СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА (БДС) Российский патент 2004 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желчевыводящих путей, и предназначено для восстановления адекватного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку при препятствиях в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе.

Известен способ, обеспечивающий быструю разгрузку желчных путей при обнаружении стриктур терминального отдела холедоха и камней в общем желчном протоке во время холецистэктомии. Это способ супродуоденальной холедоходуоденстомии. В практике чаще применяется метод Юраша, при котором соустье накладывают между продольно рассеченным холедохом и 12 п.к., рассеченной поперечно (Э.И. Гальперин, Ю.Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 105-110).

Недостатком этого метода является то, что структура терминального отдела холедоха не устраняется и образуется слепой мешок, образованный терминальным отделом холедоха.

Известен способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, при котором вскрывают 12 п. к. на уровне расположения большого дуоденального сосочка (БДС), затем проводят рассечение сфинктера БДС с формированием устья (Э.И. Гальперин, Ю. Д. Дедерер. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987, с. 116-131).

Недостатком этого метода является необходимость вскрытия полого органа (12 п.к.), что может привести к инфицированию послеоперационной раны.

Известен способ эндоскопической папиллосфинктеротомии во время лапароскопической холецистэктомии, при котором проводят дуоденоскопию и струнным папиллотомом типа Демлинга проводят рассечение сфинктера БДС (заявка на изобретение 98118069/14. Способ комбинированного эндоскопического лечения осложненных форм желчекаменной болезни, МПК А 61 М 31/00, БИ 20 от 20.07.2000, с. 43).

К недостаткам этого метода относится трудность канюляции БДС при стриктурах, необходимость рентгеноскопического контроля и опасность добавления возможных осложнений, связанных с канюляционным способом папиллосфинктеротомии (панкреатит).

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лапароскопической антеградной папиллосфинктеротомии для лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечения БДС путем антеградного введения папиллотома типа Демлинга через пузырный проток с избытком в 12 п.к. с последующей установкой в рабочем положении при обратной тракции под контролем дуоденоскопа для осуществления папиллотомии (заявка на изобретение 97101256/14. Способ лечения холедохолитиаза и стеноза БДС. БИ 5 от 20.02.99, с. 19).

Недостатком этого способа является то, что термическое воздействие осуществляется "изнутри", что может привести к чрезмерному ожогу близлежащих анатомических структур и как следствие к панкреатиту или перфорации стенки 12 п.к.

Задачей предлагаемого изобретения является разгрузка холедоха и обеспечение адекватного оттока желчи в 12 п.к. путем устранения термического воздействия на заднюю стенку ампулы БДС и устья панкреатического протока.

Для получения такого технического результата в предлагаемом способе лечения холедохолитиаза и стеноза БДС при лапароскопической холецистэктомии проводят дуоденоскопию и рассечение БДС папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом KLD-10Q, который вводят через рабочий канал дуоденоскопа, а перед рассечением сфинктера БДС антеградно через пузырный проток с избытком вводят в 12 п.к. фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера БДС проводят атипично на зонде.

Отличительными признаками предлагаемого способа являются использование игольчатого папиллотома, введенного через рабочий канал эндоскопа, и рассечение сфинктера БДС атипично на фторопластовом зонде, предварительно проведенном антеградно через пузырный проток. Это позволяет создать условия для хорошего оттока желчи в 12 п.к. и удаления камней из желчного протока. Кроме того, при предлагаемом способе устраняется опасность ошибочного рассечения устья панкреатического протока, что является профилактикой панкреатита.

На фиг. 1 приведена схема предлагаемого способа папиллосфинктеротомии, где 1 - большой дуоденальный сосочек (БДС); 2 - интрадуоденальная часть холедоха; 3 - просвет 12 п.к.; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - панкреатический проток; 7 - фторопластовый зонд; 8 - игольчатый папиллотом; 9 - дуоденоскоп с боковой оптикой.

