СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ОРТОТОПИЧЕСКОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Российский патент 2003 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкоурологии, и может найти применение при отведении мочи после цистэктомии.

Цистэктомия выполняется, как правило, при инвазивном раке мочевого пузыря или при злокачественных быстро рецидивирующих опухолях, не дающих возможности провести органосохраняющие операции.

Основным и сложным вопросом, который приходится решать после радикальной цистэктомии, является способ отведения мочи. Наиболее приемлемым для больного методом деривации ее является формирование ортотопического мочевого пузыря, при котором пациент может удерживать мочу и самостоятельно осуществлять акт мочеиспускания. Для формирования мочевого резервуара в таком случае используют участки тонкой или толстой кишки, а в редких случаях часть желудка.

В настоящее время предпочтение отдается подвздошной кишке, анатомия которой позволяет создавать ортотопические мочевые резервуары различной конфигурации. Однако при неадекватной длине кишечника и его брыжейки, различных заболеваниях его (полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и др.) использование кишечных сегментов исключается.

Немногочисленные зарубежные публикации свидетельствуют о возможности использования для этой цели желудка. Впервые подобное оперативное вмешательство сначала в эксперименте, а затем в клинике выполнил в 1954 г. E.S. Sinako. Успешно закончились его первые операции у больных после экстирпации мочевого пузыря, которым он создал искусственный мочевой пузырь из участка большой кривизны желудка. По мнению автора преимуществом в выборе сегмента желудка в качестве трансплантата для пластики мочевого пузыря следует считать способность его не адсорбировать элементы мочи, поддерживать стерильную среду в мочевом резервуаре за счет присутствия соляной кислоты и лизоцима, а также быть активной составной частью детрузора. Со временем данную операцию по поводу различных заболеваний мочевого пузыря стали применять и в других клиниках мира, но до настоящего времени она применяется лишь в единичных клиниках Северной Америки и Западной Европы, а количество наблюдений в каждой из них не превышает двух десятков. В нашей стране в семидесятых годах была изучена возможность пластики мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка в эксперименте, однако в клиническую практику такое оперативное вмешательство не внедрено. Тем не менее ряд авторов считает пластику мочевого пузыря телом желудка хорошей альтернативой замещения его кишкой.

Наиболее близким к предлагаемому является способ формирования ортотопического мочевого пузыря из тела желудка, описанный в работе [Hauri D., J. -Urol.-V.156-P.931-935].

Способ заключается в том, что мобилизуют правые желудочно-ободочные сосуды на протяжении, достаточном для транспозиции желудочного лоскута в малый таз без натяжения. По большой кривизне производят трапециевидную резекцию части тела желудка на сосудистой ножке. В желудок устанавливают зонд, дефект желудка ушивают двухрядным швом. Лоскут через брыжейку поперечно-ободочной и подвздошной кишки проводят в малый таз, где из него формируют мочевой резервуар. Выполняют анастомозы мочеточников с мочевым пузырем, а затем уретрой. Для увеличения объема сформированного резервуара на его серозной оболочке делают насечки.

Этот способ обладает целым рядом положительных свойств, а именно:
- позволяет сформировать мочевой пузырь в тех случаях, когда исключается использование для этих целей кишечника,
- способ относительно прост в исполнении и не требует предоперационной очистки кишечника,
- при нанесении насечек на сформированный мочевой резервуар обеспечивается создание адекватного объема его,
- кислая среда исключает развитие инфекции мочевых путей,
- отсутствие всасывания в таком мочевом пузыре исключает развитие метаболических нарушений.

И все же, несмотря на положительные стороны способа, он не лишен недостатков, основным из которых является то, что необходимость нанесения насечек на поверхность сформированного мочевого резервуара может приводить к развитию его спонтанных разрывов, а последующее их рубцевание - к уменьшению объема пузыря.

Таким образом, способ-прототип не исключает возможности развития послеоперационных осложнений.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности сформированного мочевого резервуара за счет использования при его создании малой кривизны желудка.

