СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ КАТАРАКТЕ И ГЛАУКОМЕ Российский патент 2002 года по МПК A61F9/07 

1. Область техники
Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии (A 61 F 9/00), и может быть использовано при хирургическом лечении больных с катарактой и глаукомой.

2. Уровень техники
В офтальмохирургии известны одновременные гипотензивные микрохирургические вмешательства у больных, страдающих катарактой и глаукомой. Частота сочетания этих двух заболеваний составляют до 60% от числа всех пациентов, обращающихся за помощью по поводу глаукомы или катаракты. Как правило, а таких случаях предварительно первым этапом с целью нормализации внутриглазного давления (ВГД) производится хирургическая или лазерная операция. Вторым этапом обычно производится операция по поводу катаракты (Корецкая Ю.М., Федотова Г.А., 1975; Edwards R.S., 1980).

Существуют и другие подходы в лечении таких больных, когда, например, первым этапом производится экстракция катаракты (Кроль Д.С., 1967; Francelson E. N. , Shaffer R.N., 1984), а затем выполняется гипотензивная операция для нормализации офтальмотонуса. Однако применение подходов такого рода с проведением двух раздельных операций естественным образом сопряжено как с дополнительной психологической травмой, так и увеличением сроков медицинской и социальной реабилитации этой категории больных. Немаловажным обстоятельством являются и экономические затраты, связанные с увеличением общей продолжительности лечения.

Более перспективным в современной офтальмохирургии считаются методы, предусматривающие выполнение одноэтапного комбинированного вмешательства по поводу и катаракты, и глаукомы, что достаточно подробно освещено в специальной офтальмологической литературе. Однако подобные операции в 40 % случаях сопровождаются послеоперационными осложнениями (см. "Руководство по глазной хирургии". Под редакцией М.Л.Краснова, М., Медицина, 1988, стр. 241-247).

Кроме того, выполнение комбинированного вмешательства в виде экстракции катаракты и гипотензивной операции требует специальной предоперационной подготовки больных, направленной на максимальное снижение ВГД, профилактику операционных и послеоперационных осложнений, хорошего анестезиологического обеспечения и хирургического оснащения. Непременным условием успешности таких операций является наличие высокой профессиональной подготовки и опыта хирурга, определения им оптимальной последовательности выполнения этапов такой операции (Кашинцева Л.Т., Саленко С.В., 1990; Агафонова В.В., 1995). Операции комбинированного типа, включающие проведение двух и более (при имплантации интраокулярной линзы) вмешательств, безусловно сопровождаются большей травматизацией глазных тканей, что сопряжено и с большей частотой операционных и послеоперационных осложнений.

Известны комбинированные вмешательства в виде интра- и экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) в сочетании с гипотензивной (антиглаукоматозной) операцией (Краснов М.М., 1974; Краснов М.Л., 1976; Шмелева В.В., 1981; Федоров С.Н., 1984-1989).

Существенным недостатком этих вмешательств является развитие ряда послеоперационных осложнений и особенно наиболее частого (до 60%) - цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО), сопровождающейся измельчением или отсутствием передней камеры глаза, резким снижением офтальмотонуса, что может привести к формированию иридокорнеальных сращений, развитию дистрофических изменений роговицы, повторному подъему офтальмотонуса. В настоящее время при выполнении комбинированных вмешательств по поводу глаукомы и катаракты общепризнанным методом является сочетание экстракапсулярной экстракции катаракты, при которой наиболее эффективно осуществляется интраокулярная (внутрикапсулярная) коррекция афакии и гипотензивная антиглаукоматозная операция в виде всевозможных вариантов операции трабекулэктомии (Cairns, 1972).

Многолетние наблюдения за больными с открытоугольной глаукомой, оперированными по способу (П.И.Лебехова, 1987), убедили нас в высокой эффективности этого вмешательства, обеспечивающего стойкий гипотензивный эффект со стабилизацией глаукоматозного процесса.

