики нестабилизированной глаукомы. Известно, что частота нестабилизации глаукомы даже при среднестатистической норме внутриглазного давления (ВГД) составляет от 40% до 60% [Чернявский Г.Я., Супрун А.В., Федорова С.М. и др. //Вестн. офтальм.-1980.-N 6.-С.8-11; Водовозов А.М.// Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. - Волгоград, 1991.-160 с.].

Это связано с последствиями действия повышенного ВГД на зрительный нерв, вызывающими нарушение микроциркуляции с последующей атрофией нейроглии диска зрительного нерва, выполняющей опорную и трофическую функции для его волокон [Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М.,1982]. Кроме того, атрофические процессы усиливаются при повышении вязкости крови [Муха А.И. Исследование реологических свойств крови у больных открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол., 1990.- 2.- С.7-9].

Задача изобретения - раннее выявление нестабилизированной глаукомы с нормализованным ВГД для назначения профилактического лечения и длительного сохранения зрительных функций.

Известен способ выявления нестабилизированности процесса, основанный лишь на субъективной констатации факта снижения зрительных функций в виде, прежде всего, прогрессирующего выпадения поля зрения, а также прогрессировании глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, определяемой при офтальмоскопии [Арустамова А.Т. Динамика зрительных функций у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом: Автореф. дис... канд. мед. наук. - Ташкент, 1973; Чернявский Г.Я., Супрун А.В., Федорова С.М. и др. //Вестн. офтальмол.-1980.- 6.-C.8-11].

Кроме того, существует способ выявления стеноза внутренней сонной артерии, являющегося также одной из возможных причин прогрессирования глаукомы. При этом в одноименных точках справа и слева методом ультразвуковой доплерографии выявляется асимметрия линейной скорости кровотока в общей сонной и надблоковой артерии, одной из конечных ветвей глазничной артерии, [Краснов М. М., Кузнецова И.И.. Ультразвуковая доплерография в диагностике сосудистых заболеваний глаза//Вестн. офтальмол.-1981.- 6.-С.26-27].

Недостатками указанных способов являются:
- субъективность оценки исследуемых параметров: состояние поля зрения - со слов больного, состояние экскавации - по оценке офтальмолога, не всегда одного и того же в процессе динамического наблюдения;
- необходимость длительного наблюдения за больным для оценки динамики процесса, что может привести к необратимому снижению зрительных функций;
- длительность наблюдения за больным настраивает врача на пассивность ведения больного, что создает предпосылки для быстрого прогрессирования глаукоматозной атрофии зрительного нерва;
- оценка гемодинамики в сонной артерии позволяет лишь предположить возможность нарушения трофики тканей глаза вследствие стеноза сонной артерии;
- не оценивается сопротивление кровотоку в сосудах дистальнее места измерения;
- не определяются упругоэластические свойства исследуемых сосудов;
- не учитывается вязкость крови, которая влияет на гемодинамику и трофику тканей глаза.

Целью изобретения является повышение быстроты и точности диагностики нестабилизированного течения глаукомы.

Цель достигается следующим образом. После измерения ВГД, систолического и диастолического артериального давления (Ад_сист. и АД_диаст) производится расчет перфузионного давления (Р_перф.), определяющего ток крови через глаз, по формуле: Р_перф=АД_диаст+1/3(АД_сист.-АД_диаст) - ВГД (формула 1) [Choroidal haemodynamics in glaucoma/ H. Ferdinand A. Duijm et all./ Br J Ophthalmol 1997; 81: 735-742]. Методом ультразвуковой доплерографии определяется линейная скорость кровотока (ЛСК) на стороне поражения в надблоковой артерии (НА), являющейся продолжением глазничной. Кроме того, при данном исследовании определяются индексы Пурсело (RP) и Гослинга (PI). Основываясь на формулах расчета данных индексов, можно определить показатель гемодинамики (ПГ): ПГ= PI/RP (формула 2).

Для исследования вязкости крови определяются ее реологические показатели по индексу деформабельности эритроцитов [Jannert С., Lux W., 1981], гематокриту и общему холестерину плазмы крови. Кроме этого исследуется микроциркуляция бульбарной конъюнктивы с расчетом общего конъюнктивального индекса [Н. Б. Шульпина и соавт., 1979]. Эти данные позволяют сделать расчет реологического показателя крови (РПК) по следующей формуле (3): , где Г_т - гематокрит, ОХ_с - общий холестерин, ИДЭ - индекс деформабельности эритроцитов, ОКИ - общий конъюнктивальный индекс.

