СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВОТОКА ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ Российский патент 2003 года по МПК A61B8/06 

Изобретение относится к медицине, в частности к диагностированию с использованием ультразвуковых волн, и касается определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти.

Известен способ оценки сосудистых связей, описанный А.Е. Белоусовым в монографии "Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия", изд-во Гиппократ, 1998 г., с. 51-52. Этот способ заключается в проведении функциональных сосудистых проб с пережатием лучевой и локтевой артерий. Однако он позволяет оценить сосудистые связи только качественно и только указанных артерий.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ, основанный на использовании ультразвуковой доплерографии лучевой и локтевой артерий, который дает возможность не только диагностировать наличие и локализацию повреждения артериального ствола, но и количественно оценить линейную скорость кровотока (С.А.Горбатенко, А.И.Куропаткин, И.Г.Гришин, Ф.М.Кафаров. Ультразвуковая доплерография артерий в реконструктивной микрохирургии конечностей. Реконструктивные методы лечения в травматологи и ортопедии (30-31.05.91, г. Прокопьевск). "Реабилитация больных с поражением суставов" (27-28.09.91 г. ), тезисы докладов. Изд-во "Народная медицина", Кемерово, 1992 г. , с. 23-24.). Способ позволяет определить количественно параметры кровотока в лучевой и локтевой артериях, а также ретроградный кровоток в них.

Недостатком указанного способа также, как и описанного ранее, является невозможность определения состояния ладонной и тыльной межкостных артерий, ладонной и тыльной карпальной сети, состояния связей межкостных артерий с лучевой и локтевой артериями.

Задача предлагаемого технического решения - выявление функционального состояния карпальной сосудистой сети и сосудистых связей между лучевой, локтевой и межкостными артериями.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводится с использованием ультразвукового доплерометра. Кисть и предплечье больного находятся на подушке в положении супинации. Датчик ультразвукового доплерометра устанавливают в проекции лучевой артерии, отступя на 1,5-2 см, проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Артерию пережимают на 2 см проксимальнее датчика путем прижатия ее к лучевой кости и регистрируют кровоток в артерии. Освобождают артерию. Затем датчик прибора устанавливают в проекции локтевой артерии, отступя на 1,5-2 см, проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости. Артерию также пережимают на 2 см проксимальнее датчика путем прижатия ее к локтевой кости. Наличие ретроградного кровотока на лучевой и локтевой артериях свидетельствует о наличии связей между ними. Освобождают артерию. Далее кисть и предплечье переводят в положение пронации. Датчик устанавливают на линии, соединяющей шиловидный отросток локтевой кости с наружным мыщелком плечевой кости на границе средней и нижней трети предплечья. Артерия пережимается, отступя на 2 см, проксимальнее датчика, путем пальцевого прижатия ее к межкостной мембране. Регистрируют кровоток в тыльной межкостной артерии. Наличие ретроградного кровотока свидетельствует о существовании сосудистых связей ее с лучевой, локтевой или ладонной межкостной артериями через тыльную и ладонную карпальную сеть. Далее определяют связи между отдельными артериями. Не отпуская тыльной межкостной артерии, пережимают лучевую артерию на том же уровне, что и при определении в ней ретроградного кровотока. Уменьшение или исчезновение ретроградного кровотока свидетельствует о наличии сосудистых связей между лучевой и тыльной межкостной артериями. Отсутствие изменений кровотока расценивают как отсутствие связей между артериями. Далее освобождают лучевую артерию и, не отпуская тыльной межкостной артерии, пережимают локтевую артерию на том же уровне, что и при определении в ней ретроградного кровотока. Уменьшение или исчезновение ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии свидетельствует о наличии сосудистых связей между локтевой и тыльной межкостной артериями, а сохранение кровотка без изменения свидетельствует об их отсутствии. Далее определяют наличие сосудистых связей тыльной и ладонной межкостных артерий, для чего осуществляют одновременное пережатие лучевой, локтевой и тыльной межкостной артерий в указанных точках. Сохранение ретроградного кровотока по тыльной межкостной артерии свидетельствует о наличии сосудистых связей между тыльной и ладонной межкостной артериями. В этом случае величину кровотока на тыльной межкостной артерии можно считать приблизительно равной кровотоку на ладонной межкостной артерии. Прекращение кровотока свидетельствует об отсутствии связей межкостных артерий между собой, о наличии сосудистых связей тыльной межкостной артерии только с локтевой или лучевой артерией.

