СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЗОДОВ ПРЕХОДЯЩЕЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА Российский патент 2003 года по МПК A61B5/02 A61B5/452 

Изобретение относится к медицине, кардиологии и может быть использовано для диагностики эпизодов преходящей ишемии миокарда. Преходящая ишемия миокарда или приступ стенокардии, если преходящая ишемия миокарда сопровождается болевым синдромом, представляет собой эпизод острой ишемии миокарда, вследствие дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода миокардом, обусловленного атеросклеротическим повреждением коронарных артерий или спазмом коронарных артерий.

В большинстве высокоразвитых стран ИБС является основной причиной смерти у лиц зрелого возраста, прежде всего у мужчин. В России смертность мужчин 35-76 лет от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 1447 случаев на 100000 человек, что в 2-4 раза выше, чем в большинстве стран мира (по данным AMERICAN HEART ASSOCIATION, 1997).

Известен способ диагностики ИБС с использованием ЭКГ в покое и при нагрузке. Диагностически значимыми являются: снижение амплитуды зубца Т, смещение сегмента ST. Более чувствительный тест-мониторирование ЭКГ с использованием нагрузочной пробы, провоцирующей дисбаланс потребности миокарда в кислороде и возможности коронарного кровотока обеспечить адекватный энергетический обмен. Стандартом выявления острых нарушений коронарного кровотока считают появление на ЭКГ депрессии ST более чем на 1 мВ и клинических признаков ишемии миокарда (Гасилин В.С., Сидоренко Б.А., Стенокардия, М., Мед., 1987).

Недостатком вышеописанных ЭКГ-методов диагностики ишемии миокарда являются: возможность ложноотрицательного заключения об отсутствии ишемии, например, при ее локализации в зонах, которые не отражаются стандартно используемыми отведениями ЭКГ (высокие отделы боковой стенки, базальная часть задней стенки левого желудочка). Эти методы могут быть также недостаточно чувствительными при небольшой степени поражения коронарного русла. Приступ стенокардии и депрессия ST обычно проявляются при крайней степени ишемии миокарда (Беленков Ю.Н., Неинвазивные методы диагностики ИБС, Кардиол., 1996, 1, с. 4-11).

Кроме того, интерпретацию результатов затрудняет возможность появления ложноположительных результатов - изменений конечной части желудочкового комплекса неишемического генеза (Аронов Д.М. и др., Функциональные пробы в кардиологии, Кардиол., 1995, 12, с. 83 - 93).

В случае неинформативности ЭКГ-диагностики ИБС (блокада левой ножки пучка Гиса, постинфарктный кардиосклероз, синдром WPW) или при высокой степени вероятности ложноположительной нагрузочной ЭКГ пробы (например, при пролапсе митрального клапана) проводят сцинтиграфию миокарда, которая позволяет оценить размеры участка миокарда с преходящей ишемией, но имеет ограниченное применение ввиду своей дороговизны (Дж. Мерта, Справочник врача общей практики. Практика, М., 1998, с. 326).

Коронарная ангиография надежнее всего позволяет судить о наличии коронарного атеросклероза, однако даже при тяжелой стенокардии встречаются почти или совсем не измененные коронарные артерии по данным коронарографии (Сумароков А.В., Моисеев B.C., Клиническая кардиология, М., 1999). Кроме того, несомненным недостатком этого метода исследования является его инвазивность.

Все вышеописанные известные способы диагностики ИБС не учитывают многообразие патогенетических аспектов ИБС, в частности влияния вегетативного воздействия на функцию сердца, которое изменяется при ишемии миокарда (Явелов И.С. и др., Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах, Кардиол., 1997, 3, с.74-81).

Для выявления патологии вегетативной регуляции функционального состояния сердца используют метод вариационной пульсометрии или ритмокардиографии (РКГ) (Миронова Т. Ф. , Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца, Челябинск, 1998).

Известен способ диагностики ИБС по оценке стандартных характеристик вариабельности сердечного ритма (RU, 2131212 (Сараев И.А.), 10.06.99, US 5419338 (Sarma J. et al, 30.05.95, Stein A. Et al., Severe depression is associated with stable coronary heart disease, J. Psychosom. Res., 2000, 48, 4-5, р. 493-500). Недостатком такого метода является его невысокая информативность, поскольку используемые показатели не улавливают тонкие механизмы вегетативной регуляции сердца, нарушенные при ИБС.