Исходя из полученных показателей определяется индекс характера течения или стабильности глаукомы (ИСГ) по формуле (4): ИСГ=Р_перф•ПГ/РПК•100. Формулы 3 и 4 выведены эмпирически на основе обследования 72 больных (104 глаза) нестабилизированной глаукомой со стойкой компенсацией ВГД и 24 больных (38 глаз) стабилизированной глаукомой. Проведенные исследования подтверждают высокую достоверность предложенной методики (разница показателей в обеих группах статистически достоверна, р<0.01).

Исследование показало, что для стабилизированного течения глаукомы, значения ИСГ не должны быть ниже 1.0. Если же они менее 1.0, можно с достаточно высокой достоверностью прогнозировать отсутствие стабилизации процесса.

Таким образом, пользуясь предложенной методикой, можно прогнозировать характер течения глаукомы по данным гемомикроциркуляции и реологии крови без необходимости повторного осмотра, основанного на выявлении прогрессирования атрофии зрительного нерва и сужения поля зрения.

Преимущества предложенного способа:
- высокая достоверность способа, основанная на данных доплерографии при измерении линейной скорости кровотока в регионарных сосудах глаза;
- объективность, основанная на оценке сопротивления кровотоку в сосудах дистальнее места измерения и определении упруго-эластических свойств исследуемых сосудов при доплерографии;
- возможность учета вязкости крови, влияющей на гемодинамику и трофику тканей глаза;
- однократность исследования, т.е. отсутствие необходимости длительного наблюдения за больными для решения вопроса о стабилизации глаукомы;
- сравнительная простота метода, т.к. нет необходимости неоднократных наблюдений;
- возможность раннего адекватного профилактического лечения при выявлении предпосылок нестабилизированного течения заболевания;
- снижение вероятности потери зрительных функций в процессе диагностики нестабилизированной глаукомы, т. к. для этого не требуется длительное наблюдение.

Пример 1. Больной К-в, 77 лет. Глаукома обоих глаз впервые выявлена в 1993 году. Через 3 года, при осмотре в клинике установлен диагноз: открытоугольная развитая глаукома правого глаза с компенсированным ВГД, оперированная открытоугольная развитая глаукома левого глаза с компенсированным ВГД.

Острота зрения OD = 0.4 sph-0.5^D = 0.6; ВГД OD =23 мм рт.ст.;
Острота зрения OS = 0.1 sph-3.0^D = 0.3; ВГД OS =19 мм рт.ст,
(с инстилляцией 0,5% раствора арутимола 1 раз в день в оба глаза).

При исследовании поля зрения методом статической периметрии на компьютерном анализаторе "Humphrey-620", выявлено 80 и 40 видимых точек (из 102 - по программе "Armaly-2") на правом и левом глазу, соответственно. Прямой офтальмоскопией выявлены бледно-розовые диски зрительных нервов с экскавацией = 0.4 ДД и 0.7 ДД, соответственно.

Для решения вопроса о характере стабилизации глаукомы больному были проведены следующие дополнительные исследования.

1. Измерение системного артериального давления - 140/90 мм рт.ст.;
2. Расчет перфузионного давления (I): Р_перфOD=83,7 мм рт.ст., P_пepфOS= 87,7 мм рт.ст.;
3. Расчет общего конъюнктивального индекса (ОКИ=30);
4. Доплерография (ДГ) надблоковых артерий с измерением ЛСК, индексов Пурсело (RP), Гослинга (PI) и расчет показателя гемодинамики (ПГ) (2) (табл. 1).

4. Исследование индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ=1,1), гематокрита (Гт= 54) и общего холестерина (ОХс=6,01 ммоль/л) с расчетом реологического показателя крови (3): РПК=7,14.

Далее был сделан расчет индекса стабильности глаукомы (4):
ИСГ OD = 83,7•2,13/7,14•100 = 0,25; ИСГ OS = 87,6•1,89/7,14•100 = 0,23. Полученные значения ИСГ указывают на нестабилизированность глаукомы обоих глаз.

Больной был осмотрен повторно через 3 месяца в связи с появлением жалоб на снижение зрения: VisOD = 0.3 sph-0.5^D = 0.4; ВГД OD = 23 мм рт.ст.

VisOS = 0.1 sph-3.5^D = 0.2; ВГД OS = 19 мм рт.ст.