Вклад лучевой артерии в формирование ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии определяется путем вычитания величины систолической скорости кровотока, полученной при пережатии тыльной межкостной и лучевой артерии, из величины аналогичного показателя, полученного при пережатии тыльной межкостной артерии. Вклад локтевой артерии определяется аналогично путем вычитания величины систолической скорости кровотока, полученной при пережатии тыльной межкостной и локтевой артерии, из величины систолической скорости кровотока, полученной при пережатии только тыльной межкостной артерии. Вклад ладонной межкостной артерии в формирование ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии определяется по величине систолической скорости кровотока, полученной на тыльной межкостной артерии при ее пережатии вместе с локтевой и лучевой артериями. Полученные цифры переводятся в проценты. Расчет величины вклада каждой артерии может быть произведен в процентном отношении по следующим формулам:
вклад лучевой артерии в кровоток на тыльной межкостной артерии составляет

локтевой -

а ладонной межкостной -

где H_I - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии;
Н_II - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии и лучевой артерии;
Н_III - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии и локтевой артерии;
H_IV - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной, лучевой и локтевой артерий.

Приводим клинический пример.

Б-ой Р-ов А.В., 1984 г.р., ист. бол. 188420, находился в отделе хирургии кисти и микрохирургии ННИИТО по поводу дефекта мягких тканей предплечья, сгибательных тено-неврогенных контрактур 1-5 пальцев слева. Из анамнеза известно, что 5 месяцев назад больной получил закрытый перелом левой локтевой кости, осложнившийся ишемической контрактурой Фолькмана и последующим некрозом мышц сгибателей пальцев и кисти. При поступлении больного на реконструктивное лечение выполнено ультразвуковое доплерометрическое исследование сосудов кисти и предплечья по разработанному способу. Отмечается выраженный ретроградный кровоток на лучевой и локтевой артериях, что указывает на замкнутость ладонных сосудистых дуг. Определяется отчетливый ортоградный (фиг. 1) и ретроградный (фиг. 2) кровоток на тыльной межкостной артерии. Систолическая скорость ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии составила 24 см/сек, что также свидетельствует о хорошо развитой карпальной сосудистой сети и наличии сосудистых связей между артериями предплечья и кисти на этом уровне. При пережатии лучевой артерии систолическая скорость ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии снизилась до 10 см/сек. Компрессия локтевой артерии не сопровождалась изменением этого показателя. Изменение скорости кровотока происходит в тех случаях, когда имеются прямые сосудистые связи между тыльной межкостной артерией, а также лучевой и локтевой артериями. Исключение из кровотока артерии, связанной с тыльной межкостной артерией, приводит к снижению скорости кровотока в последней. Одновременное пережатие лучевой и локтевой артерий привело к сохранению систолической скорости кровотока на уровне 10 см/сек. Единственным источником кровотока в условиях выключения лучевой и локтевой артерий является ладонная межкостная артерия за счет существования ее связей с тыльной межкостной артерией. Вклад лучевой артерии в формирование ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии составил

локтевой артерии

ладонной межкостной артерии

Полученные данные свидетельствуют о том, что в формировании карпальной сети, а следовательно и ретроградного кровотока на тыльной межкостной артерии участвуют лучевая артерия и ладонная межкостная артерия. В связи с тем, что кровообращение кисти и предплечья компенсируется за счет лучевой, межкостной артерий, хорошо функционирующей карпальной сети, ладонные дуги кисти замкнуты, решено во время замещения дефекта тканей свободным лоскутом из лопаточной области осуществить анастомоз артерии лоскута с локтевой артерией по типу "конец-в-конец". Через 8 месяцев после операции показатели кровообращения на кисти и предплечье не изменились, что указывает на адекватность составленного плана операции. Выполненная операция с выключением одного из магистральных сосудов предплечья не отразилась на кровоснабжении дистальных отделов верхней конечности.

Таким образом, способ позволяет определить кровоток на тыльной межкостной артерии. Кровоток на тыльной межкостой артерии характеризует функциональное состояние карпальной сети, а также участие в ее формировании сосудистых ветвей лучевой, локтевой, ладонной межкостной артерий. Наличие ретроградного кровотока на межкостной артерии свидетельствует о замкнутости карпальной сосудистой сети.

Способ позволяет не только определить состояние сосудистых связей между магистральными артериями предплечья на уровне карпальной сети, но и охарактеризовать их количественно, оценить вклад каждой из артерий в формирование карпальной сети. Следует отметить, что способ позволяет определить функциональное состояние мелких сосудов карпальной сети, что невозможно осуществить другими методами.

