СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ Российский патент 2003 года по МПК A61N5/67 

Изобретение относится к области медицины, а именно к онкологии, и касается способов лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечного анастомоза у больных, радикально оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода.

Известны способы лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечного анастомоза путем бужирования с использованием струны проводника (1-4).

Однако данные способы достаточно травматичны, требуют повторения и нередко оказываются технически невыполнимыми.

Известны способы лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечного анастомоза методом балонной гидродилятации с помощью специальных зондов-катетеров, осуществляемой под контролем рентгеновского или эндоскопического аппарата (5-8).

Однако все эти способы достаточно травматичны.

Наиболее близким (прототипом) является способ лечения рубцовых стенозов зоны пищеводно-кишечного анастомоза, включающим эндоскопическое рассечение с последующим бужирование в течение не менее 2 недель (9).

Данный способ имеет недостатки, так как связан с рассечением, растяжением и разрывом ткани. Поэтому в области вмешательства длительное время сохраняется воспалительный процесс. По морфологическим признакам установлено, что при сохранении признаков воспаления и расстройства микроциркуляции во вновь образованном эпителии возникают признаки повреждения. Как следствие, повреждение грануляционной ткани сочетается с увеличением ее толщины, что в дальнейшем приводит к формированию богатого коллагеном рубца с участками гиалиноза, т.е. усиленному образованию рубцовой ткани, что снижает эффективность лечения, удлиняет сроки лечения и возрастает вероятность рецидива стенозирования.

Задачей, решаемой в предлагаемом изобретении, является повышение эффективности и сокращение сроков лечения, предотвращение рецедива стенозирования.

Поставленная задача решается путем рассечения рубцовых стенозов пищеводного анастомоза, бужирования с помощью эндоскопов различного диаметра, увеличивая последовательно его до самого максимального с последующим облучением слизистой зоны анастомоза лазерным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм через моноволоконный световод, проведенный через биопсийный канал гастроскопа, с выходной мощностью на его конце 150 мВт в течение 1 мин ежедневно, на курс 1014 процедур суммарной дозой 13 Дж/см².

Новым в предлагаемом изобретении является то, что бужирование проводится с помощью эндоскопов различных диаметров, увеличивая его последовательно до самого максимального с последующим облучением слизистой зоны анастомоза лазерным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм через моноволоконный световод, проведенный через биопсийный канал гастроскопа, с выходной мощностью на его конце 150 мВт в течение 1 мин, ежедневно, на курс 10-14 процедур, суммарной дозой 13 Дж/см².

Авторами не найдено в проанализированной литературе данных отличительных признаков. Способ лечения рубцовых стриктур пищеводных анастомозов был апробирован в НИИ онкологии торако-абдоминального отделения на 23 больных. Таким образом, данные технического решения соответствуют критериям изобретения: "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом: после обычной премедикации перед гастроскопическим исследованием (введение п/к 1,0 мл - 0,1% раствора атропина) больному по общепринятой методике вводят гастроскоп в просвет пищевода и устанавливают его конец над рублевой стриктурой анастомоза. Затем проведенными через канал гастроскопа петлей для электроэксцизии, точечным электродом или папилотоммом проводят рассечение рубцовой стриктуры анастомоза радиально не менее чем в 4 местах. Критерием достаточности рассечения является прохождение через место сужения аппарата 11-13 мм. Для предотвращения рестенозирования в последующем проводится специальный курс бужирования ежедневно с помощью эндоскопов различного диаметра, начиная с наименьшего (9 мм) до наибольшего диаметра (13 мм) в течение 30-40 мин. После проведения блокирования больному проводят облучение слизистой зоны анастомоза лазерным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 им. Облучение проводят с помощью лазера на парах меди с указанной выше волной излучения через моноволоконный световод, который проводят через биопсийный канал гастроскопа. Выходная мощность на его конце равна 150 мВт. Облучение проводят в течение 1 минуты, суммарная доза облучения не превышает 13 Дж/см². Общий курс составляет 10-14 дней.