Эффективность разработанного метода, лишенного целого ряда недостатков микрохирургических операций проникающего типа, обусловлена формированием в толще склеры замкнутого пространства в виде сети интрасклеральных канальцев, препятствующих рубцеванию искусственного созданных путей оттока водянистой системой глаза.

Именно идея операции, названная автором интрасклеральным микродренированием (ИМД), послужила основой для разработки нами способа, сочетающего в себе такое важное преимущество этого вмешательства, как обеспечение стойкого гипотензивного эффекта с максимальной безопасностью операций непроникающего типа. Она и послужила прототипом для данного изобретения.

Микрохирургическая микрофистулизирующая антиглаукоматозная операция трабекулэктомии (синусотрабекулэктомии), являясь операцией проникающего типа, при которой формируется фистула между передней камерой и субсконъюнктивальным пространством. Операция синусотрабекулоэктомии при комбинированных вмешательствах дает хороший гипотензивный эффект, однако она не лишена фактически и всех основных недостатков антиглаукоматозных операций, при которых общее число послеоперационных осложнений достигает 40%. Среди них особенно чистыми являются гифемы и ЦХО, существенно усугубляющие состояние оперированного афакичного или артифакичного глаза, что в некоторых случаях приводит к необходимости проведения повторных операций для ликвидации осложнений, приводя в конечном счете к ухудшению функциональных результатов.

Более прогрессивным техническим решением, на наш взгляд, является наиболее распространенная и сопоставимая с разработанной нами операцией у больных с глаукомой и катарактой операция ЭЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ в сочетании с гипотензивным микрохирургическим вмешательством в виде непроникающей глубокой склерэктомии (Федоров С.Н. с соавт., 1983; Балашевич Л.И., Науменко В. В., Белова Л.В., 2000), хотя гипотензивный эффект последней нередко не столь продолжителен.

С целью обеспечения длительности гипотензивного эффекта и одновременного снижения риска послеоперационных осложнений у больных с глаукомой и катарактой мы разработали "способ комбинированной операции при катаракте и глаукоме".

Сущность изобретения
В основе комбинированной операции у больных с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой заключается в том, что в качестве гипотензивного вмешательства использована хорошо зарекомендовавшая себя операция непроникающей глубокой склерэктомии с интрасклеральным микродренированием, сочетающиеся с выполнением в строгой последовательности этапов операции экстракапсулярного удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Сущность разработанного нами вмешательства поясняется прилагаемыми рисунками (см. фиг. 1-5) и заключается в следующем.

1. После выполнения местной анестезии производится надрез роговицы концентрично лимбу от 10: 30 до 1:30 алмазным лезвием. Затем в верхнем отделе глазного яблока производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы шириной 7-8 мм с основанием к лимбу и обнажают склеру. На верхнюю прямую мышцу накладывают уздечный шов, после чего обычно на 11 часах выполняется задняя склерэктомия.

2. Проводят гемостаз с щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры. С помощью ножа с дозированной подачей лезвия производят разметки, надрезы склеры глубиной 0,2-0,3 мм, намечая их таким образом, чтобы размеры прямоугольного склерального лоскута были в среднем 6•6 мм.

3. Выкраивают эписклеральный лоскут основанием к лимбу с помощью ножа-расслаивателя до прозрачных слоев роговицы.

4. Проводят надрезы глубиной 0,5-0,6 мм в виде треугольника размером 4•4•4 мм основанием к лимбу для последующей отсепаровки глубокого склерального лоскута таким образом, чтобы в зоне его иссечения была удалена наружная стенка шлеммова канала с сохранением трабекулярной сеточки и часть роговичной ткани кпереди от пограничного кольца Швальбе до обнаружения десцеметовой мембраны.

5. На такой же глубине формируют меридиональные надрезы глубоких и средних слоев склеры таким образом, чтобы начало их располагалось у вершины, середины и конца боковых сторон намеченного треугольного лоскута, а концы их выходили за пределы склерального ложа на 1,5-2 мм. Расстояние между надрезами должно быть не менее 0,6-0,8 мм с целью последующего углубления их и превращения в канальцы путем нанесения 12-14 термокоагулятов 8 между ними (за счет сокращения коллагена склеры).

