СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ГОРТАНИ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/24 A61F2/20 

Изобретение относится к хирургии, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано при резекциях гортани, в связи с онкозаболеваниями, травмами или послеоперационным стенозом.

Известен способ хирургического лечения рака гортани, включающий рассечение щитовидного хряща, удаление опухоли гортани вместе с прилежащим фрагментом щитовидного хряща, отслаивание надхрящницы по периметру дефекта и замещение удаленного фрагмента хряща пластинчатым имплантатом из пористого никелида титана, смоделированным соответственно форме и размерам дефекта, с последующим ушиванием операционной раны наглухо (патент РФ 2160564, публ. 20.12.2000, бюл. 35).

К недостаткам данного способа относится отсутствие эквивалента слизистой оболочки на пластинчатом имплантанте, что может привести к развитию рубцового стеноза в отдаленный период, а также использование для замещения удаленного фрагмента хряща весьма дорогостоящего никелида титана.

Известен также способ формирования гортани и трахеи после субтотальной резекции путем удаления ее среднего отдела с частью пластинок щитовидного хряща, включающий моделирование переднебоковых отделов гортани и трахеи остатками пластинок щитовидного хряща, дополнительного хрящевого лоскута и лепестком надгортанника, прикрываемых снаружи прямыми мышцами шеи (патент РФ 2160565, публ. 20.12.2000, бюл. 35).

К недостаткам данного способа относятся:
- невозможность соблюдения условий абластики при лечении опухолей на поздних стадиях заболевания,
- невозможность использования хрящевой ткани в случае предоперационной лучевой терапии.

Наиболее близким к заявляемому изобретению по совокупности существенных признаков является способ пластики гортани и трахеи, включающий восстановление целостности органов с помощью надкостнично-губчатого аутотрансплантата из рукоятки и тела грудины на питающих мышечных ножках одной или обеих стернальных порций кивательных мышц (патент РФ 2137431, публ. 20.09.99, бюл. 26). Принят за прототип.

Недостатками известного способа, препятствующими достижению указанного ниже лечебного эффекта, являются:
- отсутствие возможности моделирования хрящевого остова по форме дефекта;
- отсутствие всех составляющих элементов органа, включая эквивалент слизистой оболочки, что затрудняет последующую реабилитацию пациента.

Задача изобретения заключается в реконструкции гортани после резекции с восстановлением всех составляющих элементов органа, включая костно-хрящевой остов, эпителиальную выстилку, а также функционально достаточный объем и форму органа. Использование заявленного изобретения позволяет восстановить непрерывность воздуховодных путей и слизистой оболочки гортани после ее резекции, а также голосовую функцию.

Поставленная задача решается тем, что, так же как в известном способе, реконструкцию гортани осуществляют с применением аутопластического материала из рукоятки грудины и кивательной мышцы. Особенность заявленного изобретения состоит в том, что восстановление всех составляющих элементов органа осуществляют с помощью комбинированного пластинчатого имплантата, для получения которого выделяют костно-мыщечный лоскут из компактной пластины рукоятки грудины на сосудистой ножке кивательной мышцы, моделируют объем и форму костного фрагмента с фиксацией при помощи титановой перфорированной пластины, которую располагают поверх костной ткани, и восстанавливают слизистую просвета гортани с помощью тканевого эквивалента, представляющего собой аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, закрепленных на сетке, выполненной из биосовместимого полимерного материала.

Сущность изобретения заключается в том, что разработан метод реконструкции гортани с применением комбинированного пластинчатого имплантата, составленного из аутопластического материала, титановой перфорированной пластины и тканевого эквивалента на полимерной основе. Срез комбинированного пластинчатого имплантата представлен на фиг.1, на которой изображено: а - титановая перфорированная пластина, б - мышечная порция, в - костная пластинка, г - тканевой эквивалент.

Использование в качестве аутопластического материала костно-мышечного лоскута из компактной пластины рукоятки грудины на сосудистой ножке кивательной мышцы позволяет восстановить твердый остов резецированной гортани. Перфорированная титановая пластина позволяет моделировать лоскут по форме дефекта резецированной гортани. При этом титан является доступным апробированным биосовместимым материалом, а фигурная перфорация позволяет достичь оптимального соотношения необходимой гибкости и минимального веса используемой пластины без уменьшения прочности всей конструкции. Тканевая культура, имплантируемая в просвет гортани, включающая коллагеновый гель и аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, являясь эквивалентом слизистой оболочки гортани и закрывая ее дефект, оказывает непосредственное влияние на заживление и эпителизацию раны. При этом аллогенные фибробласты способны продуцировать факторы роста, стимулируют пролиферацию и миграцию эпителиальных клеток, что приводит к восстановлению пораженного эпителия.

Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом производят кожный разрез по передней поверхности шеи по срединной линии. Кожные лоскута отводят в стороны, выделяют и разводят в стороны передние мышцы шеи. Выделяют щитовидный и при необходимости перстневидный хрящи гортани. Производят резекцию необходимого объема поверхностей щитовидного хряща гортани. Костный фрагмент лоскута формируют в основном из компактной пластины рукоятки грудины, а мышечный - из кивательной мышцы. На поверхности костной ткани фиксируют с помощью шурупов перфорированную титановую пластину толщиной 0,7-1,0 мм с фигурными отверстиями. Сформированный костно-мышечный лоскут с зафиксированной на его поверхности титановой пластиной моделируют по форме дефекта. На его внутренней поверхности, в просвете гортани, фиксируют тканевой эквивалент, состоящий из аллогенных клеточных культур фибробластов и эпидермальных кератиноцитов. Для удобства фиксации и создания необходимой формы, соответствующей дефекту, тканевой эквивалент закрепляют на викриловой сетке. В просвет гортани помещают кулон. Костно-мышечным лоскутом восстанавливают резецированные отделы гортани при помощи титановой перфорированной пластины и шурупов, фиксируя лоскут к оставшимся фрагментам щитовидного хряща. Схема восстановления резецированных отделов гортани представлена на фиг.2.1-2.2, на которых изображено: а - дефект щитовидного хряща, б - кивательная мышца, в - донорская зона, г - перфорированная титановая пластина, д - костно-мышечный лоскут на сосудистой ножке. Оформляют нижнюю трахеостому. Целостность гортани формируют за счет отдельных узловых швов. Рану послойно ушивают наглухо с оставлением активного дренажа в донорской ране.

Клинический пример.

Больной М. 46 лет с диагнозом: Рак гортани T1NoMo. Проведена дистанционная лучевая терапия в СОД-40 Гр в 2000 г. Опухоль локализовалась в области правой голосовой складки. Ниже голосовой складки по правой стенке опухолевая инфильтрация 4х4 мм. Под ЭТН наложена по принятой методике нижняя трахеостома. Переинтубация. Произведен кожный разрез по передней поверхности шеи по срединной линии. Края раны отсепарованы. Разведены продольно мышцы передней группы шеи. Выделен перстневидный, щитовидный хрящ и двугранный угол гортани. Щитовидный хрящ продольно рассечен по срединной линии. При ревизии выявлено опухолевое поражение в виде изъязвления с инфильтрацией окружающих тканей, занимающее складочный и подскладочный отделы гортани по правой стенке. Выполнена фронто-латеральная резекция гортани справа с резекцией передней комиссуры и перстневидного хряща справа. Кожный разрез продлен книзу на переднюю поверхность грудной стенки. Выделена кивательная мышца. Сформирован костный фрагмент лоскута из наружной компактной пластины рукоятки грудины 4х3 см и фрагмента ключицы. Гемостаз. Из костного фрагмента лоскута при помощи титановой пластины сформированы передняя и правая стенки гортани. На внутреннюю поверхность лоскута уложена культура клеток и фиксирована узловыми швами по периметру. Костно-мышечным лоскутом восстанавливают резецированные отделы гортани, фиксируя лоскут к оставшимся фрагментам хрящей при помощи титановой перфорированной пластины и шурупов. Костным фрагментом лоскута восстановлены передняя и правая стенки гортани, фрагментом ключицы восстановлен перстневидный хрящ. Произведено укрытие лоскута передними мышцами шеи. Произведено послойное ушивание раны с дренированием. Послеоперационный период осложнился возникновением гортаноглоточного свищевого хода, после проведения консервативной терапии отмечено его закрытие. На 32 сутки произведено удаление кулона из гортани. При контрольной фибролярингоскопии просвет гортани широкий. При контрольной ФЛС на 28 сутки просвет гортани широкий. Пациенту произведена замена трахеостомической трубки "Portex"9.0 на двухпросветную 5. Дыхание свободное. Питание per os. Голосовая функция восстановлена.

Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о том, что заявленный способ реконструкции гортани отвечает требуемым критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения.

Использование в медицинской практике заявленного изобретения позволяет осуществлять реконструкцию гортани после резекций, вызванных онкозаболеваниями, травмами или послеоперационным стенозом. Заявленный способ позволяет достичь восстановления функционально достаточного объема и формы органа, в том числе, всех составляющих элементов, включая костно-хрящевой остов, эпителиальную выстилку, а также позволяет восстановить непрерывность воздуховодных путей, слизистой оболочки гортани и голосовой функции после ее резекции.

Изобретение относится к хирургии, в частности к отоларингологии. Выделяют костно-мышечный лоскут из компактной пластины рукоятки грудины на сосудистой ножке кивательной мышцы. Моделируют объем и форму костного фрагмента. Фиксируют его к оставшимся фрагментам гортани при помощи титановой перфорированной пластины, которую располагают поверх костной ткани. Восстанавливают слизистую просвета гортани с помощью тканевого эквивалента, представляющего собой аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, закрепленных на сетке, выполненной из биосовместимого полимерного материала. Способ позволяет восстановить функционально достаточные объем и форму гортани после ее резекции. 3 з.п. ф-лы, 3 ил.

1. Способ реконструкции гортани с применением аутопластического материала из рукоятки грудины и кивательной мышцы, отличающийся тем, что осуществляют восстановление всех составляющих элементов органа с помощью комбинированного пластинчатого имплантата, для получения которого выделяют костно-мышечный лоскут из компактной пластины рукоятки грудины на сосудистой ножке кивательной мышцы, моделируют объем и форму костного фрагмента с фиксацией при помощи титановой перфорированной пластины, которую располагают поверх костной ткани, и восстанавливают слизистую просвета гортани с помощью тканевого эквивалента, представляющего собой аллогенную клеточную культуру фибробластов и эпидермальных кератиноцитов, закрепленных на сетке, выполненной из биосовместимого полимерного материала. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для моделирования используют перфорированную титановую пластину толщиной 0,7-1,0 мм с фигурными отверстиями. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют сетку, выполненную из резорбирующего биосовместимого полимера. 4. Способ по п.3, отличающийся тем, что используют викриловую сетку.