На фиг.2, 3, 4, 5 приведены последовательные этапы рассечения БДС.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. При обнаружении во время лапароскопической или открытой холецистэктомии стеноза терминального отдела холедоха 5 или холедохолитиаза с нарушением оттока желчи в 12 п.к. 3 одномоментно проводят дуоденоскопию и рассечение сфинктера 2 БДС 1 для восстановления адекватного оттока желчи (фиг.1). Предварительно перед рассечением БДС через пузырный проток 4 антеградно в 12 п.к. 3 с избытком проводят фторопластовый зонд 7 (фиг.2). Папиллосфинктеротомию осуществляют игольчатым папиллотомом 8, проведенным через рабочий канал дуоденоскопа 9 атипично на 11 ч на зонде 7 (фиг.3, 4, 5). Зонд 7 служит для фиксации БДС 1, индикации направления разреза и предохранения задней стенки ампулы БДС и устья панкреатического протока 6 от чрезмерного термического воздействия. Проводя зонды различного диаметра, можно контролировать размер сформировавшегося устья после рассечения. При ущемлении камня в БДС зонд позволяет осуществить выбухание БДС в просвет 12 п.к., что облегчает рассечение на камне. При невозможности проведения зонда через устье БДС разрез можно произвести по выбухающему контуру с последующим проведением зонда в просвет 12 п.к. Способ можно осуществить и при парафатеральных и фатеральных дивертикулах, так как дает возможность выбухания БДС из устья дивертикула и рассечение по выбухающему контуру.

Преимуществами данного способа являются:
- термическое воздействие идет не изнутри протока, а с внешней стороны по отношению холедоха, что исключает обширный термический ожог внутренних структур.

- фторопластовый зонд служит для фиксации БДС и индикации направления рассечения, что облегчает проведение процедуры, предохраняет термическое повреждение задней стенки ампулы БДС и устья главного панкреатического протока.

Преимуществами этого способа также являются восстановление адекватного желчеоттока во время лапароскопической холецистэктомии, что исключает разделение лечения на две отдельные процедуры, уменьшая тем самым продолжительность нахождения больного в стационаре; исключение перехода лапароскопической холецистэктомии к открытому способу для проведения холедохотомии с целью извлечения конкрементов из холедоха или проведения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии; исключение проведения канюляционного способа ЭПСТ, в ходе которого существует опасность ошибочного повреждения устья главного панкреатического протока.

Примеры.

1) Больной К. 66 лет, оперирован по поводу желчекаменной болезни, холедохолитиаза, стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха и мелкий конкремент в ампуле БДС. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Наблюдалось отхождение конкремента. Разрез проведен по зонду на 11 ч длиной до 1 см. Гемостаз. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

2) Больная X. 56 л. оперирирована по поводу желчекаменной болезни и стриктуры БДС II ст. Проведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная атипичная ЭПСТ на антеградно проведенном зонде. Во время ЛХЭ при проведении интраоперационной холангиографии обнаружена структура терминального отдела холедоха. Произведена ЭПСТ по предлагаемому способу. Величина разреза 1 см. Завершение ЛХЭ обычным способом. Послеоперационный период прошел без особенностей.

Предлагаемым способом прооперировано 16 человек. Осложнений, связанных с ЭПСТ, не наблюдалось. При фибропапиллоскопии в послеоперационном периоде наблюдалось обычное заживление разреза и сформировалось устье, обеспечивающее адекватный отток желчи. Сроки пребывания в стационаре не отличались от тех, кому проводилась лапароскопическая холецистэктомия без ЭПСТ.

Таким образом, предлагаемый способ является безопасным, обеспечивает хорошую декомпрессию желчных путей, восстанавливает адекватный отток желчи в 12 п.к. и обеспечивает функцию длительное время.

Изобретение относится к медицине, хирургии желчевыводящих путей, может быть использовано для восстановления адекватного оттока желчи при препятствиях в терминальном отделе холедоха и холедохолитиазе. При холедохолитиазе и стенозе большого дуоденального сосочка выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Проводят дуоденоскопию. Рассекают сфинктер большого дуоденального сосочка папиллотомом. Используют при этом игольчатый папиллотом. Вводят его через рабочий канал эндоскопа. Перед рассечением сфинктера антеградно через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку вводят фторопластовый зонд. Рассечение сфинктера проводят на зонде. Способ позволяет устранить термическое воздействие на заднюю стенку ампулы сосочка и устье панкреатического протока. 5 ил.

Способ лечения холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) при лапароскопической холецистэктомии, заключающийся в проведении дуоденоскопии и рассечении сфинктера БДС папиллотомом одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии, отличающийся тем, что в качестве папиллотома используют игольчатый папиллотом, который вводят через рабочий канал эндоскопа, а перед рассечением сфинктера БДС антеградно через пузырный проток в просвет двенадцатиперстной кишки вводят фторопластовый зонд, причем рассечение сфинктера БДС проводят на зонде.