Конкретный пример выполнения способа
Эндоскопические исследования проводят эндоскопами фирмы Olympus: 1T30, XQ-10 с применением петель для электроэксцизии SD-1L, точечного электрода KD-1L, папиллотома, при помощи которых, подводимых через канал гастроскопа, проводят рассечение стриктуры. Для достижения надлежащего эффекта стриктуру зоны анастомоза рассекали радиально не менее чем в 4 местах. Критерием достаточности рассечения является прохождение через место сужения аппарата 11-13 мм. Для предотвращения рестенозирования в последующем проводится специальный курс бужирования ежедневно с помощью эндоскопа различного диаметра от минимального до самого максимального (13 мм) в течение 2 недель, который ускоряет отторжение некротических тканей в области анастомоза, а одновременное местное применение лазерного излучения лазера на парах меди в комплексном лечении препятствует развитию грануляционной ткани и грубых волокон коллагена, образуя нежный эластичный рубец. Лазерная терапия проводится с целью стимуляции эпителизации и наиболее быстрой коррекции воспалительных явлений в зоне анастомоза.

Лазерная терапия проводится на лазерной установке на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм. Облучение проводится по разработанной нами методике: с помощью моноволоконного световода, проведенного через биопсийный канал гастроскопа и установленного над слизистой оболочкой зоны анастомоза в течение 1 минуты, с выходной мощностью на конце световода 150, с суммарной дозой облучения 13 Дж/см². Курс состоял из 10-14 сеансов, которые проводились ежедневно.

Пример 1
Больной Ивановский А. С. 47 лет, торако-абдоминальное отделение 118975 поступил в торако-абдоминальное отделение в октябре 1998 года с диагнозом рак тела желудка. 28.10.98 - выполнена субтотальная дистальная резекция желудка. Так как по линии резекции в гистологическом материале выявлены клетки опухоли, больному 17.11.98 выполнена экстирпация культи желудка с наложением пищеводно-кишечного анастомоза. Через 4 недели после операции при эндоскопическом исследовании выявлено сужение зоны анастомоза до 0,5 см в диаметре. Пациент мог принимать только полужидкую пищу. 14.12.98 пациенту было проведено эндоскопическое рассечение зоны анастомоза с помощью петли для электроэксцизии. Просвет анастомоза расширен до 11 мм и гастроскоп свободно проведен в тощую кишку. Последующие 30 минут больному проводилось бужирование (в качестве бужа использовался гастроскоп диаметром 11 мм). Затем через биопсийный канал гастроскопа был введен моноволоконный световод и лазерным пучком лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм облучена зона анастомоза с выходной мощностью на конце световода 150 мВт в течение 1 минуты с суммарной дозой 13 Дж/см². В следующие дни больному было проведено 9 сеансов бужирования гастроскопом наибольшего диаметра - 13 мм с эндоскопической лазеротерапией. После окончания курса лечения такие воспалительные явления, как отек, гиперемия, в зоне анастомоза купировались, анастомоз смыкался и был хорошо проходим для гастроскопа 13 мм. По данным рентгенологических снимков зона анастомоза была расширена до 12 мм. Клинически у больного отмечалась выраженная положительная динамика: он мог принимать любую пищу. При контрольном эндоскопическом и рентгенологическом осмотре через 1 месяц рецидива стеноза не происходило.