Углубление и расширение надрезов происходит за счет ожоговой ретракции ткани склеры.

При необходимости уменьшения секреции водянистой влаги (у больных с высоким коэффициентом скорости секреции (F>1,5)) производят с целью углубления надрезов и воздействия на ресничное тело в таком же порядке 12-14 диатермокоагулятов. С этой же целью могут быть использованы аппликации низкочастотного ультразвука, хотя уменьшение секреции после этих воздействий несколько ниже, чем при диатермических.

6. Проводят отсепаровку треугольного лоскута, обнажая циркулярную связку вместе с наружной стенкой шлеммова канала, удаляют и полоску корнеосклеральной ткани вплоть до прозрачных слоев роговицы, стремясь максимально глубоко (до десцеметовой мембраны) удалить строму роговицы, на участке шириной не менее 0,3-0,5 мм. Производится контроль фильтрации камерной влаги с помощью капилляра или полоски фильтровальной бумаги.

7. Накладывают два узловых шва на углы склерального лоскута. Разрез конъюнктивы герметизирован шелковым непрерывным швом 8-0.

8. Производится сквозной разрез роговицы алмазным лезвием. В переднюю камеру вводится визитил. Иглой выполняется линейное вскрытие передней капсулы хрусталика. Ядро удаляется с помощью двух шпателей. Вымываются хрусталиковые массы. Имплантируется заднекамерная линза. Иссекается центральная часть передней капсулы хрусталика. Удаляются остатки визитила. На края роговичной раны накладывается непрерывный синтетический шов (10 нулей).

Перечень чертежей. На фиг. 1-5 представлен общий вид и порядок проведения операции. "Способ комбинированной операции при глаукоме и катаракте".

Клинические примеры использования способа
1. История болезни I 09980480. Больной В., 67 лет. Диагноз заболевания:
OD-открытоугольная II в (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

OS-открытоугольная III в (п/м) глаукома, зрелая осложненная катаракта с элементами набухания.

Острота зрения OD=0,5 sph-1,0D=0,7.

Острота зрения OS=движение руки у лица.

ВГД OD=31 мм рт.ст.

ВГД OS=30 мм рт.ст.

Поле зрения OS - концентрическое сужение до 15.

11/06/1998 г. - операция по предлагаемому нами способу на левом глазу с формированием 5 дренажных канальцев с помощью термокаутера.

Операция и послеоперационное течение без осложнений.

Выписана на четвертые сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OS=0,08 sph+2.5D cyl-4,0 ax 30=0,5.

ВГД OS=16 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через 1 месяц.

Глаз спокоен. Фильтрационная подушка плоская. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OS=0,3 sph+3,0D cyl-2,5 ax 175=0,8.

ВГД OS=21 мм рт.ст.

Поле зрения прежнее.

2. История болезни I 03002828. Больная Д., 66 лет.

Диагноз заболевания:
OD-открытоугольная II а (п/о) глаукома, почти зрелая осложненная катаракта.

OS-предглаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD=0,01.

Острота зрения OS=0,5 sph-1,0D=0,6.

ВГД OD=28 мм рт.ст.

ВГД OS=20 мм рт.ст.

Поле зрения OD - концентрическое сужение до 40.

04/04/2000 г. - операция по предлагаемому нами способу на правом глазу с формированием 5 микроканальцев с помощью термокаутера.

Операция и послеоперационное течение без осложнений.

Выписана на четвертые сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,3 cyl-3,5 ax 0=0,8
BГД OD=18 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через 1 месяц.

Глаз спокоен. Фильтрационная подушка плоская. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,3 sph-1,5D cyl-1,0 ax 145=0,8
ВГД OD=20 мм рт.ст.

Поле зрения прежнее.

3. История болезни I 04001693.

Больная Т., 69 лет.

Диагноз заболевания:
OD-открытоугольная II а (п/м) глаукома, зрелая осложненная катаракта.

OS-открытоугольная I а (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD=PLC - цвета различает.

Острота зрения OS=0,5 sph+1,5D cyl+1,0 ax 90=0,8.

