СПОСОБ ИМПЛАНТАЦИИ МОЧЕТОЧНИКА В МОЧЕВОЙ РЕЗЕРВУАР Российский патент 2001 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, а именно к онкоурологии.

Известен способ хирургического лечения экстрофии мочевого пузыря, в котором имплантируют пересеченные мочеточники в сигмовидную кишку путем создания тоннеля в подслизистом слое сигмовидной кишки, которая выполняет роль мочевого резервуара (см. патент РФ N 2106814, МПК A 61 B 17/00, публ. 20.03.98, БИ N 8). Недостатком известного способа лечения, препятствующим получению описанного ниже лечебного эффекта, является формирование длинного подслизистого тоннеля, способствующего увеличению риска развития обструкции имплантируемого мочеточника в зоне тоннеля, преимущественно на фоне уретерогидронефроза, а также использование внутрипросветных швов, повышающих риск развития в отдаленном периоде конкрементов.

Наиболее близким способом того же назначения к заявляемому изобретению по совокупности признаков является способ имплантации мочеточника, предложенные Mansson W. (Continuing experience with the right colon as a continent reservoir for urine// Bladder reconstruction and continent urinary diversion. 1991, p. 283-298). В данное способе мочеточник имплантируют в мочевой резервуар, образованный из толстой кишки посредством создания подслизистого тоннеля в стенке кишки и формирования на конце имплантируемого сегмента мочеточника расщепленной манжетки (split-cuff nipple).

К причинам, препятствующим достижению указанных ниже лечебных результатов при использовании известного способа, принятого за прототип, относятся:
1. Необходимость создания длинного тоннеля в стенке кишки, что требует достаточной длины имплантируемого мочеточника и большой подвижности мочевого резервуара, что бывает трудно соблюсти в результате сохранения радикальности оперативного вмешательства.

2. Создание подслизистого тоннеля повышает в послеоперационном периоде риск развития обструкции имплантируемого сегмента мочеточника, особенно в случае измененной стенки мочеточника на фоне уретерогидронефроза.

3. Дополнительное рассечение стенки мочеточника при создании манжетки способствует нарушению его кровоснабжения, что наиболее часто возникает в расширенном на фоне уретерогидронефроза мочеточнике.

4. Использование внутрипросветных швов повышает риск формирования мочевых конкрементов.

В литературе показано, что при тоннельном способе формирования мочеточникового соустья снижается риск развития рефлюкса, но возрастает опасность обструкции, и, наоборот, при бестоннельном способе число случаев рефлюкса увеличивается более чем в 2 раза, при относительно низком уровне обструкции - 4,2%. Наибольшая проблема в данном случае возникает при формировании анастомозов на фоне уретерогидронефроза, когда просвет мочеточника расширен, стенки его истончены. Развивающаяся при этом обструкция мочеточникового соустья может достигать 50%. Разработка оптимальных вариантов имплантации расширенного мочеточника является актуальной проблемой в онкологии еще и потому, что в условиях соблюдения радикальности оперативного вмешательства необходима резекция мочеточника на большом протяжении, а это, в свою очередь, ограничивает возможность создания определенной длины внутриорганного тоннеля из-за опасности натяжения тканей и последующего нарушения их питания в зоне имплантации мочеточника.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи повышения качества жизни больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря, а также злокачественными опухолями органов малого таза, прямой и сигмовидной кишки, гениталий, требующих пластического замещения мочевого пузыря или его части с резекцией мочеточника.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких лечебных результатов:
1. предотвращение развития пузырно-мочеточникового рефлюкса;
2. снижение риска развития рубцового стеноза в зоне анастомоза;
3. снижение риска развития мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в отдаленном послеоперационном периоде.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известном способе имплантации мочеточника осуществляют формирование тоннеля в мочевом резервуаре и манжетки на конце имплантируемого сегмента мочеточника. Особенность заявляемого способа лечения заключается в том, что тоннель формируют из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара; формируют манжетку из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и накладывают внепросветные узловые швы между стенками мочевого резервуара и мочеточника.

Предложенный способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар может использоваться при хирургическом лечении онкоурологических больных, а также больных другими злокачественными заболеваниями, сопровождающимися вовлечением в опухолевый процесс мочевой системы.

Использование заявляемого способа имплантации мочеточника в мочевой резервуар при проведении хирургических операций позволяет достичь перечисленных выше лечебных результатов. А именно:
1. формирование тоннеля для проведения имплантируемого отдела мочеточника за счет полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет резервуара препятствует развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в результате того, что мочеточник получается окруженным адвентициальной или серозной оболочкой (в зависимости от органа, выступающего в качестве мочевого резервуара);
2. при формировании манжетки на дистальном конце имплантируемого мочеточника за счет выворачивания его стенки (слизистой оболочки) достигается более детальное сопоставление границ слизистых стенки мочевого резервуара и мочеточника, что позволяет оформить своеобразное устье мочеточника, снижающее риск развития рубцового стеноза в данной зоне имплантации мочеточника;
3. сформированный тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара позволяет снизить процент рубцовых сужений в зоне данного анастомоза за счет сохраненной сократительной функции стенки резервуара, образующего данный тоннель;
4. формирование внепросветных узловых швов между стенками мочевого резервуара и мочеточника снижает риск развития в отдаленном послеоперационном периоде мочевых конкрементов.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному под комбинированным наркозом на операционном столе выполняют средне-нижнюю срединную лапаротомию. По общепринятой методике выполняют оперативное вмешательство в объеме резекции мочевого пузыря или цистэктомию, или цистпростатэктомию с последующей цистопластикой. Мочеточник (или оба мочеточника) пересекают, как правило, отступя 3 см от места впадения в стенку мочевого пузыря или около 2 см от проксимальной границы поражения (в случае вовлечения мочеточника в опухолевый процесс при первичном опухолевом поражении других органов малого таза).