Пример 2
Янученко Н.С. 50 лет, торако-абдоминальное отделение НИИ онкологии, история болезни 119221. Больному 17.12.98 была выполнена операция гастрэктомия по поводу лимфогранулематоза желудка. Через 1 мес после операции у больного появились симптомы дисфагии: чувство давления за грудиной и возможность принимать только полужидкую пищу. При эндоскопическом исследовании было выявлено сужение пищеводного анастомоза рубцового характера до 0,6 см. Протяженность рубцовой стриктуры не превышала 0,5 см. 20.01.99 с помощью точечного электрода KD-1L, проведенного через канал гастроскопа, пациенту выполнено рассечение зоны стриктуры в 4 радиальных точках до свободного прохождения гастроскопа XQ-10 (11 мм), которым осуществлялось бужирование в течении 30 мин. Затем через биопсийный же канал введен световод лазера на парах меди с выходной мощностью на конце световода 150 мВт и проведено облучение лазерным пучком слизистой зоны анастомоза в течение 1 мин, общей площадью 7 см², суммарной дозой 13 Дж/см². Воспалительные явления в зоне анастомоза купировались и хорошо формировался канал через 12 сеансов бужирования и лазеротерапии. При контрольном эндоскопическом исследовании через 1 месяц после курса лечения в тощую кишку свободно возможно проведение аппарата с диаметром 13 мм, признаков воспаления и грубой рубцовой ткани не отмечено.

Пример 3
Борило Ю. А. 49 лет, торако-абдоминальное отделение, история болезни 119432. Пациенту 8.12.98 была выполнена комбинированная гастрэктомия по поводу рака кардиального отдела желудка. Через 1,5 мес у больного клинически появились симптомы сужения пищеводно-кишечного анастомоза. Рентгенологически и эндоскопически выявлено сужение зоны анастомоза рубцового характера до 0,4 см в диаметре. Протяженность зоны сужения была 1 см. С помощью папиллотома, проведенного через канал гастроскопа, выполнено рассечение рубцовой ткани в 4 точках до свободного прохождения гастроскопа с диаметром 11 мм. После 30 мин бужирования на гастроскопе данного диаметра проведено облучение лазерным пучком лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм через биопсийный канал гастроскопа с выходной мощностью 150 мВт в течение 1 мин, суммарной дозой 13 Дж/см². Для формирования хорошо эпилелизированного канала без признаков воспаления слизистой оболочки в зоне вмешательства и наличия грубого рубца понадобилось 12 сеансов блокирования гастроскопом 11-13 мм и лазеротерапии. У пациента через 1 мес при контрольном обследовании клинически признаки дисфагии отсутствовали, также как и эндоскопические признаки воспаления в зоне анастомоза и грубого повторного рубцевания.

Обоснование режимов
Применение эндоскопической аппаратуры имеет неоспоримые преимущества как метод бужирования перед различными модификациями слепого бужирования, главным образом потому, что все манипуляции осуществляются под визуальным контролем. Применение ее дает возможность в ряде случаев избежать оперативного вмешательства, уменьшить количество осложнений и резко сократить сроки нетрудоспособности больных. Бужирование самим эндоскопом различного диаметра не требует применения дополнительных приспособлений, довольно легко переносится больным. Применение эндоскопов с различными диаметрами (от 9 мм), включая самый большой диаметр 13 мм, позволяет добиться постепенного расширения зоны анастомоза после его рассечения. Способность оценить состояние слизистой оболочки позволяет варьировать в количестве сеансов бужирования и лазерного облучения. Для быстрейшего купирования воспалительного процесса в зоне анастомоза и формирования канала на месте рубцового сужения необходимо на фоне бужирования проводить комплекс противовоспалительных мероприятий. Подобным эффектом обладает лазерное излучение желто-зеленого спектра действия лазера на парах меди. Применение терапевтической дозы лазерного излучения лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм с использованием терапевтической суммарной дозы, не вызывающей альтерацию ткани, не более 13 Дж/см² позволяет добиться быстрейшего купирования воспалительного процесса и образования нежной рубцовой ткани, что способствует формированию капала пищеварительной трубки без признаков рубцовой стриктуры как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после курса лечения. Эффективность противовоспалительного действия данной методики с вышеуказанными параметрами проверялась в условиях эксперимента. При выходной мощности на конце моноволоконного световода 150 мВт и суммарной дозой 13 Дж/см² нормализуются процессы регенерации и пролиферации в слизистой оболочке зоны анастомоза в течение 10 дней. В эти сроки по морфологическим данным нарастало количество параллельно ориентированных "нежных" пучков коллагена. Толщина слоя организации была небольшая, отсутствовала сложная слоистость строения грануляционной ткани. Ни в одном случае не было отмечено рецидива основного заболевания. Доза рассчитывается по формуле:
T=(W/H)•S
где W - общая доза Дж/см²;
H - выходная мощность Вт/см;
Т - время в сек;
S - площадь в см².