Более тонкий анализ изменчивости сердечного ритма заключается в исследовании волновой структуры РКГ, выделении с помощью математических методов, в частности метода Фурье-анализа спектральных составляющих мощности РКГ: VLF - очень низких частот (0,003-0,04 Гц, низких частот - LF (0,04-0,15 Гц), высоких частот - HF (0,15-0,40 Гц).

Считается, что HF коррелирует с дыхательными движениями, во время которых происходит увеличение парасимпатической активности (вдох) или ее снижение (выдох). Более противоречива интерпретация компоненты LF. Большинство авторов считают ее маркером симпатического влияния, а часть авторов связывают ее с парасимпатическим воздействием (Вариабельность сердечного ритма, стандарты измерения, физиологические интерпретации и клиническое использование, Вестн. аритмологии, 1999, 11, с. 53-78). Диапазон VLF предположительно связывают с метаболическими, гуморальными процессами.

Известен способ выявления ИБС по оценке LF, HF, VLF и их соотношений. При этом большая часть известных методов предназначена для выявления хронической ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда (Явелов И.С. и др., Изменение вариабельности ритма сердца, оцененной за короткое время в стандартных условиях у больных, перенесших инфаркт миокарда, Кардиол., 5, 1999, RU2033075 (Иркутский институт усовершенствования врачей), 20.04.1995, Zemaityte D., Clinical value of heart rate variability, XXI Int. Symp. on ECG, Palanga, 2000). Вышеописанные способы не предназначены для диагностики эпизодов преходящей ишемии миокарда.

Известен способ выявления эпизодов преходящей ишемии миокарда путем выделения и анализа высокочастотных и низкочастотных компонентов РКГ (Takusawa et. al., Alterations of autonomic nervous activity in reccurence of variant angins, Heart, 1999, 82, (1), p. 75-81). Этот известный способ - наиболее близкий аналог предложенного. В известном способе больным проводили холтеровское мониторирование ЭКГ, проводили спектральный анализ показателей РКГ, регистрировали HF, LF. Маркером ишемии считали отношение LF/HF, которое уменьшалось перед началом ишемического эпизода. Авторы приходят к выводу о ключевой роли уменьшения симпатической активности в развитии транзиторной ишемии миокарда, возможно вследствие коронарного спазма. Недостатком этого способа является то, что используемый показатель - индекс LF/HF, как показатель интегративный, не позволяет проследить отдельный вклад каждого из его составляющих, кроме того, чувствительность метода низкая.

Заявленное изобретение позволяет упростить и в то же время значительно повысить точность диагностики эпизода ишемии миокарда.

Способ осуществляется следующим образом. Обследуемому проводят холтеровское мониторирование ЭКГ в покое в течение 24 часов или во время проведения нагрузочной пробы.

Проводят анализ 5-мин интервалов РКГ, сравнивают их в динамике с встречающимися на ЭКГ эпизодами депрессии ST на 0,1 мВ, продолжительностью более 1 мин. Анализируются следующие показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР): SDNN (CLV) - стандартное отклонение длительности нормальных RR-интервалов, pNN50% - процент пар нормальных RR-интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, HRVTi - триангулярный индекс, а также показатели спектрального анализа ВСР: мощность низкочастотного спектра - показатель LF, отражающий симпатическое влияние на ВСР, мощность высокочастотного спектра - показатель HF, отражающий парасимпатическое влияние на ВСР, отношение LF к HF и общую мощность воздействия на ритм сердца. Изучаются пятиминутные интервалы РКГ: за 5 мин до эпизода депрессии ST 80, во время и через 5 мин после начала депрессии ST80. Анализ проводится в пошаговом режиме, со смещением изучаемого пятиминутного интервала РКГ на 1 мин.

Установлено, что в 92 случаях из 92 эпизодов депрессии ST80, выявленных у 27 пациентов при холтеровском мониторировании, отмечено резкое снижение всех параметров ВСР относительно пятиминутного периода, предшествующего депрессии ST80, а также пятиминутного интервала после начала депрессии ST80. Больше всего снижался показатель LF (см. табл. 1).