В стенке мочевого резервуара формируют отверстие, соразмерное с диаметром просвета имплантируемого отдела мочеточника. В полость мочевого резервуара через сформированное отверстие проводят мочеточник. Между стенками мочевого резервуара и мочеточника накладывают внепросветные узловые швы. Формируют манжетку из стенки, выступающей в просвет резервуара мочеточника за счет выворачивания этих стенок. Формируют своеобразный тоннель, преимущественно за счет вворачивания стенок мочевого резервуара. В просвет имплантированного мочеточника из полости мочевого резервуара проводят мочеточниковый катетер или мочеточниковый стент, размер которого подбирается по общепринятой методике в зависимости от диаметра просвета мочеточника.

Послеоперационное ведение больного.

Ежедневно осуществляют 2-3-х кратное промывание полости мочевого резервуара и мочеточникового катетера антисептическими растворами. Мочеточниковый катетер удаляют в сроки, зависящие от вида оперативного вмешательства.

На чертеже представлен сформированный анамноз.

Данный способ формирования пузырно-мочеточникового анастомоза применен у 21 больного раком мочевого пузыря и злокачественными опухолями прямой и сигмовидной кишки, малого таза, гениталий, причем у 15 больных выполнен на фоне уретерогидронефроза второй и третьей степени.

Пример 1. Больной P., 50 лет, история болезни ЕА-2628 находился на лечении в клинике с диагнозом: рак мочевого пузыря 1 стадии T1N0M0. В анамнезе у больного проведен курс лучевой терапии на область малого таза в суммарной очаговой дозе 62 Гр. Больному в связи с продолженным ростом опухоли в мочевом пузыре, формированием сморщивания стенок мочевого пузыря на фоне лучевой терапии выполнена цистэктомия с ортотопической пластикой тонкой кишкой. Оба мочеточника имплантированы в тонкокишечный мочевой резервуар по предложенной методике. Сроки наблюдения за пациентом составляют 29 месяцев. У больного отсутствуют признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса и удовлетворительная функция пузырно-мочеточникового анастомоза, явления гидронефротической трансформации отсутствуют с обеих сторон.

Пример 2. Больной С., 60 лет, история болезни ЗА-1297, находился в клинике с диагнозом рак мочевого пузыря 2 стадия T2N0M0, субтотальное поражение стенок мочевого пузыря. Выполнена цистпростатэктомия с ортотопической пластикой мочевого резервуара тонкой кишкой. Оба мочеточника имплантированы в созданный резервуар по предложенной методике. В раннем послеоперационном периоде и через 9 месяцев после операции отсутствуют признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса и стриктуры в зоне анастомоза с обеих сторон. Признаки уретерогидронефроза у пациента не выявлены.

В послеоперационном периоде ведения больных, оперированных заявленным способом, выявлены следующие преимущества:
1. послеоперационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс не обнаружен ни у одного пациента;
2. послеоперационная обструкция мочеточникового соустья выявлена у 1 больного,
3. не выявлено формирования мочевых конкрементов в мочевом резервуаре в зоне имплантации мочеточника (максимальный срок наблюдения за пациентами составил 29 месяцев).

Таким образом, изложенные сведения свидетельствуют о том, что заявляемый способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар отвечает требуемым критериям патентоспособности и обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами имплантации.

Использование заявляемого способа имплантации мочеточника в мочевой резервуар позволяет:
1. снизить частоту развития пузырно-мочеточникового рефлюкса;
2. снизить частоту развития обструкции мочеточникового соустья, преимущественно у пациентов с исходными явлениями уретерогидронефроза;
3. устранить тенденцию образования мочевых конкрементов в зоне имплантации мочеточника;
4. облегчить послеоперационный рентгенологический и эндоскопический контроль за состоянием мочеточникового соустья;
5. улучшить показатели медицинской реабилитации пациентов после тяжелых оперативных вмешательств на органах мочевой системы.

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при имплантации мочеточника в мочевой резервуар. Формируют тоннель из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет мочевого резервуара. Формируют манжетку из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания стенок мочеточника. Накладывают внепросветные узловые швы между стенками мочевого резервуара и мочеточника. Способ позволяет предупредить развитие пузырно-мочеточникового рефлекса. 1 ил.

Способ имплантации мочеточника в мочевой резервуар посредством формирования тоннеля и манжетки на конце имплантируемого сегмента мочеточника, отличающийся тем, что тоннель формируют из полнослойной стенки мочевого резервуара путем ее вворачивания в просвет мочевого резервуара, формируют манжету из дистального конца имплантируемого сегмента мочеточника путем выворачивания его стенок и накладывают внепросветные узловые швы между стенками мочевого резервуара и мочеточника.