ВГД OD=23 мм рт.ст.

ВГД ОS=19 мм рт.ст.

Поле зрения - концентрическое сужение до 45.

20/04/2000 г. - операция по предлагаемому нами способу на правом глазу с формированием 5 микроканальцев с помощью термокаутера.

Выписана на 3 сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,3 cyl+2,0 ax 105=0,7.

BГД OD=18 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через месяц.

Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,3 sph+0.5D cyl-1,0 ax 165=0,7.

BГД OD=19 мм рт.ст.

Поле зрения прежнее.

4. История болезни I 03001794. Больная К., 72 лет. Диагноз заболевания:
OD-открытоугольная I с (п/м) глаукома, незрелая осложненная катаракта.

OS-открытоугольная I а (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD=0,1.

Острота зрения OS=0,2 sph-3,0D=0,4.

ВГД OD=32 мм рт.ст.

ВГД OS=27 мм рт.ст.

Поле зрения OD - концентрическое сужение до 45.

23/03/2000 г. - операция по предлагаемому нами способу на правом глазу с формированием 5 микроканальцев с помощью термокаутера.

Операция и послеоперационное течение без осложнений.

Выписана на 3 сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,5 sph+0,75D cyl-2,0 ax 0=0,7.

ВГД OD=20 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через 1 месяц.

Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OD=0,7 cyl-1,5 ax 30=1,0.

ВГД OD=18 мм рт.ст.

Поле зрения прежнее.

5. История болезни I 09001484 Больная И., 75 лет. Диагноз заболевания:
OD-открытоугольная I а (п/о) глаукома, артифакия.

OS-открытоугольная I а (п/м) глаукома, начальная осложненная катаракта.

Острота зрения OD=0,7 cyl-1,5 ax 30=1,0.

Острота зрения OS=0,08 sph-4,0D=0,3.

ВГД ОD=18 мм рт.ст.

ВГД OS=22 мм рт.ст.

Поле зрения OS - концентрическое сужение до 45.

21/09/2000 г. - операция по предлагаемому нами способу на правом глазу с формированием 5 микроканальцев с помощью термокаутера.

Операция и послеоперационное течение без осложнений.

Выписана на четвертые сутки.

При выписке:
Глаз спокоен. Фильтрационная подушка умеренно выражена. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OS=0,2 sph+2,0D cyl-6,0 ax 0=0,6.

ВГД OD=20 мм рт.ст.

Контрольный осмотр через 1 месяц.

Глаз спокоен. Фильтрационная подушка плоская. Шов на роговице состоятельный, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, зрачок круглый, ИОЛ - правильное положение.

Острота зрения OS=0,5 cyl-1,0 ax 90=0,9.

ВГД OS=20 мм рт.ст.

Поле зрения прежнее.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для проведения одномоментной операции в виде комбинации гипотезивной операции по Лебехову-Куглееву и экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией ИОЛ. До начала проведения гипотезивной операции проводят несквозной надрез роговицы, выполняют гипотезивное вмешательство непроникающего типа с формированием под склеральным лоскутом интрасклеральных дренажных канавок, начало которых располагают в зоне иссечения наружной стенки синуса, а концы их выводят на 1,5-2,0 мм за пределы склерального ложа, после чего проводят экстракцию катаракты и имплантацию ИОЛ. Способ позволяет избежать возникновения гипотонии глаза при выполнении операции ЭЭК за счет проведения первоначального несквозного глубокого надреза роговицы. 5 ил.

Способ одномоментной операции в виде комбинации гипотензивной операции по Лебехову-Куглееву и экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) с имплантацией ИОЛ, отличающийся тем, что до начала проведения гипотензивной операции проводят несквозной надрез роговицы, выполняют гипотензивное вмешательство непроникающего типа с формированием под склеральным лоскутом интрасклеральных дренажных канавок, начало которых располагают в зоне иссечения наружной стенки синуса, а концы их выводят на 1,5-2,0 мм за пределы склерального ложа, после чего проводят экстракцию катаракты и имплантацию ИОЛ.