Как видно из представленной табл. 1, наиболее достоверно эпизод ишемии миокарда отражает значительное снижение показателя LF, что указывает на то, что уменьшение вариабельности сердечного ритма происходит преимущественно за счет уменьшения симпатического влияния. Во время эпизода преходящей ишемии миокарда мощность низкочастотного спектра РКГ - показатель LF снижается до 40 мс² и ниже по сравнению с исходным уровнем.

При использовании предложенного способа выявляется большее количество эпизодов преходящей ишемии миокарда, чем при использовании способа прототипа и при использовании стандартного критерия диагностики ишемии - снижении ST-интервала до 0,1 мВ продолжительностью более 1 мин. Снижение порога критерия преходящей ишемии миокарда по ST-интервалу до 0,05 мВ позволило найти подтверждение ишемическим эпизодам, выявленным по критерию LF.

Пример 1. Больная Б., 82 лет, предъявляет жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе умеренной скоростью на 300 м. Боли прекращаются через 5 мин после прекращения движения или после приема 1 т нитроглицерина. Беспокоит также одышка с затрудненным вдохом, которая возникает при физической нагрузке и проходит в покое. Отмечает повышение артериального давления на протяжении 10 лет, сжимающие боли за грудиной беспокоят 2 года. При суточном мониторировании ЭКГ (фиг.1, 2) выявлено несколько эпизодов преходящей ишемии миокарда, которые соответствовали приступам сжимающих болей за грудиной.

На ЭКГ, соответствующей эпизоду депрессии сегмента ST по данным ST анализа, выявлены типичные для преходящей ишемии миокарда изменения (фиг.2).

Как видно (см. фиг.6) из результатов статистики вариабельности сердечного ритма и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, у больной в момент преходящей ишемии миокарда произошел эпизод резкого снижения показателя LF с восстановлением уровня LF практически до исходного уровня через 2 мин. Таким образом, во время приступа стенокардии отмечается эпизод резкого падения мощности низкочастотного спектра РКГ - показателя LF ниже 40 мс².

Пример 2. Больной Р., 76 лет, с 21 года страдает сахарным диабетом I типа, постоянно получает пролонгированные инсулины (протафан 38 БД) с достижением уровня гликемии 6,5-9 ммоль/л. Артериальная гипертония с 30 лет. Повышение артериального давления не ощущает, однако при регулярном измерении его отметил стойкое его повышение до 190/90 мм рт. ст., несмотря на постоянный прием энапа 20 мг. Болей в области сердца и одышки нет, при ходьбе возникает сердцебиение. При осмотре левая граница относительной тупости сердца + 2 см от срединно-ключичной линии, тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой, над обеими сонными артериями систолический шум (по данным Доплер исследования стеноз правой и левой сонных артерий менее 70%), ЧСС 74 в мин, АД 190/100 мм рт. ст. По данным ЭХО-КГ гипертрофия миокарда левого желудочка (МЖП= 14 мм, ЗСЛЖ=12 мм), фракция выброса - 78%. Больному назначен ирбесартан 150 мг + финоптин 120 мг и трентал 800 мг в сутки.

При суточном мониторировании АД, сделанном через 1 месяц после коррекции лечения, среднее систолическое АД= 142 мм рт. ст., временной индекс 63%, среднее диастолическое АД=61 мм рт. ст., средняя частота сердечных сокращений 72 в мин.

При суточном мониторировании ЭКГ выявлены множественные эпизоды немой ишемии миокарда, которые возникали при незначительной физической нагрузке (фиг.3).

На ЭКГ, соответствующей эпизодам снижения сегмента ST по ST тренду, типичная депрессия сегмента ST по горизонтальному типу на 0,23 мВ, что подтверждает наличие преходящей немой ишемии миокарда (фиг.4).

При анализе статистики депрессии сегмента ST выявлено 10 эпизодов преходящей ишемии миокарда, общей продолжительностью 1 ч и 06 мин (табл. 2).

Во всех случаях снижения сегмента ST, зарегистрированных в разделе статистика ST, по данным спектрального анализа вариабельности ритма отмечено (см. фиг.7) резкое снижение мощности низкочастотного спектра РКГ (показатель LF).

Таким образом, резкое снижение показателя LF-мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма, отражающего влияние симпатической нервной системы, подтвердило в 100% эпизоды преходящей ишемии миокарда у этого больного.