Этот результат достигается тем, что в известном способе формирования ортотопического мочевого пузыря, включающем формирование трапециевидного лоскута из тела желудка на питающей сосудистой ножке, транспозицию его в малый таз, формирование из него резервуара сшиванием краев лоскута между собой, имплантацию в созданный резервуар мочеточников и анастомозирование с уретрой, согласно изобретению лоскут выкраивают так, что основание трапеции находится на большой кривизне, сторона, противолежащая основанию, - на малой кривизне, причем, эта сторона расположена между углом желудка и левой желудочной артерией, на 1-2 см дистальнее места ее разветвления.

До настоящего времени для формирования мочевого пузыря из желудка, хотя это используется чрезвычайно редко, применялась его резекция только по большой кривизне. Объяснялось это тем, что такое выполнение ее позволяет получать лоскут без нарушения кровоснабжения желудка. Однако, как отмечено выше, такой вид пластики не исключает послеоперационных осложнений, самым грозным из которых является опасность спонтанного разрыва сформированного резервуара. При наличии же анатомических особенностей у пациентов, особенно имеющих узкую удлиненную форму желудка, как показано нами, резекцией по большой кривизне очень трудно получить лоскут, обеспечивающий достаточный объем мочевого резервуара, поскольку это связано с необходимостью нанесения большого числа насечек для увеличения его объема со всеми вытекающими из этого последствиями.

В течение года нами выполнено частичное или полное замещение мочевого пузыря изолированным сегментом большой кривизны желудка на сосудистой ножке у 9 больных, причем, у одного из них, имеющего узкий длинный желудок, при резекции по большой кривизне мы попробовали дополнительно резецировать и противолежащую часть малой кривизны так, чтобы она представляла собой верхнюю сторону выкраиваемого трапециевидного лоскута. Такой способ резекции желудка для формирования мочевого пузыря из-за опасности нарушения кровоснабжения желудка, как выше сказано, до настоящего времени считался неприемлемым. Однако ангиографическое исследование, выполненное нами вышеуказанному пациенту через месяц после оперативного вмешательства, показало хорошее кровоснабжение как желудка, так и трансплантата. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось у пациента на 12-й день после операции (сразу после удаления катетера) и сохраняется по настоящее время. Самочувствие его удовлетворительное. Анатомо-функциональное исследование желудка спустя 6 мес. после операции помимо уменьшения объема желудка не выявило каких-либо других нарушений.

Этот случай позволил нам в дальнейшем использовать такую пластику у больных с заболеваниями кишечника или при неадекватной его длине, преимущественно у лиц астенического типа сложения, которые, как правило, имеют удлиненную форму желудка, что устанавливается перед операцией по данным рентгено- и фиброгастроскопии. Ни у одного из прооперированных к настоящему времени предлагаемым способом 5 пациентов мы не наблюдали каких-либо послеоперационных осложнений.

Предлагаемый способ поясняется примером.

ПРИМЕР 1. Больная М., 52 года, и/б 32279-С/О, поступила в городскую многопрофильную больницу 2 (СПб) 22.11.01 г. с жалобами на примесь крови в моче, боли внизу живота и учащенное мочеиспускание. 2 года назад больная перенесла резекцию тонкой кишки по поводу полипоза.

Диагноз при поступлении: переходноклеточный рак мочевого пузыря в стадии Т2а No Mo.

По данным экскреторной урографии - правосторонний гидроуретеронефроз, множественные больших размеров дефекты наполнения в мочевом пузыре.

По данным компьютерной томографии - опухоль мочевого пузыря 5х7 см. Лимфатические узды не увеличены.

Рентген желудка патологии не выявил. Форма его крючкообразная с нешироким телом.

27.11.01 под местной анестезией для дренирования почки выполнена чрескожная перкутанная нефростомия справа, а 29.11.01 - ТУР-биопсия мочевого пузыря. Гистологическое заключение: фрагменты высокодифференцированного переходноклеточного рака мочевого пузыря. Первоначальный диагноз подтвердился.