(на гипотензивном режиме - 0,5% раствор арутимола -1 раз в день)
Исследование количества видимых точек на анализаторе "Humphrey-620", выявило их уменьшение справа до 65 и слева до 37. Методом прямой офтальмоскопии выявлена деколорация дисков зрительных нервов, экскавация поверхностная до 0.5 ДД справа и средней глубины до 0.8 ДД слева.

Исследование в динамике подтвердило нестабилизированный характер глаукомы обоих глаз, который был определен еще на первичном осмотре при расчете характера ее стабилизации.

Пример 2. Больная 3-ва, 79 лет.

При осмотре в клинике: VisOD = 0.2 н/корр.; VisOS = 0.1 sph-2.0^D = 0.2.

ВГД OD = 22 мм рт.ст. ВГД OS = 25 мм рт.ст. (с инстилляцией 0,5% раствора арутимола 2 р/день в оба глаза). Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620: 58 справа и 48 слева. Диски зрительных нервов бледно-розовые со средней и глубокой экскавацией до 0.9 и 1,0 ДД, соответственно.

Диагноз: открытоугольная далеко зашедшая глаукома с компенсированным ВГД, начальная возрастная катаракта обоих глаз.

1. Артериальное давление = 160/110 мм рт.ст.

2. Перфузионное давление: Р_перфOD = 104,7 мм рт.ст., Р_перфOS=101,7 мм рт.ст.

3. Исследование МЦБК показало умеренное нарушение общего конъюнктивального индекса (ОКИ=18).

4. Доплерография надблоковых артерий и ПГ (табл. 2).

4. Индекс деформируемости эритроцитов - 2.5, гематокрит - 40 и общий холестерин - 6.01 ммоль/л. Реологический показатель крови (3) - РПК = 0.52.

Далее был сделан расчет индекса стабильности глаукомы (4):
ИСГ OD = 104.7•2.09/0.52•100 - 4.18; ИСГ OS = 101.7•2.27/0.52•100 = 4.44.

Математический расчет позволяет прогнозировать стабилизированный характер течения глаукомы обоих глазах, что подтвердилось состоянием зрительных функций в динамике. Так, при повторном осмотре в клинике, через 4 месяца:
Vis OD - 0.2 н/корр. ВГД = 22 мм рт.ст.

Vis OS - 0.1 sph-2.0^D = 0.2 ВГД = 22 мм рт.ст.

Количество видимых точек на анализаторе "Humphrey-620" осталось практически без изменения (58 и 47, соответственно). Состояние оптических сред справа без изменения, слева отмечается некоторое усиление помутнения хрусталика. Диски зрительных нервов бледно-розовые, с экскавацией до 0.9 ДД и 1.0 ДД.

Диагноз: открытоугольная далеко зашедшая стабилизированная глаукома с компенсированным ВГД, начальная возрастная катаракта обоих глаз.

По сравнению с известными методиками, требующими длительного динамического наблюдения и связанными с обязательным снижением зрительных функций для решения вопроса о характере течения глаукомы при нормализованном ВГД, предлагаемый способ определения стабильности является одномоментным, не требующим длительного наблюдения в динамике.

Изобретение относится к медицине, офтальмологии. Регистрируют перфузионное давление, реологические показатели крови, общий холестерин. Рассчитывают общий конъюнктивальный индекс, индекс Гослинга, индекс Пурсело. По оригинальным математическим формулам рассчитывают индекс стабильности глаукомы (ИСГ). По величине ИСГ прогнозируют стабилизированное или нестабилизированное течение глаукомы. Способ позволяет при однократном исследовании выяснить характер течения глаукомы. 2 табл.

Способ диагностики нестабилизированной первичной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением, заключающийся в определении перфузионного давления, гомодинамического и реологического показателей крови, отличающийся тем, что стабильность глаукомы определяют по формуле ИСГ = Р_перф • ПГ/РПК • 100, где ИСГ - индекс стабильности глаукомы; Р_перф - перфузионное давление; ПГ - показатель гемодинамики, рассчитываемый по формуле ПГ = PI/RP, где PI - индекс Гослинга; RP - индекс Пурсело; РПК - реологический показатель крови, рассчитываемый по формуле

где Г_т - гематокрит;
ОХ_с - общий холестерин;
ОКИ - общий конъюнктивальный индекс;
ИДЭ - индекс деформируемости эритроцитов, и
при ИСГ ≥ 1,0 прогнозируют стабилизированное течение глаукомы, а при ИСГ <1,0 прогнозируют нестабилизированный характер ее течения.