Однако при пошаговом спектральном анализе за сутки было выявлено 58 эпизодов резкого снижения показателя LF, что указывает на то, что реально у больного было значительно больше эпизодов преходящей ишемии миокарда, чем зарегистрировано в разделе статистика сегмента ST.

Уменьшение нижнего порога предельного значения депрессии сегмента ST для статистики до 0,05 мВ от среднего за сутки позволило дополнительно выявить 6 эпизодов преходящей ишемии миокарда, которые во всех случаях совпали с резким снижением показателя LF. Таким образом, метод диагностики преходящей ишемии миокарда, основанный на определении снижения уровня мощности частот низкого спектра - показатель LF, является более чувствительным, чем метод диагностики ИБС, основанный на депрессии сегмента ST более 0,1 мВ.

Пример 3. Больная Б. , 63 лет, предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха при ходьбе быстрым темпом, которое прекращается в покое. У больной умеренная артериальная гипертония около 10 лет. По данным суточного мониторирования АД систолическое АД=139 мм рт. ст., временной индекс систолического АД=56%, диастолическое АД=79 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=78 в мин. При холтеровском мониторировании ЭКГ выявлено два эпизода снижения сегмента ST более 0,1 мВ (фиг.5, табл.3).

Однако изменения на ЭКГ в момент приступа стенокардии не позволяют уверенно говорить о наличии характерных признаков ишемии миокарда.

Спектральный анализ вариабельности ритма (см. фиг.8) показывает, что сразу после приступа стенокардии произошло резкое снижение мощности низкочастотного спектра - LF с 396 до 31 мс², а через 3 мин восстановление до исходного. Таким образом, резкое снижение показателя LF подтвердило наличие эпизода преходящей ишемии миокарда, выявленного с помощью ST-анализа, несмотря на отсутствие у этой больной болевого синдрома и убедительных изменений на ЭКГ.

Пример 4. Больной Ч., 63 лет, жалуется на неопределенные длительные ноющие боли в левой половине грудной клетки без четкой связи с физической нагрузкой. Страдает артериальной гипертонией около 7 лет, принимает атенолол 25 мг и арифон 2,5 мг.

Проведено суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ. За сутки среднее систолическое АД 106 мм рт. ст., диастолическое АД - 69 мм рт. ст. Эпизодов депрессии ST не выявлено. Проведена прерывная ступенчатая по 3 мин нагрузки возрастающая велоэргометрическая проба. Выполнены нагрузки 50, 100 и 150 Вт. Проба прекращена из-за усталости больного.

Депресии сегмента при проведении пробы не выявлено, но отмечены эпизоды снижения мощности низкочастотного спектра вариабельности сердечного ритма - показатель LF ниже 40 во время выполнения физической нагрузки, см. табл. 2, при этом степень снижения показателя LF коррелировала с мощностью физической нагрузки (табл.4). Таким образом, метод показал, что у больного имеется коронарная недостаточность.

Таким образом, заявленный способ обладает высокой чувствительностью, надежностью, а снижение LF до 40 мс² и ниже может служить надежным критерием выявления эпизода преходящей ишемии миокарда.

Изобретение относится к медицине, к кардиологии и предназначено для выявления кратковременных эпизодов ишемии миокарда. Производится мониторирование ЭКГ в покое или при нагрузочных тестах. Регистрируется ритмокардиограмма. Анализируется спектральная мощность ритмокардиограммы. Анализируется низкочастотная составляющая мощности спектра - показатель LF. При кратковременном снижении показателя LF до 40 мс² и ниже диагностируют эпизод преходящей ишемии миокарда. Способ высокочувствителен, позволяет диагностировать преходящие эпизоды ишемии миокарда, в том числе на самых ранних стадиях заболевания, при отсутствии клинических проявлений. 2 з.п. ф-лы, 8 ил., 4 табл.

1. Способ диагностики преходящей ишемии миокарда, включающий мониторирование ЭКГ, регистрацию ритмокардиограммы (РКГ), спектральный анализ мощности волн РКГ, отличающийся тем, что анализируют мощность низкочастотных волн спектра РКГ (LF) и при кратковременном снижении мощности LF до 40 мс² и ниже диагностируют эпизод преходящей ишемии миокарда. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что анализируют 5 мин участки РКГ. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что пошаговое смещение анализируемого интервала производят со сдвигом на 1 мин.