6.12.01 больной произведена радикальная цистэктомия с гастроцистопластикой. После тотальной лапаротомии и экстирпации мочевого пузыря вскрыли переднюю стенку сальниковой сумки, осторожно выделили правые желудочно-сальниковые артерию и вены вместе с нервами и окружающей их жировой тканью на участке от гастродуоденальных сосудов до тела желудка, выкроили полусферический сегмент с питающим основанием по большой кривизне длиной 10 см и по противолежащей части малой кривизны между углом желудка и левой желудочной артерией дистальнее места ее разветвления длиной 4 см. Образовавшийся дефект желудка ушили двухрядным викриловым швом, при этом установили 2 зонда - назогастральный и назоеюнальный. Полученный желудочный сегмент с длинной сосудистой ножкой провели через мезоколон и брыжейку подвздошной кишки в полость малого таза. Затем выполнили анастомоз с уретрой и имплантацию мочеточников. Один интубатор мочеточников вывели по уретре вместе с катетером Фолея, второй - в надлобковой области, после чего завершили образование шарообразной емкости однорядным непрерывным викриловым швом. Дренировали сальниковую сумку и область таза с обеих сторон.

С первых суток послеоперационного периода больная получала противоязвенную и антиферментную терапию, парентеральное и энтеральное питание. Лидокаином через эпидуральный катетер и убретидом проводилась стимуляция кишечника. Мочеточниковые интубаторы удалены на 12 сутки, уретральный катетер - на 15 сутки, а затем нефростома. Восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

При внутривенной урографии функция почек своевременная, мочеточники не расширены, вновь созданный мочевой пузырь достаточной емкости.

8.12.01 больная выписана на амбулаторное лечение.

Спустя месяц: по результатам селективной ангиографии - кровоснабжение желудка и артифициального мочевого пузыря хорошее. По данным экскреторной урографии - функция почек своевременная, удовлетворительная. Фиброгастроскопия - объем желудка уменьшен, трофических нарушений нет, слизистая не изменена. Мочеиспускание самостоятельное.

Через 3 месяца: состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Мочится самостоятельно. Объем мочевого пузыря - 215 мл, максимальная скорость мочеиспускания - 17 мл/сек, остаточной мочи нет.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено хирургическое лечение 5 больных раком мочевого пузыря. Послеоперационный период у всех протекал без осложнений, все были выписаны на амбулаторное лечение с самостоятельным мочеиспусканием в сроки от 15 до 20 дней после оперативного вмешательства. Несмотря на небольшое число наблюдений следует отметить, что ближайшие результаты гастроцистопластики по предлагаемому методу оказались даже лучше, чем при кишечной пластике мочевого пузыря. Со стороны желудочно-кишечного тракта жалоб никто не предъявлял и не отмечал значительного дискомфорта в питании. К своей прежней работе вернулись 3 пациента.

Предлагаемый способ по сравнению с известной резекцией желудка по большой кривизне отличается тем, что он обеспечивает создание мочевого пузыря должного размера и не имеет послеоперационных осложнений.

Способ разработан на отделении урологии второй городской больницы г.Санкт-Петербурга и прошел клиническую апробацию у 5 больных с положительным результатом.

Изобретение относится к медицине, онкоурологии, может быть использовано при отведении мочи после цистэктомии. Формируют трапециевидный лоскут из тела желудка на питающей слизистой ножке. Формируют из лоскута резервуар. Имплантируют в резервуар мочеточники. Анастомозируют резервуар с уретрой. При этом основание трапециевидного лоскута находится на большой кривизне. Сторона, противоположная основанию трапеции, находится на малой кривизне. Сторона лоскута на малой кривизне расположена между углом желудочка и левой желудочной артерией на 1-2 см дистальнее места ее разветвления. Способ позволяет сформировать резервуар с использованием малой кривизны желудка.

Способ формирования ортотопического мочевого пузыря, включающий формирование трапециевидного лоскута из тела желудка на питающей сосудистой ножке, транспозицию его в малый таз, формирование из него резервуара сшиванием краев лоскута между собой, имплантацию в созданный резервуар мочеточников и анастомозирование с уретрой, отличающийся тем, что лоскут выкраивают так, что основание трапеции находится на большой кривизне, сторона, противолежащая основанию, - на малой кривизне, причем эта сторона расположена между углом желудка и левой желудочной артерией, на 1-2 см дистальнее места ее разветвления.