Данная суммарная доза позволяет избежать процессов альтерации, усиливая процессы пролиферации и регенерации.

Таким образом, данный способ лечения рубцовых стенозов пищеводно-кишечных анастомозов позволит достигнуть физиологического пассажа пищи по оставшейся кишечной трубке в наиболее короткие сроки без применения повторного оперативного вмешательства и предотвратить повторное стенозирование зоны пищеводного анастомоза, тем самым улучшая качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Литература:
1. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Оганесян М.А., Ануфриев А.Н. //Хирургия. - 1973. - 8, - с. 110-114.

2. Петровский Б. В. , Ванцян Э. Н. , Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф. //Хирургия. - 1981. - 9, - с. 3-7.

3. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. //Хирургия. - 1978. - 3, - с. 7-11.

4. Ткаченко Г.К., Кашкин К.А., Кулубеков Е.С., Потапов В.А. //Хирургия.- 1981. - 3, - с. 98-100.

5. Трофимов Д.Н. Эндохирургическое лечение и диспансеризация больных с рубцовыми сужениями пищеводно-кишечных анастомозов. Автореф. канд.мед.наук. Саранск, 1997 г., 12 с.

6. Ю. И. Галлингер, Э. А. Годжелло. Эндоскопическая хирургия рубцовых стриктур пищеводных анастомозов. - Эндоскопическая хирургия, 3, 1997, с. 33.

7. Сотников В. Н., Логинова Т.А. и др. Вибрационный способ бужирования при рубцовых стриктурах пищевода. - Хирургия, 8, 1997, с. 25-27.

8. Сотников В.Н., Острецова Г.С., Сотников А.В. Комбинированное эндоскопическое лечение послеоперационных сужений пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов. - Эндоскопическая хирургия, 1, 1995, с. 22-23.

9. Мирошников Б.И., королев М.П. //Вестник хирургии. - 1989. - 9, - с. 116-118.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении рубцовых стриктур пищеводно-кишечных анастомозов. Больному вводят гастроскоп в просвет пищевода и устанавливают его конец над рубцовой стриктурой анастомоза. Проводят рассечение рубцовой стриктуры анастомоза. Затем для предотвращения рестенозирования проводят ежедневно бужирование с помощью эндоскопов различных диаметров, последовательно увеличивая их диаметр до максимального. После бужирования больному проводят облучение слизистой зоны анастомоза лазерным излучением на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм. Облучение проводят через моноволоконный световод, проведенный через биопсийный канал гастроскопа. Выходная мощность на его конце 150 мВт. Облучение проводят в течение 1 мин ежедневно с суммарной дозой облучения не выше 13 Дж/см². Общий курс составляет 10-14 процедур. Способ позволяет предотвратить повторное стенозирование зоны пищеводного анастомоза, повысить эффективность и сократить сроки лечения. 1 з.п.ф-лы.

1. Способ лечения рубцовых стриктур пищеводно-кишечных анастомозов, включающий рассечение рубцовой стриктуры анастомоза и бужирование, отличающийся тем, что бужирование проводят с помощью эндоскопов различных диаметров с последующим облучением слизистой зоны анастомоза лазерным излучением лазера на парах меди с длиной волны 510,6 и 578,2 нм через моноволоконный световод, проведенным через биопсийный канал гастроскопа, с выходной мощностью на его конце 150 мВт, установленным над слизистой оболочкой зоны анастомоза в течение 1 мин ежедневно на курс 10-14 процедур, суммарная доза облучения не выше 13 Дж/см². 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что бужирование проводят эндоскопами, последовательно увеличивая их диаметр до максимального.