Таким образом, осуществляется последовательное определение сосудистых коллатеральных связей между магистральными артериями предплечья и кисти на уровне ладонных дуг и карпальной сети, с количественным определением кровотока индивидуально у каждого больного. Особое значение имеет определение кровотока по магистральным артериям и их сосудистых связей, участвующих в компенсировании кровотока при повреждении одной или двух магистральных артерий.

В зависимости от выявленных сосудистых связей между магистральными (лучевая, локтевая, межкостные) артериями осуществляется планирование сосудистых этапов операций, связанных с пересадкой и перемещением тканей с использованием указанных артерий. Учет полученных данных облегчает выбор сосуда, используемого для питания лоскута, и вариант выполнения анастомоза, позволяет осуществить операцию без риска ухудшения кровоснабжения кисти, а также пересаженных или перемещенных лоскутов.

В ряде случаев способ оказывается решающим при выборе метода операции. Например, при незамкнутости ладонных артериальных дуг нельзя выполнять пластику "китайским лоскутом" а при невыраженности карпальной сети нельзя выполнять операцию пластики лоскутом на тыльной межкостной артерии с ретроградным кровотоком. При планировании свободной пересадки комплекса тканей в сочетании с пластикой островковым лоскутом на тыльной межкостной артерии для анастомозирования следует использовать сосуд, не связанный с ней, или же выполнить анастомоз "конец-в-бок", чтобы не нарушить кровоснабжения островкового лоскута. Способ позволяет выбрать сосуд, наиболее подходящий для анастомозирования и вид анастомоза с целью сохранения адекватного кровотока в островковом лоскуте.

Кроме того, полученные данные позволяют охарактеризовать количественно и качественно состояние коллатерального кровоснабжения при травмах, последствиях травм предплечья и кисти, а также степень компенсации кровоснабжения в них. Выявление доминирующего сосуда и его коллатеральных связей дает возможность рационального планирования и других восстановительных операций, снижает риск повреждения доминирующей артерии и возникновения ишемических осложнений.

Преимуществом способа является также хорошая воспроизводимость и неинвазивность.

Способ может быть использован в медицине, в частности в ангиологии. Проводят ультразвуковую доплерометрию сосудов. Регистрируют ретроградный кровоток на тыльной межкостной, лучевой и локтевой артериях дистальнее их пережатия. Фиксируют систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии, на тыльной межкостной артерии при одновременном пережатии лучевой артерии, на тыльной межкостной артерии при одновременном пережатии локтевой артерии, на тыльной межкостной артерии с одновременным пережатием лучевой и локтевой артерий. Определяют в процентном отношении вклад в кровоток на тыльной межкостной артерии и карпальной сети лучевой артерии вычитанием величины систолической скорости кровотока при пережатии тыльной межкостной и лучевой артерий из величины аналогичного показателя при пережатии тыльной межкостной артерии по математической формуле. Способ позволяет повысить точность определения. 2 ил.

Способ определения коллатерального кровотока дистальных отделов предплечья и кисти путем ультразвуковой доплерометрии сосудов, отличающийся тем, что после регистрации ретроградного кровотока на тыльной межкостной, лучевой и локтевой артериях дистальнее их пережатия фиксируют систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии, на тыльной межкостной артерии при одновременном пережатии лучевой артерии, на тыльной межкостной артерии при одновременном пережатии локтевой артерии, на тыльной межкостной артерии с одновременным пережатием лучевой и локтевой артерий и определяют в процентном отношении вклад в кровоток в тыльной межкостной артерии, а соответственно и карпальной сети, лучевой артерии вычитанием величины систолической скорости кровотока при пережатии тыльной межкостной и лучевой артерии из величины аналогичного показателя при пережатии тыльной межкостной артерии в соответствии с формулой

локтевой артерии вычитанием величины систолической скорости кровотока при пережатии тыльной межкостной и локтевой артерии из величины систолической скорости кровотока при пережатии тыльной межкостной артерии в соответствии с формулой

ладонной межкостной артерии по величине систолической скорости кровотока, полученной на тыльной межкостной артерии при ее пережатии вместе лучевой и локтевой артериями в соответствии с формулой

где H₁ - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии;
Н_II - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии и лучевой артерии;
H_III - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной артерии и локтевой артерии;
H_IV - высота волны доплерограммы, характеризующая систолическую скорость кровотока на тыльной межкостной артерии при пережатии тыльной межкостной, лучевой и локтевой артерий.